Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING

BLOK DIGESTIVE SYSTEM


PBL KASUS 2
“SAKIT ULU HATI”

Tutor :
dr. Massita Dwi Yuliani, Sp.KFR.
Kelompok 6

Dzaki Luqmanul H G1A013109


Bara Kharisma G1A013110
M Riza M G1A013111
Putri Rahmawati U G1A013052
Naufal Sipta N G1A013053
Tri Anindita P S G1A013054
Risya Salimah G1A013058
Silma Ilmaniar G1A013061
Putri Shafirra R G1A013062
Sisilia T J S S G1A013063
Bella Rizky R G G1A013083

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2015
BAB I

PENDAHULUAN

Info 1

Seorang wanita Ny K umur 35 tahun datang ke IGD tempat anda bekera,


datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang teramat sangat. Sejak 1 hari
sebelum masuk RS, pasien merasakan nyeri pada perut kanan bawah. Sekitar 7
jam sebelumnya, nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah. Nyeri bersifat
terus-menerus semakin lama semakin kuat tidak tertahankan, posisi pasien tampak
membungkuk menekuk kedua kakinya. Pasien merasakan mual dan muntah ±
5x/hari, berisi air bercampur makanan, sebanyak ¼ gelas aqua sekali muntah.
Demam sejak 1 hari yang lalu.BAK tidak nyeri, tidak berdarah, berwarna kuning
jernih, riwayat keluar batu (-), riwayat nyeri pinggang (-), riwayat nyeri panggul (-
), riwayat nyeri yang menjalar ke punggung (-), riwayat menstruasi teratur, nyeri
menstruasi (-).

Info 2
Keadaan Umum : tampak kesakitan, pasien berbaring dengan kaki kanan sedikit
flexi
Kesadaran : komposmentis kooperatif
TD : 135/90 mmHg
Nadi : 110x / menit
Abdomen : Status lokalis, perut tampak datar, nyeri tekan dan lepas pada titik
McBurney, nyeri ketok kuadran kanan bawah
Info 3
PSOAS Sign positif
Info 4
Nyeri tekan (+) jam 9-11
BAB II
PEMBAHASAN
A. Klarifikasi Istilah
Tidak ada
B. Menetapkan Definisi dan Batasan Permasalahan yang Tepat
Nama : ny. K
Usia : 35 tahun
KU : nyeri perut kana bawah
Onset : 1 hari yang lalu
Lokasi : uluh hati, berpindah
Kuantitas : terus menerus
Kualitas : semakin lama semakin sakit
KP : mual, muntah berisi air dan makanan ¼ gls
RPD : -
C. Identifikasi Permasalahan
1. Anatomi dan histologi hepatobilier.
2. Fisiologi hepatobilier, penyebab penyakit kuning dan metabolisme
bilirubin.
3. Mengapa air seni berwarna seperti teh?
4. Mekanisme cara kerja Na-diklofenac, dan hubungannya dengan
keluhan pasien.
5. Mekanisme gejala gatal, berat badan turun, mual dan muntah
6. Diagnosis Diferensial.
D. Menyusun Berbagai Penjelasan Mengenai Permasalahan
1. Mengapa nyeri dapat berpindah dan mekanismenya ?
2. Organ apa saja yang terletak di kuadran kanan bawah beserta fungsi
umumnya ?
3. Macam-macam nyeri abdomen ?
4. Diagnosis dan diagnosis banding ?
5. Pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan ?
6. Tatalaksana diagnosis ?
7. Komplikasi dan prognosis diagnosis ?
E. Analisa masalah

1. Mengapa nyeri terjadi pada ulu hati dan mekanisme nyeri alih ?
Urutan gejala yang khas pada umbilikus yang dimulai dengan
adanya nyeri pada daerah umbilikus disertai dengan mual dan muntah
dan adanya perpindahan nyeri secara berangsur ke daerah kanan bawah
terjadi hanya pada 50-60% pasien. Perasaab nyeri pada appendiksitis
biasanya datang secara perlahan dan semakin lama semakin hebat.
Nyeri abdomen yang ditimbulkan karena adanya kontraksi appendiks,
distensi dari lumen appendiks ataupun karena adanya tarikan dinding
appendiksyang mengalami peradangan. Pada mulanya nyeri merupakan
nyeri visceral yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang
dirasakan didaerah umbilikus yang bersifat nyeri ringan sampai berat.
Hal ini timbul karena usus halus dan appendiks mempunyai persyarafan
yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula- mula pada
daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik nyeri diepigastirum
akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap
dikuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut nyeri telah menjadi
nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritonium
parietal dengan sifat nyeri ynag lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan
lebih hebat saat batuk ataupun berjalan (Silen, 2013).

