ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E DENGAN MASALAH SISTEM

PENCERNAAN “APPENDISITIS” DI RUANG BEDAH BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KONAWE

OLEH :

RANO

CI INSTITUSI CI RUMAH SAKIT

…………………………….. ……………………………..

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN AVICENNA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KONAWE
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN APENDIKSITIS

A. Definisi

Apendiksitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada

apendiks dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui.

Apendiks disebut juga umbai cacing. Apendiksitis sering disalahartikan dengan istilah

usus buntu, karena usus buntu sebenarnya adalah caecum. merupakan peradangan pada

apendik verniformis. Apendik verniformis merupakan saluran kecil dengan diameter

kurang lebih sebesar pensil dengan panjang 2 – 6 inci. Lokasi apendik pada daerah

illiaka kanan, di bawah katup iliacecal, tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik

Mc Burney.

B. Etiologi

Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada faktorprediposisi

yaitu:

1. Factor yang tersering adalah penyumbatan lumen apendik. Pada umumnya

obstruksi ini terjadi karena:

a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.

b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks

c. Adanya benda asing seperti biji-bijian

d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.

2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus

3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun

(remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada

masa tersebut.

4. Tergantung pada bentuk apendiks:

a. Apendik yang terlalu panjang

 b. Massa appendiks yang pendek

c. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks

d. Kelainan katup di pangkal appendiks

(Nuzulul, 2009)

C. Manifestasi Klinis

Beberapa gejala yang sering terjadi yaitu :

1. Nyeri kuadran bawah

2. Demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan.

3. Nyeri tekan

4. Terdapat konstipasi atau diare.

5. Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum.

6. Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal.

7. Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter.

8. Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai abdomen

terjadi akibat ileus paralitik.

D. Patofisiologi

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks.

Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa appendiks

mengalami bendungan. Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elasitas

dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan

tekanan intra lumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang

mengakibatkan edema dan ulserasi mukosa. Pada saat itu terjadi apendisitis akut fokal

yang ditandai dengan nyeri epigastrium.

Bila sekresi mukus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut

akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus

dinding sehingga peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum yang
 dapat menimbulkan nyeri pada abdomen kanan bawah yang disebut apendisitis

supuratif akut.

Apabila aliran arteri terganggu maka akan terjadi infrak dinding appendiks

yang diikuti ganggren. Stadium ini disebut apendisitis ganggrenosa. Bila dinding

appendiks rapuh maka akan terjadi prefesional disebut appendikssitis perforasi. Bila

proses berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah

appendiks hingga muncul infiltrat appendikkularis.

Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang,

dinding lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih

kurang memudahkan untuk terjadi perforasi, sedangkan pada orang tua mudah terjadi

karena ada gangguan pembuluh darah.

E. Komplikasi

Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis

1. Abses

Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di

kuadran kanan bawah atau daerah pelvis

2. Perforasi

Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke

rongga perut.

F. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis apendisitis akut biasanya berdasarkan gejala klinis dan tes laboratorium.

Diagnosis ditegakkan bila memenuhi :

1. Gambaran klinis yang mengarah ke appendicitis seperti Nyeri di sekitar umbilikus

dan epigastrium disertai anoreksia (nafsu makan menurun), nausea, dan sebagian

dengan muntah. Beberapa jam kemudian nyeri berpindah ke kanan bawah ke titik

Mc Burney disertai kenaikan suhu tubuh ringan

 2. Demam lebih dari 37,50C

3. Laboratorium : lekositosis yaitu lekosit > 10.000 /dl biasanya pada perforasi

terdapat pergeseran ke kiri (netrofil segmen meningkat).

4. USG yang mungkin di temukan pada pemeriksaan ini :

a. Lampiran buncit berisi cairan dengan diameter lebih dari 5 mm

b. Ketebalan dinding 3 mm atau lebih besar

G. Penatalaksanaan

Tindakan penanganan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis meliputi

penanggulangan konservatif dan operasi.

a. Penanggulangan konservatif

Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak

mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian

antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita appendicitis perforasi,

sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian

antibiotik sistemik.

b. Operasi

Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendicitis maka tindakan yang

dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan

appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan

perforasi. Pada abses appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).

PATHWAY APENDIKSITIS
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN APENDIKSITIS

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien :

Nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan

2. Keluhan Utama : Biasanya pasien selalu mengeluh nyeri pada daerah perut.

3. Riwayat Kesehatan :

 Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh nyeri pada daerah perut

 Riwayat penyakit dahulu : Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh

klien seperti hipertensi, operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah

masuk rumah sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah mempunyai

riwayat alergi dan imunisasi apa yang pernah diderita.

