ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny. R DENGAN DIABETES MELLITUS TIPEII

DI RUANG SAKTI RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
SA
C

A
H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

Oleh :
NOVA KRISNADI, S. Kep
NIM.1931.14.14

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2019 - 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny. R DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RUANG SAKTI RUMAH SAKIT TK III DR. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S
ATAN
SA
C

A
H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

Oleh :
NOVA KRISNADI, S. Kep
NIM.1931.14.14

Banjarmasin, November 2019

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( Liya Herlina, S.Kep.Ns ) ( Gatot Yulianto, S.Kep.Ns )

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA Ny. R DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG WIRA RUMAH SAKIT TK III Dr. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Basirih
No. Medical Record : 03.XX.XX
Tanggal Masuk : 22 -12-2019
Tanggal Pengkajian : 23-12-2019
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn C
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Basirih
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
P : Luka di tumit kaki kiri
Q : Seperti panas seperti terbakar
R : Tumit Kaki Kiri
S : dengan skala 5 (Nyeri Berat).
T : Durasi nyeri 3 menit, nyeri muncul saat kaki gerak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri,
namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih
berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi
membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien
makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh suaminya luka tersebut
di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan
akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut
maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ada yang mengalami penyakit, diabetes dan sakit jantung.
4. Genogram

Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
 : Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB tidak terkaji tidak terkaji
b. Diet nasi nasi
c. Kemampuan
 Mengunyah baik baik

 Menelan baik baik

 Bantuan mandiri mandiri

total/sebagian

d. Frekuensi 3x sehari semua makanan suka

e. Porsi makan 1 piring habis hanya 1/2 piring
f. Makanan yang tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan suka semua makanan suka
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 7-8 gelas /hari 7-8 gelas /hari
 Bantuan total/ mandiri mandiri
sebagian
 Intravena tidak ada RL 20 tetes/mnt
 Jenis
 Jumlah cc/hari
b. Output
 Jenis urine urine
 Jumlah cc/hari tidak terkaji 1600 cc/hari