Mekanisme nyeri alih

Nyeri menurut International Association for the Study of Pain


adalah pengalaman sensorik dan motorik yang tidak menyenangkan
sehubungan dengan kerusakan jaringan baik aktual maupun
potensial.22 Nyeri tidaklah selalu berhubungan dengan derajat
kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri bersifat individual
yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang cultural, umur dan jenis
kelamin. Kegagalan dalam menilai faktor kompleks nyeri dan
bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya dan tes laboratorium
mengarahkan kita pada kesalahpahaman dan terapi yang tidak adekuat
terhadap nyeri, terutama pada pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti
orangtua, anak-anak dan pasien dengan gangguan komunikasi. Ada
empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu transduksi,
transmisi, modulasi, dan persepsi (Silent, 2013).

1. Transduksi merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi


suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf.
Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia, ataupun panas. Dan
dapat terjadi di seluruh jalur nyeri.
2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan
oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul
molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke
neuron berikutnya
3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini
dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama
sampai ke korteks serebri. Modifikasiini dapat berupa augmentasi
(peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan).
4. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah
mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya
diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri
lersebut.

Nyeri alih nyeri yang timbul akibat adanya nyeri viseral yang
menjalar ke orang lain, sehingga dirasakan nyeri pada beberapa tempat
atau lokasi. Nyeri jenis ini dapat timbul. Karena masuknya neuron
sensori dari organ yang mengalami nyeri ke dalam medulla spinalis dan
mengalami sinapsis dengan serabut saraf yang berada pada bagian
tubuh lainnya. Nyeri timbul biasanya pada beberapa tempat yang
kadang jauh dari lokasi asal nyeri (Silen, 2013).
2. Organ apa yang terletak di kuadran kanan bawah beserta fungsi
umumnya ?
1. Histologi Appendix vermiformis
Di dekat bagian awal usus halus terdapat appendix yang
merupakan evaginasi caecum. Ciri appendix yaitu memiliki lumen
relatif kecil dan irregular, kelenjar tubular yang lebih pendek, dan
kurangpadat, serta tidak memiliki taenia coli. Appendix tidak
memiliki fungsi pencernaan melainkan sebagai imunitas karena
memiliki jaringan limfoid berupa MALT di dindingnya (Mescher,
2011).
Appendix terdiri dari lapisan mukosa diman lapisan
mukosa ini terdiri atas epitel kolumner simpleks dengan banyak sel
goblet, dan dibawahnya terdapat kripte lieberkhun. Selain itu,
lamina proprianya terdiri dari jaringan limfoid yang dapat
menembus hingga lapisan submukosa. Jaringan limfoid ini
memiliki sentrum germinativun yang khas pada appendix. Lapisan
kedua yaitu lapisan submukosa yang memiliki banyak pembuluh
darah. Lapisan selanjutnya yaitu lapisan muscularis eksterna yang
terdiri dari lapisan sirkular dalam dan longitudinal luar dimana
diantaranya terdapat plexus auerbach. Lapisan terluar appendix
yaitu lapisan serosa tersusun jaringan ikat longgar dengan
pembuluh darah dan sel adiposa di bawahnya (Eroschenko, 2010).
Gambar 1. Histologi Appendix Vermiformis

Anatomi apendiks
Saluran pencernaan (traktus digestivus) pada dasarnya adalah suatu
saluran (tabung) dengan panjang sekitar 30 kaki (9m). Berjalan melalui
bagian tengah tubuh dari mulut sampai ke anus (sembilan meter adalah
panjang saluran pencernaan pada mayat; panjangnya pada manusia hidup
sekitar separuhnya karena kontraksi terus menerus dinding otot saluran).
Saluran pencernaan mencakup organ-organ berikut: mulut; faring;
esophagus; lambung; usus halus; (terdiri dari duodenum, jejunum, dan
ileum); usus besar (terdiri dari apendiks, kolon, sekum dan rectum); dan
anus (Lauralee Sherwood, 2001).
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira
10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di
bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi,
apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit pada
ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden
apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal.
Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya
bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus
selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di
belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis
apendisitis ditentukan oleh letak apendiks (Wim De Jong,2004).
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti
artesi mesenterika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan
simpatis berasal dari n. torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada
apendisitis bermula di sekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari
a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri in
tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan
mengalami gangren (Wim De Jong, 2004).