 Riwayat penyakit keluarga

 Pola Kesehatan

4. Pemeriksaan Fisik (secondary survey)

1. Keadaan Umum :

a. Sistem kardiovaskuler (mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi

vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung)

b. Sistem hematologi (mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang

merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali)

c. Sistem urogenital (ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan

sakit pinggang)

d. Sistem muskuloskeletal (mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam

pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak)

e. Sistem kekebalan tubuh (mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar

getah bening)
B. Diagnosa Keperawatan

1. Pre Operasi

a. Nyeri akut

b. Defisiensi pengetahuan

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Kebutuhan Tubuh

d. Kekurangan volume cairan

2. Post Operasi

a. Nyeri Akut

b. Risiko infeksi

c. Hipertermi
 C. Intervensi

Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan

No
Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI
D.0077 Setelah dilakukan Utama:
Nyeri Akut berhubungan tindakan selama - Manajemen nyeri
dengan inflamasi pada paru …………………………. - Pemberian analgesik
ditandai dengan: Diharapakan: Pendukung:
Ds : - Utama: - Dukungan pengungkapan
- Tingkat nyeri kebutuhan
Tambahan: - Edukasi efek samping obat
- Fungsi gastrointestinal - Edukasi manajemen nyeri
- Kontrol nyeri - Edukasi proses penyakit
- Mobilitas fisik - Edukasi teknik napas
- Penyembuhan luka - Kompres dingin
- Perfusi miokard - Kompres panas
- Perfusi perifer - Konsultasi
- Pola tidur - Latihan pernapasan
- Status kenyamanan - Manajemen efek samping obat
- Manajemen kenyamanan
lingkungan
- Manajemen medikasi
- Pemantauan nyeri
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat topical
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
- Perawatan kenyamanan
- Terapi relaksasi
 Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan
No
Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI
D.0111 Setelah dilakukan Utama:
Defisit pengetahuan b/d tindakan selama - Edukasi kesehatan
kurang terpapar informasi …………………………. Pendukung:
Diharapakan: - Edukasi aktivitas /Istrahat
Utama: - Edukasi nutrisi bayi
- Tingkat pengetahuan - Edukasi kelekatan Ibu dan bayi
Tambahan: - Edukasi perkembangan bayi
- Memori - Edukasi penggunaan alat
- Motivasi kontrasepso
- Proses informasi
- Tingkat agitasi
- Tingkat kepatuhan
 Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan
No
Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI
D.0019 Setelah dilakukan Intervensi Utama:
Defisit nutrisi b/d tindakan selama 3 x 24 - Manajemen Nutrisi
ketidakmampuan menelan jam Diharapakan: - Promosi Berat Badan
makanan di tandai dengan : Utama: Intervensi Pendukung:
- Status nutrisi - Dukungan Kepatuhan Program
Tambahan: Pengobatan
- Berat badan - Edukasi Diet
- Eliminasi fekal - Edukasi Kemoterapi
- Fungsi gastrointestinal - Konseling Laktasi
- Nafsu makan - Konseling Nutrisi
- Perilaku meningkatkan - Konsultasi
berat badan - Manajemen Hiperglikemia
- Status menelan - Manajemen Hipoglikemia
- Tingkat depresi - Manajemen Kemoterapi
- Tingkat nyeri - Manajemen Reaksi Alergi
- Pemantauan Cairan
- Pemantauan Nutrisi
- Manjemen Cairan
- Manajemen Demensia
- Manajemen DiareManajemen
Eliminasi fekal
- Manajemen Energi
- Manajemen Gangguan Makan
- Pemantauan Tanda Vital
- Pemberian Makanan
- Pemberian Makanan Enteral
- Pemberian Makanan Parenteral
- Pemberian obat Intravena
- Terapi menelan
 Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan
No
Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI
D.0130 Setelah dilakukan Utama:
Hipertermia berhubungan tindakan selama - Manajemen hipertermia
dengan …………………………. - Regulasi temperatur
…….……………………… Diharapakan: Pendukung:
….………… Utama: - Edukasi analgesia terkontrol
………………......………… - Termoregulasi - Edukasi dehidrasi
………………………......… Tambahan: - Edukasi pengukuran suhu
…………………………… - Perfusi perifer tubuh
…..………………………… - Status cairan - Edukasi program pengobatan
…………..………………… - Status kenyamanan - Edukasi termoregulasi
……………………… yang - Status neurologis - Kompres dingin
ditandai dengan: - Status nutrisi - Manajemen cairan
- Termoregulasi - Manajemen kejang
neonatus - Pemantauan cairan
- Pemberian obat
- Pemberin obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan hipertermi
keganasan
- Perawatan sirkulasi
 Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan
No
Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI
D.0142 Setelah dilakukan Utama:
Resiko infeksi b/d………… tindakan selama - Manajemen
…………………………. imunisasi/vaksinasi
Diharapakan: - Pencegahan infeksi
Utama: Pendukung:
Tingkat infeksi - Dukungan pemeliharaan rumah
Tambahan: - Dukungan perawatn diri :
- Integritas kulit dan mandi
jaringan - Edukasi pencegahan luka tekan
- Kontrol risiko - Edukasi seksualitas
- Status imun - Induksi persalinan
- Status nutrisi - Latihan batuk efektif
- Manajemen jalan nafas
- Manajemen
imunisasi/vaksinasi
- Manajemen lingkungan
- Manajemen nutrisi
- Manajemen medikasi
- Pemantauan elektrolit
- Pemantauan nutrisi
- Pemantauan tanda vital
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan luka tekan
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
-
 DAFTAR PUSTAKA