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari BAB lebih dari 5 x/hari
 Konsistensi lembek BAB Cair tidak ada
lendir /darah
kuning kecoklatan kuning kecoklatan
  Warna tidak ada tidak ada
 Keluhan mandiri bantuan orang lain
 Bantuan
total/sebagian
b. BAK tidak menentu tidak menentu
 Frekuensi kuning jernih kuning kemerahan
 Warna
 Jumlah (dalam cc)
tidak ada tidak ada
 Keluhan
mandiri tidak ada
 Bantuan
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 7 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidak ada Tidak ada
tidur Tidak ada
d. Gangguan tidur tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidak ada Tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x sehari 1x sehari
 bantuan mandiri bantuan orang lain
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu tidak pernah
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri bantuan orang lain
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien mengatakan sudah ikhlas dengan keadaannya sekarang. Keluarga klien
sangat berharap klien cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik dengan
perawat dan dokter, klien selalu mudah untuk diajak berkomunikasi. Hubungan
klien dengan lingkungan sekitar pasien dirawat juga baik.
G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi, klien sering terlihat berdoa dan
klien yakin penyakitnya akan sembuh
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak terbaring di tempat tidur,kiln tampak lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36,5 0 C,
b. Pulse (Nadi) : 100x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 20x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 120/90 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E3, V4, M6
4. Kepala dan Muka
a. Inspeksi
Kepala klien tampak bersih, bentuk kepala dan muka simetris, distribusi
rambut mulai menipis, warna rambut klien tampak masih hitam.
b. Palpasi
Keadaan rambut klien masih kuat , tidak ditemukan adanya massa pada
daerah kepala, tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada area kepala,
tidak ditemukan adanya luka maupun lesi pada area kepala.
5. Kulit
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ditemukan adanya lesi maupun luka
pada kulit, tidak terlihat adanya tanda-tanda odema, tidak terlihat adanya
peradangan pada kulit.
b. Palpasi
Turgor kulit menurun kurang elastis, tidak ditemukan adanya nyeri
tekan pada area kulit.
6. Mata (penglihatan)
 a. Inspeksi
Bentuk bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, reflek cahaya
baik, tampak kornea bening, konjungtiva anemis, tidak ditemukan
adanya ikterik, penglihatan klien masih tajam dengan bisa melihat benda
yang diperlihatkan, tidak ditemukan adanya tanda-tanda peradangan
pada mata, terdapat lingkaran hitam di sekitar mata
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area mata dan sekitar mata klien, tidak ada
nyeri tekan pada bola mata.
7. Hidung ( penciuman)
a. Inspeksi
Bentuk hidung dan letak hidung simetris, fungsi penciuman klien baik
dengan dapat mencium bau alcohol yang di berikan petugas, tidak
terlihat adanya cairan maupun serumen pada kedua lobang hidung, tidak
ditemukan adanya polif pada kedua hidung, klien tidak menggunakan
alat bantu pernafasan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area hidung, tidak ditemukan adanya tanda-
tanda peradangan pada hidung.
8. Telinga (pendengaran)
a. Inspeksi
Bentuk dan letak kedua telinga simetris,tidak ditemukan adanya tanda-
tanda peradangan pada kedua telinga,tidak ditemukan adanya serumen
pada kedua lobang telinga, fungsi pendengaran klien baik dengan cepat
menjawab panggilan perawat, klien tidak menggunakan alat namtu
pendengaran.
b. Palpasi
Tidak ada ditemukan nyeri tekan pada kedua telinga.
9. Mulut dan Gigi
a. Inspeksi
 Bibir klien tampak kemerahan dan tidak terlihat adanya bibir pecah-
pecah, keadaan gigi tampak kurang lengkap, tidak ditemukan adanya
peradangan pada area gusi, tidak ditemukan adanya peradangan pada
tonsil, fungsi pengecapan baik dengan dapat membedakan rasa manis
dan rasa asin, tidak ada terlihat stomatitis.
10. Leher
a. Inspeksi
Bentuk leher simetris, , tidak terlihat adanya pembengkakan pada leher,
tidak ditemukan adanya tekanan vena jugularis, tidak ada keterbatasan
gerak pada leher dan klien dapat menoleh ke kiri, kenan, bawah,atas dan
memutar secara normal,
b. Palpasi
Tidak terdapat benjolan pada area leher, tidak ada ditemukan
pembengkakan pada kelenjar limfe dan kelenjar tyroid, tidak ditemukan
adanya kaku kuduk.
11. Dada
a. Inspeksi
Dada klien tampak bersih, Bentuk dada Simetris kiri dan kanan,
pergerakan dada mengikuti irama pernafasan, tidak didapatkan otot
bantu pernafasan, klien tidak tampak sesak maupun batuk, frekuensi
pernafasan 20 x/menit
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus
kiri dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Saat diperkusi sonor pada lobus anterior dan posterior.
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler kedua lapang paru, bunyi jantung S1 dan S2
tunggal lub dub.
12. Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk abdomen simetris dan datar, tidak ditemukan adanya
peningkatan peristaltik usus, tidak tampak adanya tanda-tanda ascites
pada abdomen.
b. Palpasi
Klien merasa nyeri tekan pada area suprapubic saat dilakukan palpasi,
tidak ada nyeri tekan pada area epigastrik.
c. Perkusi
suara abdomen saat dilakukan perkusi adalah timpani.
d. Auskultasi
Peristaltik usus dalam keadaan normal 15 x/menit.
13. Genetalia
a. Inspeksi
klien terpasang kateter triway disambungkan dengan cairan irigasi NaCl
0,9 % dengan tetesan 80 x/menit, warna urin tampak kuning jernih di dalam
urine bag.
b. Palpasi
tidak ada nyeri pada area kandung kemih.
14. Ektremitas atas / bawah
a. Inspeksi
 Ektremitas atas : tampak terpasang cairan infus RL 20 tetes/menit pada
ekstremitas kanan, tidak tampak adanya keterbatasan gerak pada
kedua ekstremitas atas, tidak tampak adanya tromboplebitis pada area
pemasangan infus,tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan pada
kedua ekstremitas atas. Pergelangan tangan kiri dibalut perban
sepanjang antebrachii balutan terlihat bersih
 Ekstremitas bawah : Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus
dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan
nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri.