3. Macam nyeri abdomen

Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenanngkan yang


terasa disetiap regio abdomen (Pierce A. Grace &Neil R.Borley, 2006). Nyeri
abdomen ada dua yaitu, nyeri abdomen akut dan nyeri abdomen kronis.
Kemudian nyeri abdomen di klasifikasikan lagi menurut hal hal dibawah ini
yaitu (Wim De Jong, 2004) :

a. WAKTU

1) Nyeri abdomen akut


Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri
dengan onset mendadak, dan/durasi pendek.

2) Nyeri abdomen kronik


Sedangkan nyeri abdomen kronik menurut merck manual adalah nyeri
pada regio abdomen yang dialami seorang > 3 bulan yang
mengganggu aktifitas sehari hari dalam bentuk bervariasi baik dalam
bentuk intermittent maupun terus menerus.
b. SIFAT

1) Nyeri Visceral
Nyeri visceral terjadi karena rangsangan (regangan atau peradangan)
pada peritoneum visceralis yang dipersarafi oleh saraf otonom  rasa
sakit dirasakan di garis tengah perut serta sulit dilokalisir.

2) Nyeri Somatik
Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada peritoneum parietalis
yang dipersarafi oleh serabut afferen somatis  sakit dirasakan
dimana organ tersebut berada dan sakitnya bertambah bila digerakkan
(perut ditekan atau penderitaa disuruh batuk) , sakit seperti disayat
pisau atau ditusuk tusuk.

3) Nyeri alih (referred pain)


adalah persepsi nyeri pada suatu daerah yang letaknya jauh dari
tempat asal nyeri

c. ETIOLOGI
1) Nyeri Visceral
Mengenai peritoneum Visceralis
- Lambung  gastritis
T 6.7.8  Epigastrium
Duodenum  Ulkus duodenum
Pankreas  pankreatitis
Hati dan sistem empedu  kolesistitis dll
- Jejunum
Ileum  ileus
Appendiks - appendisitis
Caecum  Kolitis T 9,10  Umbilikus

Kolon ascendens
Sampai ke flexura hepatica
- Kolon transversum
Kolon descendens T 11 , T 12 dan L1  dirasakan
di supra pubik kadang hingga
Ureter  ureteritis labium dan skrotum
Kandung kemih  sistitis
Traktus genitalis  uretritis

2) Nyeri somatik
Jika proses penyakit meluas ke peritoneum parietalis  maka impuls
akan dihantarkan oleh serabut saraf afferen  dirasakan dimana organ
itu berada

4. Diagnosis dan diagnosis banding ?

a. Apendisitis Akut

1) Definisi

Apendisitis merupakan peradangan apendiks yang mengenai


semua lapisan dinding organ. Apendisitis merupakan penyakit bedah
mayor yang paling sering terjadi (Sylvia, 2005). Apendisitis akut
adalah radang akut pada apendiks yaitu keadaan akut abdomen yang
paling sering ditemukan dan perlu tindakan pembedahan (Schwartz,
2002).

Nyeri apendiks timbul akibat peregangan lumen yang merangsang


nyeri aferen visceral, menimbulkan nyeri abdomen bawah dan tengah
yang samar-samar, tumpul, difus. Distensi mendadak dapat
menyebabkan peristaltik dengan kram. Tekanan berlebihan pada vena
dan arteriol menyebabkan kongesti vaskular apendiks, dengan refleks
mual. Pembendungan serosa merangsang perdangan peritonium
parietal dengan pergeseran nyeri yang lebih hebat ke kuadran bawah
sehingga pasien akhirnya mampu menunjukan daerah nyeri lebih
terlokalisir (Schwartz, 2002).
2) Patogenesis

Etiologi (fecalit, benda asing, cacing)

Obstruksi lumen

Sumbatan aliran mucus

Peregangan lumen

Apendisitis focal

Penekanan pada vaskuler

Aliran darah terganggu

Apendisitis iskemi

Peningkatan infeksi

Apendisitis gangren

Pecah

Apendisitis perforasi

(Schwartz, 2002)

3) Patofisiologi

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks


oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena
fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi
tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami
bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas
dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan
penekanan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan
menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri,
dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi terjadi apendisitis akut fokal
yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut,
tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi
vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan
yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan
terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini
disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu
pecah, akan terjadi apendisitis perforasi (Mansjoer, 2007).

Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa
lokal yang disebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut
dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, karena omentum
lebih pendek dan apediks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis.
Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi
mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer,
2007)

Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat


atau tersumbat , kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor
atau benda asing . proses inflamasi ini meningkatkan tekanan intraluminal
, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif ,
dalam beberapa jam , terlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen .
akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus (Sylvia, 2005).

4) Manifestasi Klinis
Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis
adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar
umbilicus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa
mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan
menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran
kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan
jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun
terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi
terdapat konstipasi. Apendisitis kadang juga disertai dengan demam
derajat rendah sekitar 37,5–38,5 derajat celcius (Mansjoer et.al., 2005 ;
Sjamsuhidajat et.al., 2005).
Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul
sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak
apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul:
a) Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum
(terlindungi oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu
jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah
perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti
berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena
adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.
b) Bila apendiks terletak di rongga pelvis
 Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rectum, akan
timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga
peristalsis meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat
dan berulang – ulang (diare).
 Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih,
dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan
dindingnya (Sjamsuhidajat et.al., 2005 ; Zeller et.al., 2007).

Begitu pula dengan tanda obturator yang meregangkan obturator


internus merupakan tanda iritasi di dalam pelvis. Tes obturator dilakukan
dengan melakukan rotasi internal secara pasif pada tungkai atas kanan yang
difleksikan dengan pasien pada posisi supine. Pemeriksaan darah dapat
ditemukan leukositosis ringan, yang menandakan pasien dalam kondisi akut
dan appendicitis tanpa komplikasi. Pada leukositosis yang lebih dari
18.000/mm³ besar kemungkinan untuk terjadi perforasi (Yogi Simargi, et al.,
2008). Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit
dilakukan diagnosa, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada
waktuya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi
(Sjamsuhidajat et.al., 2005 ; Zeller et.al., 2007).

5) Pengobatan apendisitis
Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan
satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa
komplikasi biasanya tidak diperlukan pemberian antibiotik, kecuali pada
apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforate. Penundaan tindak bedah
sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi (Wim
De Jong, 2004).

Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara


laparskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih
oleh ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya
dilakukan observasi terlebih dahulu. Pemeriksaan laboratorium dan
ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan.
Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostic pada kasus
meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak (Wim
De Jong, 2004).

6) Komplikasi

1) Perforasi apendiks berkembang menjadi peritonitis atau abses apendiks


2) Tromboflebitis supuratif
3) Abses subfrenikus
4) Obstruksi intestinal
5) Pylephlebitis
6) Peritonits (Mansjoer, 2001)

7) Diagnosis
Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan
dengan laki-laki. Hal ini terjadi mengingat pada perempuan terutama yang
masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu
berasal dari organ genitalia interna karena ovulasi,menstruasi,radang pelvis,
atau penyakit ginekologi lain.

Terkait dengan kepentingan diagnosis, berikut ini gejala dan


tanda,pemeriksaan penunjang,algoritma diagnosis,serta diagnosis diferensial
pada pasien suspek apendisitis akut:

Algoritma Diagnosis
Kecurigaan apendisitis akut

Tidak jelas

Observasi aktif

Tidak jelas

USG dan Lab

Apendisitis Penyakit lain

Apendektomi Tindakan yang sesuai

b. Peritonitis Akut

1) Definisi

Peritonitis akut adalah keadaan akut abdomen akibat peradangan


sebagian atau seluruh selaput peritoneum parietale ataupun viserale pada
rongga abdomen. Peritonitis seringkali disebabkan dari infeksi yang berasal
dari organ-organ di cavum abdomen. Penyebab tersering adalah perforasi
dari organ lambung, colon, kandung empedu atau apendiks. Infeksi dapat
juga menyebar dari organ lain yang menjalar melalui darah (Molmenti,
2004).
2) Tanda gejala peritonitis

Tanda dan gejala dari pasien peritonitis adalah (Corwin, 2009) :

a) Nyeri terlalu lama diatas daerah yang meradang.


b) Peningkatan kecepatan denyut jantung akibat hipovolemia
karenaperpindahan cairan kedalam peritoneum.
c) Mual muntah.
d) Abdomen yang kaku.
e) Uleus paralitikus.
f) Demam, takikardia, peningkatan sel darah putih.
g) Suhu tubuh dan nadi meningkat.