Pierce, A. grace,. Borley Neil. 2006. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta : Erlangga.

Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta :
EGC
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K. 2013. NIC. Yogyakarta: Mocomedia.
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K. 2013. NOC. Yogyakarta: Mocomedia.
Herdman, T. H. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
_________. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
_________. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN MASALAH SISTEM
PENCERNAAN “APPENDISITIS” DI RUANG BEDAH BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KONAWE

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Identitas

a. Pasien

 Nama : Tn. E
 Umur : 43 thn
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status perkawinan : Kawin
 Agama : Islam
 Suku : Tolaki
 Alamat : Ameroro
 Tanggal masuk : 23 November 2019
 Tanggal pengkajian : 24 November 2019
 Sumber informasi : Keluarga
 Diagnosa masuk : Appendisitis
b. Penanggung jawab
 Nama : Ny. L
 Hubungan dengan pasien : Istri
2. Status kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

 Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada luka operasinya di perut kanan bawah

P : Nyeri saat banyak bergerak

 Q : Nyeri seperti disayat

R : Perut kanan bawah

S : Skala nyeri 6 (sedang)

T : Nyeri hilang timbul

 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Tn. E masuk BLUD Rumah Sakit Konawe pada tanggal 23 November 2019

dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pada tanggal 24 Oktober jam 10.00 WITA dilakukan

operasi Appendictomy pada klien. Kemudian setelah post op dilakukan

pengkajian, klien mengatakan nyeri seperti disayat, klien mengatakan nyeri

bagian operasinya ketika bergerak, ekspresi wajah meringis, klien nampak

gelisah, klien tampak pusing, klien masih puasa dan klien nampak lemah.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien dianjurkan berbaring dengan posisi semi fowler

b. Status kesehatan masa lalu

 Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan pernah menderita hipertensi dan kolesterol tinggi

 Pernah dirawat

Klien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit DBD

 Riwayat alergi : Ya √ Tidak

 Riwayat transfusi : Ya √ Tidak

 Kebiasaan

c. Merokok : Ya √ Tidak

d. Minum Kopi : Ya √ Tidak

 e. Penggunaan Alkohol : Ya √ Tidak

f. Lain-lain : -

3. Riwayat Keluarga

a. Genogram

X X X X

X X ? ?
X X X X

43 40 39

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

x : Meninggal

------ : Tinggal Serumah

? : Usia tidak diketahui

Keterangan :

GI : Nenek klien pernah mengalami penyakit yang sama.

G II : Kedua orang tua klien pernah mengalami penyakit yang sama

G III : Klien dengan diagnosa GEA

b. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total.