b. Palpasi
 Ektremitas atas : acral teraba hangat
  Ektremitas bawah : acral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan pada
kedua ekstremitas bawah.
Data Penunjang
1. Laboratorium : terlampir
Interpretasi hasil lab
glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
HGB = 10,1 9/dl
HCT = 31,6 %
2. Pemeriksaan EKG
3. Therapy
Infus RL 20 tetes/ menit
Diit DM IV (1700 kalori)
Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Perawatan luka; nekrotomi
Cek GDN dan 2 jam PP
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : - Faktor mekanik: Kerusakan
DO : mobilitas dan integritas
- WBC = 25,1 103/uL penurunan jaringan
- HGB 10,1 gr/dl neuropati,
- Ulkus grade 2 di tumit diameter perubahan
± 5cm sirkulasi.
 2. DS : Agen Injuri Fisik Nyeri akut

P : Luka di tumit kaki kiri

Q : Seperti panas seperti terbakar
R : Tumit Kaki Kiri
S : dengan skala 5 (Nyeri Berat).
T : Durasi nyeri 3 menit, nyeri
muncul saat kaki gerak
DO :
- Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan
- Klien menyeringai saat ulkus di
tekan
III. Diagnosa Keperawatan
1. Kerussakan Integritas Jaringan berhubungn dengan faktor mekanik: mobilitas
dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injury Fisik
IV. Intervensi Keperawatan
NIC
Dx NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan WOUND CARE
integritas selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat 1. catat karakteristik
jaringan b/d mencapai keseimbangan cairan dan hidrasi luka:tentukan ukuran dan
factor adekuat kedalaman luka, dan
mekanik : Kriteria hasil : klasifikasi pengaruh
perubahan Indikator IR ER ulcers
sirkulasi, 1. Luka bersih 2 5 2. Catat karakteristik cairan
2. Luka terhindar dari 2 5
imobilitas dan secret yang keluar
infeksi
penurunan 3. Bersihkan dengan cairan
3. Ukuran luka mengecil 2 5
sensasibilitas 4. Peningkatan Granulasi 2 5 anti bakteri
(neuropati) jaringan 4. Bilas dengan cairan NaCl
Keterangan : 0,9%
1. Keluhan ekstrim 5. Lakukan nekrotomi
2. Keluhan berat
 3. Keluhan sedang 6. Lakukan tampon yang
4. Keluhan ringan sesuai
5. Tidak ada keluhan 7. Dressing dengan kasa
steril sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik
dressing steril ketika
melakukan perawatan
luka
10. Amati setiap
perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan
catat setiap adanya
perubahan pada luka
12. Berikan posisi
terhindar dari tekanan
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAJEMEN
berhubungan keperawatan selama 1 x 30 menit, 1. Lakukan pengkajian
dengan agen diharapkan nyeri teratasi. secara kompherensif
injury fisik Kriteria hasil : termasuk lokasi,
Indikator IR ER karakteristik, durasi,
1. Melaporkan adanya 3 4 frekuensi, kualitas dan
nyeri faktor predisposisi
2. Luas bagian yang 3 4 2. Observasi reaksi
terpengaruh nonverbal
3. Panjangnya episode 3 4 3. Gunakan teknik
nyeri komunikasi terapeutik
4. Frekuensi nyeri 3 4 untuk mengetahui
5. Ekspresi wajah 3 4 pengalaman nyeri pasien
6. Posisi tubuh protekstif 3 4 4. Evaluasi pengalaman
7. Kurang istirahat nyeri masa lampau
8. Ketegangan otot 3 4 5. Ajarkan tentang teknik
9. Perubahan frekuensi 3 4 relaksasi dan distraksi
eliminasi 3 4 6. Kolaborasi dengna dokter
10. Perubahan nadi jika ada keluhan dan
11. Menyatakan rasa 3 4 tindakan nyeri tidak
nyaman setelah nyeri 3 4 berhasil