3) Patomekanisme

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering


terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen (misalnya,
appendicitis, salpingitis ) rupture saluran cerna, atau dari luka tembus
abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang
hidup dalam kolon pada kasus rupture apendik, sedangkan stapilokok dan
streptokok sering masuk dari luar. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi
oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrosa. Abses terbentuk antara
perlekatan fibrosa yang menempel menjadi satu dengan permukaan
sekitarnya membatasi infeksi . Bila infeksi menghilang maka perlekatan
juga ikut menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita fibrosa yang kelak
dapat mengakibatkan obstruksi usus. Bila bahan yang menginfeksi tersebar
luas pada permuaan peritoneum dapat mengakibatkan peritonitis umum.
Dengan perkembangan peritonitis umum, aktifitas peristaltik berkurang
sampai timbul ileus paralitik, usus menjadi atoni dan meregang. Caiaran
dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatakan dehidrasi,
shock, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlengketan dapat terbentuk
antara lengkung-lengkung usus yang merengang dan terjadi obstruksi usus
( Price, 2005).

4) Tatalaksana
Berikut tatalaksana peritonitis (Saifuddin, 2008) :
a) Bila peritonitis meluas dan pembedahan dikontraindikasikan karena
syok dan kegagalan sirkulasi, maka cairan oral dihindari dan diberikan
cairan vena yang berupa infuse NaCl atau Ringer Laktat untuk
mengganti elektrolit dan kehilangan protein. Lakukan nasogastric
suction melalui hidung ke dalam usus untuk mengurangi tekanan
dalam usus.
b) Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam:
Ampisilin 2g IV, kemudian 1g setiap 6 jam, ditambah gantamisin 5
mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV
setiap 8 jam.
c) Bila infeksi mulai reda dan kondisi pasien membaik, drainase bedah
dan perbaikan dapat diupayakan.
d) Pembedahan atau laparotomi mungkin dilakukan untuk mencegah
peritonitis. Bila perforasi tidak dicegah, intervensi pembedahan mayor
adalah insisi dan drainase terhadap abses.

5. Pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan ?

A. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi
Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal
swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan
distensi perut (Bickley. 2008).
2) Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena
ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis
perforate (Bickley. 2008).
3) Palpasi
Pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri.
Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut
kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada
penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan
bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan
di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan
bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign) (Bickley. 2008).
Tanda-tanda khas yang didapatkan pada palpasi appendicitis yaitu
:
a) Nyeri tekan (+) Mc.Burney
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan
bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci
diagnosis.
b) Rebound tenderness (Nyeri lepas) (+)
Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri
yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen
kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah
sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di
titik Mc Burney.
c) Defens musculer (+)
Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan
abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum
parietale.
d) Sign (+)
Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan
bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen
bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya tekanan
yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga
menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang
sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi
yang berlawanan (somatik pain).
e) Psoas sign (+)
Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus
psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks
Ada 2 cara memeriksa yaitu aktif dengan pasien telentang,
tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan
articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan
bawah. Sedangkan pasif pasien miring kekiri, paha kanan
dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah
f) Obturator Sign (+)
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul
dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan
luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut
menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah
hipogastrium.

g) Pemeriksaan colok dubur


pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk
menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika
saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka
kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis.
Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis
pelvika (Markum, 2005).

B. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium terdiri dari pemeriksaan darah lengkap
dan test protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap
ditemukan jumlah leukosit antara10.000-20.000/ml (leukositosis) dan
neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum
yang meningkat. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit,
leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu
dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih
atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan
appendicitis (Sacher, 2008.).
2) Radiologi
Pemeriksaan radiologi terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan
CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang
pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada
pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan
apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta
adanya pelebaran sekum (Sudoyo, 2007).
3) Abdominal X-Ray
Pemeriksaan abdominal X-Ray digunakan untuk melihat adanya
fecalith sebagai penyebab appendicitis.Pemeriksaan ini dilakukan terutama
pada anak-anak (Sudoyo, 2007).
4) USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan
pemeriksaan USG, terutama wanita, juga bila dicurigai adanya abses.
Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding
seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya (Sudoyo, 2007).
5) Barium enema
Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke
colon melalui anus.Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-
komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk
menyingkirkan diagnosis banding. Dapat menunjukkan tanda-tanda dari
appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari
appendicitis seperti bila terjadi abses (Sudoyo, 2007).
6) Laparoscopi
Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang
dimasukkan dalam ndix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini
dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan
tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga
dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix (Mansjoer,A. 2005).