Oksigenasi : -

c. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit :

- Klien mengatakan sebelum sakit tidurnya normal

- Jumlah jam tidur 8 jam perhari

Saat sakit :

- Klien mengatakan sejak setelah operasi klien belum mencoba tidur

d. Pola kognitif-perseptual : -

e. Pola persepsi diri/kosep diri :

Klien hanya berharap agar segera sembuh dan segera pulang

f. Pola seksual dan produksi

Klien mengatakan memiliki 3 orang anak

g. Pola peran-hubungan

- Klien sehari-hari adalah ibu rumah tangga dan biasa membantu suaminya

bertani, pola hubungan dengan suami dan anak sangat baik

 h. Pola manajeman koping stress

Klien mengatakan tidak merasa stress

i. Pola keyakinan-nilai

Klien mengatakan selalu berdoa agar segera sembuh

4. Diagnosa medis dan therapy

Diagnose : Post Op Appendisitis

Theraphy :

- IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit

- Paracetamol 1 gram/IV/8 jam

- Inj. Ceftriaxon 1 vial/IV/12 jam

5. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Sebelum sakit :

Klien mengatakan berupaya menjaga kesehatannya

Saat sakit : Klien berupaya agar menjaga pola makan dan obat agar cepat

b. Nutrisi /metabolik

Sebelum sakit :

- Klien mengatakan frekwensi makan 2 kali/hari

- Porsi makan dihabiskan

- Tidak ada makanan pantangan

Saat sakit :

- Klien mengatakan masih dalam keadaan puasa dan belum diperbolehkan

makan oleh dokter

 c. Pola eliminasi

Sebelum sakit :

- BAB : Klien mengatakan BAB 1 sampai 2 kali sehari

- BAK : klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari

Saat sakit :

- BAB : Klien mengatakan belum BAB sejak post op

- BAK : klien mengatakan belum BAK sejak post op

6. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Sedang √ Lemah Kesadaran : CM

TTV: TD : 110/70 mmHg Nadi: 98x/i Suhu : 36,7OC RR : 28x/i

a. Kulit, rambut dan kuku

Distribusi rambut :

Lesi Ya √ Tidak

Warna kulit √ Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Akral Hangat √ Panas Dingin Kering Dingin

Turgor :

Oedema Ya √ Tidak Lokasi :

Warna kuku : √ Pink Sianosis Lain-lain

b. Kepala dan leher

Kepala √ Simetris Asimetris, Lesi : Ya √ Tidak

Deviasi Trakea Ya √ Tidak

Pembesaran Kelenjar Tiroid Ya √ Tidak

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengihatan Ya √ Tidak

Menggunakan kaca mata Ya √ Tidak

Pupil √ isokor anisokor

Sclera/konjungtiva anemis √ ikterus

Gangguan pendengaran Ya √ Tidak

Menggunakan alat bantu dengar Ya √ Tidak

d. Sistem pernapasan:

Batuk : Ya √ Tidak

Sesak : Ya Tidak

 Inspeksi : Nafas normal

 Palpasi : Tidak terdapat massa

 Perkusi : Terdengar suara pekak

 Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan

e. Sistem kardiovaskuler :

Nyeri dada Ya √ Tidak

Palpitasi Ya √ Tidak

CRT √ <3dtk >3dtk

 Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung, Dada kiri dan kanan tampak

simetris

 Palpasi : tidak ada massa

 Perkusi : Suara pekak

 Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

f. Payudara wanita dan pria

Tidak dilakukan pengkajian

g. Sistem gastrointestinal :

Mulut √ Bersih Kotor Berbau

Mukosa Lembab √ Kering Stomatitis

Pembesaran Hepar Ya √ Tidak

Abdoman Meteorismus Asites √ Nyeri Tekan

Peristaltik : 20 x/mnt

 Inspeksi : Andomen simteris kiri dan kanan, nampak ada luka insisi

appendiktomi

 Palpasi : Ada nyeri tekan pada area post op app

 Perkusi : -

 Auskultasi : terdengar suara bising usus

h. Sistem urinarius :

Penggunaan alat bantu/kateter Ya √ Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan Ya √ Tidak

Gangguan Anuria Oliguria Retensi Inkontinensia

Nokturia Lain-lain

i. Sistem Reproduksi wanita/pria :

Tidak dilakukan pengkajian

j. Sistem saraf :

GCS : 15 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Rangsangan meningeal kaku kuduk Kernik

Brudzinski I Brudzinski II
 Reflex fisiologi Patela Trisep Bisep Achiles

Refleks patologis Babinski Chaddck Oppenheim

Rossolimo Gordon Schaefer

Stransky Gonda

k. Sistem moskuloskeletal :

Kemampuan pergerakan sendi √ Bebas Terbatas

Deformitas Ya √ Tidak Lokasi :

Fraktur Ya √ Tidak Lokasi :

Kekakuan Ya √ Tidak

Nyeri sendi/otot Ya √ Tidak

l. Sistem imun :