berkurang 7. Berikan analgetik untuk
Keterangan : mengurangi nyeri
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat 8. Evaluasi keefektifan
3. Keluhan sedang kontrol nyeri
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Kerusakan 1. Mencatat S:-
integritas karakteristik O:
jaringan b/d luka:tentukan - WBC = 25,1 103/uL
factor mekanik ukuran dan - HGB 10,1 gr/dl
: perubahan kedalaman luka, dan - Ulkus grade 2 di tumit diameter
sirkulasi, klasifikasi pengaruh ± 5cm.
imobilitas dan ulcers A:
penurunan 2. Mencatat Indikator IR ER
sensasibilitas karakteristik cairan 1. Luka bersih 2 5
(neuropati) secret yang keluar 2. Luka terhindar dari 2 5
3. Membersihkan infeksi
dengan cairan anti 3. Ukuran luka mengecil 2 5
bakteri 4. Peningkatan Granulasi 2 5
jaringan
4. Membilas dengan
Keterangan :
cairan NaCl 0,9%
1. Keluhan ekstrim
5. Melakukan
2. Keluhan berat
nekrotomi
3. Keluhan sedang
6. Melakukan tampon
4. Keluhan ringan
yang sesuai
5. Tidak ada keluhan
7. Mendressing
P : Lanjutkan intervensi
dengan kasa steril
1. catat karakteristik luka:tentukan
sesuai kebutuhan
ukuran dan kedalaman luka, dan
8. Melaakukan
klasifikasi pengaruh ulcers
pembalutan
2. Catat karakteristik cairan secret
9. Mempertahankan
yang keluar
tehnik dressing
3. Bersihkan dengan cairan anti
steril ketika
bakteri
melakukan
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
perawatan luka
5. Lakukan nekrotomi
10. Mengamati setiap
6. Lakukan tampon yang sesuai
perubahan pada
7. Dressing dengan kasa steril
balutan
sesuai kebutuhan
11. Membandingkan
8. Lakukan pembalutan
dan catat setiap
9. Pertahankan tehnik dressing
adanya perubahan
steril ketika melakukan
pada luka
perawatan luka
 12. Membersihkan 10. Amati setiap perubahan pada
posisi terhindar dari balutan
tekanan 11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan
2 Nyeri Akut 1. Melakukan S:
berhubungan pengkajian secara P : Luka di tumit kaki kiri
dengan agen kompherensif Q : Seperti panas seperti terbakar
injury fisik termasuk lokasi, R : Tumit Kaki Kiri
(Post Op karakteristik, durasi, S : dengan skala 5 (Nyeri Berat).
Turp) frekuensi, kualitas T : Durasi nyeri 3 menit, nyeri
dan faktor muncul saat kaki gerak
predisposisi O:
2. Mengobservasi - Wajah tegang saat ulkus
reaksi nonverbal dibersihkan
3. Menggunakan - Klien menyeringai saat ulkus di
teknik komunikasi tekan.
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien A:
4. Mengevakuasi Indikator IR ER
pengalaman nyeri 1. Melaporkan adanya 3 4
masa lampau nyeri
5. Mengajarkan 2. Luas bagian yang 3 4
tentang teknik terpengaruh
relaksasi dan 3. Panjangnya episode 3 4
distraksi nyeri
6. Mengkolaborasikan 4. Frekuensi nyeri 3 4
dengan dokter jika 5. Ekspresi wajah 3 4
ada keluhan dan 6. Posisi tubuh 3 4
tindakan nyeri tidak protekstif
berhasil 7. Kurang istirahat 3 4
7. Memberikan 8. Ketegangan otot 3 4
analgetik untuk 9. Perubahan frekuensi 3 4
mengurangi nyeri eliminasi
8. Megevakluasi 10. Perubahan nadi 3 4
keefektifan kontrol 3 4
nyeri
 11. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara
kompherensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. Ajarkan tentang teknik relaksasi
dan distraksi
6. Kolaborasi dengna dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
VI. Catatan Perkembangan
Hari 1