6. Tatalaksana Diagnosis
A. Nonmedikamentosa
Pasien apendisitis akut harus diberikan hidrasi yang baik dengan
cairan infus untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Selain itu, pasien
sebaiknya dirawat inap untuk persiapan tindakan operatif. Posisi tidur
pasien disesuaikan dengan kenyamanan pasien agar apendisitis tidak
semakin parah, misalnya dengan memosisikan diri dengan posisi tidur
setengah duduk. Pola makan pasien selama di rumah sakit juga harus
dijaga dengan menggunakan makanan lunak untuk mengurangi kerja usus
(Sudoyo et al., 2013).
Setelah keadaan pasien mulai membaik, apendiks yang mengalami
peradangan harus segera dioperasi. Teknik operasi yang sering digunakan
adalah apendiktomi. Teknik ini dilakukan dengan cara membuat sayatan
pada garis yang melewati titik McBurney sepanjang kurang lebih 10 cm
dan otot-otot di sekitar tempat operasi sesuai dengan arah seratnya. Setelah
itu, eksplorasi isi abdomen untuk mencari apendiks dengan membuat
sayatan pada peritoneum. Jika apendiks telah ditemukan, potong apendiks.
Tutup perdarahan di sekitar tempat operasi dengan dijahit serta diberikan
povidon iodin. Setelah pengambilan apendiks, rapikan dan tutup kembali
tempat operasi dengan cara dijahit sampai tertutup sempurna (Sudoyo et
al., 2013).
B. Medikamentosa
Pasien apendisitis akut dianjurkan untuk mengonsumsi antibiotik
spektrum luas untuk mencegah terjadinya infeksi akibat bakteri, jamur,
atau parasit. Antibiotik diberikan jika pemeriksaan fisik dan penunjang
sudah mengarah diagnosis apendisitis. Jika diagnosis masih diragukan,
lakukan pemeriksaan lain sebelum pemberian antibiotik karena antibiotik
akan menutupi proses terjadinya penyakit serta perforasi (Isselbacher et
al., 2008). Untuk mengatasi gejala simptomatis seperti nyeri dan demam,
pasien dapat diberikan obat analgesik sampai gejalanya berkurang
(Sudoyo et al., 2013).
C. Follow Up
Pasien yang telah dilakukan apendektomi harus kontrol kepada
dokter bedah setelah kurang lebih satu minggu setelah operasi. Kontrol ini
bertujuan untuk melihat perkembangan penyembuhan luka pada tempat
operasi. Selain itu, kontrol juga bertujuan untuk mencegah terjadinya
komplikasi pascaoperasi (Isselbacher et al., 2008).
8. Prognosis dan komplikasi
Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks yang
dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insidens perforasi
adalah 10% sampai 32%. Insidens lebih tinggi pada anak kecil dan lansia.
Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala
mencakup demam dengan suhu 37,7°C atau lebih tinggi, penampilan
toksik, dan nyeri atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu. Pada umumnya
prognosis untuk apendisitis akut adalah bonam (Permenkes, 2014)
DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Medica Aesculapius


FKUI.

Bickley. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates. Edisi 5
. Jakarta: EGC

Elizabeth, J., Corwin. 2009. Buku saku Fatofisiologi. Jakarta : EGC.

Eroschenko, Victor P. 2010. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi


Fungsional. Jakarta : EGC.

Isselbacher, Kurt et al. 2008. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam edisi 13.
Jakarta: EGC

Mansjoer,A. 2005. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Jakarta:
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Markum, H.M.S. 2005. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis. Jakarta:


FKUI.

Mescher, Anthony L. 2011. Histologi Dasar JUNQUIERA. Edisi 12.


Jakarta : EGC.

Peraturan Menteri Kesehatan No. 5. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Di


Fasilitas Layanan Primer. 2014. Jakarta

Price, S.A dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses

Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC

R Sjamsuhidajat., Wim, D., J. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.
Sacher RA, McPherson RA. 2008. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Ed11.Jakarta :EGC

Saifuddin, Abdul Bari.2008.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Schwartz Shires, Spancer. 2002. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6.


Jakarta : EGC.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta :
EGC.

Silen, William. 2013. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta : EGC

Smeltzer, Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Volume 2.
Jakarta: EGC.

Sudoyo W Aru, dkk.2007. Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Edisi IV. Jakarta: Pusat
PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI
.
Sudoyo, Aru et al. 2013. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi 6. Jakarta: Interna
Publishing.

Yusrizal. 2012. Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Dan Masase Terhadap
Penurunan Skala Nyeri Pada Pasien Pasca Apendiktomi Di Ruangan
Bedah Rsud Dr.M.Zein Painan Tahun 2012. Indonesia : Universitas
Andalas.