Perdarahan gusi Ya √ Tidak

Perdarahan lama Ya √ Tidak

Pembengkakan KGB Ya √ Tidak

Keletihan/kelemahan Ya √ Tidak

m. Sistem endokrin :

Hiperglikemia Ya √ Tidak

Hipoglikemia Ya √ Tidak

Luka Gangrene Ya √ Tidak

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Data laboratorium yang berhubungan

- Hb : 11,4 g/dl

- Hematokrit : 32,2 %

- Leukosit : 17,53 ribu /ul

 - Eritrosit : 3,89 juta/ul
- Trombosit : 296 ribu /ul
- Limposit : 0,98 %
- Nefrafil : 77,7%
- Monosit : 16,4 %
B. Klasifikasi Data
Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada luka
operasinya di perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri seperti disayat,
- Klien mengatakan nyeri bagian
operasinya ketika bergerak
Data Objektif
- P : Nyeri saat banyak bergerak
Q : Nyeri seperti disayat
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
- Ekspresi wajah meringis
- Klien nampak gelisah
- Klien tampak pusing
- Klien masih puasa
- Klien nampak lemah.
- Klien berbaring dengan posisi semi
fowler
- TTV: TD : 110/70 mmHg Nadi:
98x/i Suhu : 36,7OC RR : 28x/i
- Andomen simteris kiri dan kanan dan
nampak ada luka insisi appendiktomi
- Ada nyeri tekan pada area post op app
II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Nama Pasien : Tn. E No.RM : 00 23 52

Umur : 43 tahun

No. Data Masalah

DS : Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka
operasinya di perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri seperti disayat,
- Klien mengatakan nyeri bagian operasinya
ketika bergerak
DO :
- P : Nyeri saat banyak bergerak
Q : Nyeri seperti disayat
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
- Ekspresi wajah meringis
- Klien nampak gelisah
- Klien tampak pusing
- Klien nampak lemah.
- Klien berbaring dengan posisi semi fowler
- TTV: TD : 110/70 mmHg Nadi: 98x/i
Suhu : 36,7OC RR : 28x/i
- Ada nyeri tekan pada area post op app

DS : Resiko infeksi
- Klien mengatakan nyeri pada luka
operasinya di perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri bagian operasinya
ketika bergerak

DO :
- P : Nyeri saat banyak bergerak
Q : Nyeri seperti disayat
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
- Ekspresi wajah meringis
 - Klien nampak lemah.
- Klien berbaring dengan posisi semi fowler
- TTV: TD : 110/70 mmHg Nadi: 98x/i
Suhu : 36,7OC RR : 28x/i
- Andomen simteris kiri dan kanan dan
nampak ada luka insisi appendiktomi

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

kerusakan integritas kulit.