Diagnosa
No Hari tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
jam
1. Senin 23 Kerusakan 1.Mencatat karakteristik S:-
Des 2019 integritas luka:tentukan ukuran O:
09.00 jaringan b/d dan kedalaman luka, - WBC = 25,1 103/uL
Wita factor dan klasifikasi - HGB 10,1 gr/dl
mekanik : pengaruh ulcers - Ulkus grade 2 di tumit
perubahan 2.Mencatat karakteristik diameter ± 5cm.
sirkulasi, cairan secret yang A:
imobilitas keluar Indikator IR ER
dan 3.Membersihkan 1. Luka bersih 2 5
penurunan dengan cairan anti 2. Luka terhindar dari 2 5
sensasibilitas bakteri infeksi
(neuropati) 4.Membilas dengan 3. Ukuran luka mengecil 2 5
cairan NaCl 0,9% 4. Peningkatan Granulasi 2 5
jaringan
5.Melakukan nekrotomi
Keterangan :
6.Melakukan tampon
1. Keluhan ekstrim
yang sesuai
2. Keluhan berat
7.Mendressing dengan
3. Keluhan sedang
kasa steril sesuai
4. Keluhan ringan
kebutuhan
5. Tidak ada keluhan
8.Melaakukan
P : Lanjutkan intervensi
pembalutan
1. catat karakteristik
9.Mempertahankan
luka:tentukan ukuran dan
tehnik dressing steril
kedalaman luka, dan
ketika melakukan
klasifikasi pengaruh ulcers
perawatan luka
2. Catat karakteristik cairan
10. Mengamati
secret yang keluar
setiap perubahan pada
3. Bersihkan dengan cairan anti
balutan
bakteri
11. Membandingka
4. Bilas dengan cairan NaCl
n dan catat setiap
0,9%
adanya perubahan
5. Lakukan nekrotomi
pada luka
6. Lakukan tampon yang sesuai
12. Membersihkan
7. Dressing dengan kasa steril
posisi terhindar dari
sesuai kebutuhan
tekanan
 8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik dressing
steril ketika melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada
balutan
11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan
2 Senin 23 Nyeri Akut 1. Melakukan S:
Des 2019 berhubungan pengkajian secara P : Luka di tumit kaki kiri
09.00 dengan agen kompherensif Q : Seperti panas seperti
Wita injury fisik termasuk lokasi, terbakar
(Post Op karakteristik, durasi, R : Tumit Kaki Kiri
Turp) frekuensi, kualitas S : dengan skala 5 (Nyeri
dan faktor Berat).
predisposisi T : Durasi nyeri 3 menit, nyeri
2. Mengobservasi muncul saat kaki gerak
reaksi nonverbal O:
3. Menggunakan teknik - Wajah tegang saat ulkus
komunikasi dibersihkan
terapeutik untuk - Klien menyeringai saat ulkus
mengetahui di tekan.
pengalaman nyeri
pasien
4. Mengevakuasi
pengalaman nyeri
masa lampau
5. Mengajarkan tentang A :
teknik relaksasi dan Indikator IR ER
distraksi 1. Melaporkan adanya 3 4
6. Mengkolaborasikan nyeri
dengan dokter jika 2. Luas bagian yang 3 4
ada keluhan dan terpengaruh
tindakan nyeri tidak 3. Panjangnya episode 3 4
berhasil nyeri
7. Memberikan 4. Frekuensi nyeri 3 4
analgetik untuk 5. Ekspresi wajah 3 4
mengurangi nyeri 3 4
8. Megevakluasi 6. Posisi tubuh
keefektifan kontrol protekstif 3 4
nyeri 7. Kurang istirahat 3 4
8. Ketegangan otot 3 4
9. Perubahan frekuensi
eliminasi 3 4
10. Perubahan nadi 3 4
11. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara
kompherensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
5. Ajarkan tentang teknik
relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi dengna dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Hari 2