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. E No. RM : 00 23 52

Umur : 43 Tahun
Nama/
Kode SDKI/Diagnosa
Tanggal No. Rencana Keperawatan Tanda
Keperawatan
Tangan
SLKI SIKI
24/11/2019 1 D.0077 Setelah dilakukan tindakan Utama:
Nyeri Akut berhubungan selama 2x24 jam diharapkan: - Manajemen nyeri
dengan agen pencedera Utama: - Pemberian analgesik
fisiologis ditandai dengan: - Tingkat nyeri Pendukung:
DS : Tambahan: - Aromaterapi
- Klien mengatakan nyeri pada - Fungsi gastrointestinal - Dukungan hipnotis diri
luka operasinya di perut - Kontrol nyeri - Dukungan pengungkapan kebutuhan
- Mobilitas fisik - Edukasi efek samping obat
kanan bawah
- Penyembuhan luka - Edukasi manajemen nyeri
- Klien mengatakan nyeri - Perfusi miokard - Kompres dingin
seperti disayat, - Perfusi perifer - Edukasi proses penyakit
- Klien mengatakan nyeri - Pola tidur - Edukasi teknik nafas
bagian operasinya ketika - Status kenyamanan - Kompres dingin
bergerak - Tingkat cedera - Kompres panas
- konsultasi
DO : - latihan pernafasan
- P : Nyeri saat banyak - Manajemen efek samping obat
bergerak - manajemen kenyamanan lingkungan
- Manajemen medikasi
Q : Nyeri seperti disayat
- Manajemen sedasi
R : Perut kanan bawah - Manajemen terapi radiasi
S : Skala nyeri 6 (sedang) - Pemantauan nyeri
T : Nyeri hilang timbul - Pemberian obat
- Ekspresi wajah meringis - Pemberian obat intravena
- Klien nampak gelisah
- Klien tampak pusing
- Klien nampak lemah.
- Klien berbaring dengan
posisi semi fowler
- TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi: 98x/i Suhu : 36,7OC
RR : 28x/i
- Ada nyeri tekan pada area
post op app
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat topikal
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
- Perawatan kenyamanan
- Teknik distraksi
- Tekhnik imajinasi terbimbing
- Terapi akupuntur
- Terapi bantuan hewan
- Terapi humor
- Terapi murattal
- Terapi musik
- Terapi pemijatan
- Terapi relaksasi
- Terapi sentuhan
- Transcutaneous Electrical Nerve
Simulation (TENS)
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Tingkat - Kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
Nyeri aktifitas
L.08066 Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
- Meringis 1 2 3 4 5
- Sikap protektif 1 2 3 4 5
- Gelisah 1 2 3 4 5
- Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
- Menarik diri 1 2 3 4 5
- Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
- Diaforesis 1 2 3 4 5
- Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
- Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
- Anoreksia 1 2 3 4 5
- Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
- Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
- Ketegangan otot 1 2 3 4 5
- Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
- Muntah 1 2 3 4 5
- Mual 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Pola napas 1 2 3 4 5
- Tekanan darah 1 2 3 4 5
- Proses berpikir 1 2 3 4 5
- Fokus 1 2 3 4 5
- Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
- Perilaku 1 2 3 4 5
- Nafsu makan 1 2 3 4 5
- Pola tidur 1 2 3 4 5
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen - Identifikasi lokasi, - Berikan teknik non fakmakologis - Jelaskan penyebab, periode, - Kolaborasi
Nyeri karakteristik, durasi, untuk mengurangi rasa nyeri dan pemicu nyeri pemberian
I.08238 frekuensi, kualitas, intensitas (mis: TENS, hypnosis, - Jelaskan strategi meredakan analgetik
nyeri akupressur, terapi music, nyeri
- Identifikasi skala nyeri biofeedback, terapi pijat, - Anjurkan memonitor nyeri
- Identifikasi respons nyeri aromaterapi, teknik imajinasi secara mandiri
non verbal terbimbing, kompres hangat/ - Anjurkan menggunakan
- Identifikasi faktor yang dingin, terapi bermain) analgetik secara tepat
memperberat dan - Kontrol lingkungan yang - Ajarkan teknik non
memperingan nyeri memperberat rasa nyeri (mis: farmakologis untuk
- Identifikasi pengetahuan dan suhu ruangan, pencahayaan, mengurangi rasa nyeri
keyakinan tentang nyeri kebisingan)
- Identifikasi pengaruh budaya - Fasilitasi istrahat dan tidur
terhadap respon nyeri - Pertimbangkan jenis dan sumber
- Identifikasi pengaruh nyeri nyeri dalam pemilihan strategi
pada kualitas hidup meredakan nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
komplemter yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian - Identifikasi karakteristik nyeri - Diskusikan jenis analgesik yang - Jelaskan efek terapi - Kolaborasi
Analgesik (mis: pencetus, pereda, kualitas, disukai untuk mencapai dan efek samping obat pemberian
I.08243 lokasi, intensitas, frekuensi, analgesik optimal, jika perlu dosis dan jenis
durasi) - Pertimbangkan penggunaan analgesik, sesu
- Identifikasi riwayat alergi obat infuse kontinu, atau bolus ai indikasi
- Identifikasi kesesuaian jenis oploid untuk mempertahankan
analgesic (mis: narkotika, non kadar dalam serum
narkotik, atau NSAID) dengan - Tetapkan target efektifitas
tingkat keparahan nyeri analgesic untuk
- Monitor tanda-tanda vital mengoptimalkan respons pasien
sebelum dan sesudah pemberian - Dokumentasikan respons
analgesik terhadap efek anlgesik dan efek
- Monitor efektifitas pemberian yang tidak diinginkan
analgesik
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi teknik - Identifikasi kesiapan dan - Sediakan materi dan media - Jelaskan tujuan dan manfaat
napas kemampuan menerima pendidikan kesehatan teknik napas
I.12452 informasi - Jadwalkan pendidikan - Jelaskan prosedur teknik napas
kesehatan sesuai kesepakatan - Anjurkan memposisikan tubuh
- Berikan kesempatan untuk senyaman mungkin (mis:
bertanya duduk, baring)
- Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara
melalui hidung secara perlahan
- Ajarkan melakukan ekspirasi
dengan menghembuskan udara
mulut mencucu secara perlahan
- Demonstrasikan menarik napas
selama 4 detik, menahan napas
selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama
8 detik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. E No. RM : 00 23 52

Umur : 43 Tahun
Nama/
Kode SDKI/Diagnosa
Tanggal No. Rencana Keperawatan Tanda
Keperawatan
Tangan
SLKI SIKI
24/11/2019 2 D.0142 Setelah dilakukan tindakan Utama:
Risiko infeksi berhubungan selama 2x24 - Manajemen imunisasi/vaksinasi
dengan ketidakadekuatan jam diharapkan: - Pencegahan infeksi
pertahanan primer : kerusakan Utama: Pendukung:
integritas kulit ditandai dengan: Tingkat infeksi - Dukungan pemeliharaan rumah
DS : Tambahan: - Dukungan perawatn diri : mandi
- Klien mengatakan nyeri pada - Integritas kulit dan - Edukasi pencegahan luka tekan
luka operasinya di perut jaringan - Edukasi seksualitas
- Kontrol risiko - Induksi persalinan
kanan bawah
- Status imun - Latihan batuk efektif
- Klien mengatakan nyeri - Status nutrisi - Manajemen jalan nafas
bagian operasinya ketika - Manajemen imunisasi/vaksinasi
bergerak - Manajemen lingkungan
- Manajemen nutrisi
DO : - Manajemen medikasi
- P : Nyeri saat banyak - Pemantauan elektrolit
bergerak - Pemantauan nutrisi
Q : Nyeri seperti disayat - Pemantauan tanda vital
R : Perut kanan bawah - Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
S : Skala nyeri 6 (sedang)
- Pemberian obat oral
T : Nyeri hilang timbul - Pencegahan luka tekan
- Ekspresi wajah meringis - Pengaturan posisi
- Klien nampak lemah. - Perawatan amputasi
- Klien berbaring dengan - Perawatan area insisi
posisi semi fowler - Perawatan kehamilan resiko tinggi
- TTV: TD : 110/70 mmHg - Perawatan luka
- Perawatan luka bakar
Nadi: 98x/i Suhu : 36,7OC
- Perawatan luka tekan
RR : 28x/i - Perawatan pasca persalinan
- Andomen simteris kiri dan - Perawatan perineum
kanan dan nampak ada luka - Perawatan persalinan
insisi appendiktomi - Perawatan persalinan resiko tinggi
- Perawatan selang
- Perawatan selang dada
- Perawatan selang gastrointestinal
- Perawatan selang umbilical
- Perawatan sirkumsisi
- Perawatan skin graft
- Perawatan terminasi kehamilan
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat
Meningkat
Tingkat infeksi - Kebersihan tangan 1 2 3 4 5
L.14137 - Kebersihan badan 1 2 3 4 5
- Nafsu makan 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Demam 1 2 3 4 5
- Kemerahan 1 2 3 4 5
- Nyeri 1 2 3 4 5
- Bengkak 1 2 3 4 5
- Vesikel 1 2 3 4 5
- Cairan berwarna busuk 1 2 3 4 5
- Sputum berwarna hijau 1 2 3 4 5
- Drainase purulent 1 2 3 4 5
- Piuria 1 2 3 4 5
- Periode malaise 1 2 3 4 5
- Periode menggigil 1 2 3 4 5
- Letargi 1 2 3 4 5
- Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
-
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
- Kultur darah 1 2 3 4 5
- Kultur urine 1 2 3 4 5
- Kultur sputum 1 2 3 4 5
- Kultur area luka 1 2 3 4 5
- Kultur feses 1 2 3 4 5
- Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pencegahan - Monitor tanda dan gejala infeksi - Batasi jumlah pengunjung - Jelaskan tanda dan - Kolaborasi
Infeksi lokal dan sistemik - Berikan perawatan kulit pada gejala infeksi pemberian
I.14539 area edema - Ajarkan cara mencuci imunisasi, jika
- Cuci tangan sebelum dan tangan dengan benar perlu
sesudah kontak dengan pasien - Ajarkan etika batuk
dan lingkungan pasien - Ajarkan cara memeriksa
- Pertahankan tehnik aseptik pada kondisi luka atau luka
pasien beresiko tinggi operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. E No. RM : 00 23 52

Umur : 43 Tahun
DX.
Tanggal/
Tindakan Keperawatan Keperawatan
Jam
(Kode)
24/11/2019 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, D.0077
kualitas, intensitas nyeri
Hasil:
P : Nyeri ketika banyak bergerak
Q : Nyeri seperti di sayat
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 6
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan , pencahayaan, kebisingan)
Hasil : klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak
bergerak
- Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
Hasil: TD : 120/80 mmhg
N : 110 x/menit
S : 370C
P : 20 x/menit
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil : Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
- Mengjarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri yaitu melakukan pengaturan posisi dan relaksasi
Hasil : Klien nyaman dengan posisi semi fowler dan
menggunakan tekanik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Menjelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
Hasil : Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
- Menjelaskan prosedur teknik napas
Hasil : Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: pemberian injeksi paracetamol 1 gram/IV/8 jam

D.0142
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil: Luka nampak agak kemerahan
- Membatasi jumlah pengunjung
 Hasil : Pengunjung pasien sebanyak 2 orang dan bergantian
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Hasil : Perawat mencuci tangan untuk mencegah terjadinya
infeksi
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : Klien mengatakan akan meningkatkan asupan nutrisi
- Mengnjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil : Klien mengatakan akan banyak minum air
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : Klien mengerti dengan penjelasan perawat
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Hasil : Klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan
perawat

25/11/2019 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, D.0077

kualitas, intensitas nyeri
Hasil:
P : Nyeri ketika banyak bergerak
Q : Nyeri seperti di sayat
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 4
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan , pencahayaan, kebisingan)
Hasil : klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak
bergerak
- Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
Hasil: TD : 120/80 mmhg
N : 96 x/menit
S : 36,70C
P : 20 x/menit
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri yaitu melakukan pengaturan posisi dan relaksasi
Hasil : Klien nyaman dengan posisi semi fowler dan
menggunakan tekanik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: pemberian injeksi paracetamol 1 gram/IV/8 jam

- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

D.0142
Hasil: Luka kemerahan nampak agak berkurang
- Membatasi jumlah pengunjung
 Hasil : Pengunjung pasien sebanyak 2 orang dan bergantian
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Hasil : Perawat mencuci tangan untuk mencegah terjadinya
infeksi
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : Klien mengatakan akan meningkatkan asupan nutrisi
- Mengnjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil : Klien mengatakan akan banyak minum air
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. E No. RM : 00 23 52

Umur : 43 Tahun

DX.
Tanggal/
Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Jam
(Kode)
24/11/2019 D.0077 S:
- Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak
bergerak
- Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
O:
- P : Nyeri ketika banyak bergerak
Q : Nyeri seperti di sayat
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
- TD : 120/80 mmhg
N : 110 x/menit
S : 370C
P : 20 x/menit
- Klien nyaman dengan posisi semi fowler dan
menggunakan tekanik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Pemberian injeksi paracetamol 1 gram/IV/8 jam
A : - Keluhan nyeri : 2
- Meringis :2
- Gelisah :2
P : Intervensi dilanjutkan

S:
D.0142
- Klien mengatakan akan meningkatkan asupan nutrisi
- Klien mengatakan akan banyak minum air
O:
- Luka nampak agak kemerahan
- Pengunjung pasien sebanyak 2 orang dan bergantian
- Perawat mencuci tangan untuk mencegah terjadinya
infeksi
- Klien mengerti dengan penjelasan perawat
- Klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan perawat
A : - Nyeri :4
- Kemerahan :4
P : Intervensi dilanjutkan
25/11/2019 D.0077 S:
- Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak
bergerak
 O:
- P : Nyeri ketika banyak bergerak
Q : Nyeri seperti di sayat
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
- TD : 120/80 mmhg
N : 96 x/menit
S : 36,70C
P : 20 x/menit
- Klien nyaman dengan posisi semi fowler dan
menggunakan tekanik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
- pemberian injeksi paracetamol 1 gram/IV/8 jam
A : - Keluhan nyeri : 4
- Meringis :4
- Gelisah :4
P : Intervensi dipertahankan

D.0142
S:
- Klien mengatakan akan banyak minum air
- Klien mengatakan akan meningkatkan asupan nutrisi
O:
- Perawat mencuci tangan untuk mencegah terjadinya
infeksi
- Pengunjung pasien sebanyak 2 orang dan bergantian
- Luka kemerahan nampak agak berkurang
- Membatasi jumlah pengunjung
A : - Nyeri :4
- Kemerahan :4
P : Intervensi dipertahankan