Diagnosa
No Hari tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
jam
1. Kamis,26 Kerusakan 13. Mencatat S:-
Des 2019 integritas karakteristik O:
09.00 jaringan b/d luka:tentukan ukuran - Kondisi luka kemerahan
Wita factor dan kedalaman luka, - WBC = 25,1 103/uL
mekanik : dan klasifikasi - HGB 10,1 gr/dl
perubahan pengaruh ulcers - Ulkus grade 2 di tumit
sirkulasi, 14. Mencatat diameter ± 5cm.
imobilitas karakteristik cairan - Luka Nampak merah
dan secret yang keluar A:
penurunan 15. Membersihkan Indikator IR ER
sensasibilitas dengan cairan anti 1. Luka bersih 2 5
(neuropati) bakteri 2. Luka terhindar dari 2 5
16. Membilas infeksi
3. Ukuran luka mengecil
dengan cairan NaCl 2 5
4. Peningkatan Granulasi
0,9% jaringan 2 5
17. Melakukan
nekrotomi Keterangan :
18. Melakukan 1. Keluhan ekstrim
tampon yang sesuai 2. Keluhan berat
19. Mendressing 3. Keluhan sedang
dengan kasa steril 4. Keluhan ringan
sesuai kebutuhan 5. Tidak ada keluhan
20. Melaakukan P : Lanjutkan intervensi
pembalutan 1. catat karakteristik
21. Mempertahanka luka:tentukan ukuran dan
n tehnik dressing steril kedalaman luka, dan
ketika melakukan klasifikasi pengaruh ulcers
perawatan luka 2. Catat karakteristik cairan
22. Mengamati secret yang keluar
setiap perubahan pada 3. Bersihkan dengan cairan anti
balutan bakteri
23. Membandingka 4. Bilas dengan cairan NaCl
n dan catat setiap 0,9%
5. Lakukan nekrotomi
 adanya perubahan 6. Lakukan tampon yang sesuai
pada luka 7. Dressing dengan kasa steril
24. Membersihkan sesuai kebutuhan
posisi terhindar dari 8. Lakukan pembalutan
tekanan 9. Pertahankan tehnik dressing
steril ketika melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada
balutan
11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan
2 Kamis,26 Nyeri Akut 1. Melakukan S:
Des 2019 berhubungan pengkajian secara P : Luka di tumit kaki kiri
09.00 dengan agen kompherensif Q : Seperti panas seperti
Wita injury fisik termasuk lokasi, terbakar
(Post Op karakteristik, durasi, R : Tumit Kaki Kiri
Turp) frekuensi, kualitas S : dengan skala 5 (Nyeri
dan faktor Berat).
predisposisi T : Durasi nyeri 3 menit, nyeri
2. Mengobservasi muncul saat kaki gerak
reaksi nonverbal O:
3. Menggunakan - Wajah tegang saat ulkus
teknik komunikasi dibersihkan
terapeutik untuk - Klien menyeringai saat ulkus
mengetahui di tekan.
pengalaman nyeri A :
pasien Indikator IR ER
4. Mengevakuasi 12. Melaporkan adanya 3 4
pengalaman nyeri nyeri
masa lampau 13. Luas bagian yang 3 4
5. Mengajarkan terpengaruh
tentang teknik 14. Panjangnya episode 3 4
relaksasi dan nyeri
distraksi 15. Frekuensi nyeri 3 4
6. Mengkolaborasikan 16. Ekspresi wajah 3 4
dengan dokter jika 17. Posisi tubuh 3 4
ada keluhan dan protekstif
18. Kurang istirahat 3 4
 tindakan nyeri tidak 19. Ketegangan otot 3 4
berhasil 20. Perubahan frekuensi 3 4
7. Memberikan eliminasi
analgetik untuk 21. Perubahan nadi 3 4
mengurangi nyeri 22. Menyatakan rasa 3 4
8. Megevakluasi nyaman setelah nyeri
keefektifan kontrol berkurang
nyeri
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara
kompherensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
5. Ajarkan tentang teknik
relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi dengna dokter jika
ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Hari 3

Diagnosa
No Hari tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
jam
1. Jumat,27 Kerusakan 1. Mencatat S:-
Des 2019 integritas karakteristik O:
09.00 jaringan b/d luka:tentukan - Kondisi luka basah
Wita factor ukuran dan - WBC = 25,1 103/uL
mekanik : kedalaman luka, dan - HGB 10,1 gr/dl
perubahan klasifikasi pengaruh - Ulkus grade 2 di tumit
sirkulasi, ulcers diameter ± 5cm.
imobilitas 2. Mencatat - Luka Nampak merah
dan karakteristik cairan A:
penurunan secret yang keluar Indikator IR ER
sensasibilitas 3. Membersihkan 1. Luka bersih 2 5
(neuropati) dengan cairan anti 2. Luka terhindar dari 2 5
bakteri infeksi
3. Ukuran luka mengecil
4. Membilas dengan 2 5
4. Peningkatan Granulasi
cairan NaCl 0,9% jaringan 2 5
5. Melakukan
nekrotomi Keterangan :
6. Melakukan tampon 1. Keluhan ekstrim
yang sesuai 2. Keluhan berat
7. Mendressing 3. Keluhan sedang
dengan kasa steril 4. Keluhan ringan
sesuai kebutuhan 5. Tidak ada keluhan
8. Melaakukan P : Lanjutkan intervensi
pembalutan 1. catat karakteristik
9. Mempertahankan luka:tentukan ukuran dan
tehnik dressing kedalaman luka, dan
steril ketika klasifikasi pengaruh ulcers
melakukan 2. Catat karakteristik cairan
perawatan luka secret yang keluar
10. Mengamati setiap 3. Bersihkan dengan cairan anti
perubahan pada bakteri
balutan 4. Bilas dengan cairan NaCl
11. Membandingkan 0,9%
dan catat setiap 5. Lakukan nekrotomi
 adanya perubahan 6. Lakukan tampon yang sesuai
pada luka 7. Dressing dengan kasa steril
12. Membersihkan sesuai kebutuhan
posisi terhindar dari 8. Lakukan pembalutan
tekanan 9. Pertahankan tehnik dressing
steril ketika melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada
balutan
11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan
2 Jumat,27 Nyeri Akut 1. Melakukan S:
Des 2019 berhubungan pengkajian secara P : Luka di tumit kaki kiri
09.00 dengan agen kompherensif Q : Seperti panas seperti
Wita injury fisik termasuk lokasi, terbakar
(Post Op karakteristik, R : Tumit Kaki Kiri
Turp) durasi, frekuensi, S : dengan skala 5 (Nyeri
kualitas dan faktor Berat).
predisposisi T : Durasi nyeri 3 menit, nyeri
2. Mengobservasi muncul saat kaki gerak
reaksi nonverbal O:
3. Menggunakan - Wajah agak tegang saat ulkus
teknik komunikasi dibersihkan
terapeutik untuk - Klien menyeringai saat ulkus
mengetahui di tekan.
pengalaman nyeri A :
pasien Indikator IR ER
4. Mengevakuasi 1. Melaporkan adanya 3 4
pengalaman nyeri nyeri
masa lampau 2. Luas bagian yang 3 4
5. Mengajarkan terpengaruh
tentang teknik 3. Panjangnya episode 3 4
relaksasi dan nyeri
distraksi 4. Frekuensi nyeri 3 4
6. Mengkolaborasika 5. Ekspresi wajah 3 4
n dengan dokter 6. Posisi tubuh 3 4
jika ada keluhan protekstif
7. Kurang istirahat 3 4
 dan tindakan nyeri 8. Ketegangan otot 3 4
tidak berhasil 9. Perubahan frekuensi 3 4
7. Memberikan eliminasi
analgetik untuk 10. Perubahan nadi 3 4
mengurangi nyeri 11. Menyatakan rasa 3 4
8. Megevakluasi nyaman setelah nyeri
keefektifan kontrol berkurang
nyeri
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan

P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara
kompherensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
5. Ajarkan tentang teknik
relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi dengna dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri