SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NO. O1 35ISPTJI\,{ISMK.BU'ffI20 1 9

Yang berrandatangandi bawah ini:

Nama : ACHMAD JAILANI' M.Pd.I
Jabakn : Kepala SMKBustanul Ulum
Alamat : Dusun Kendal Desa Waru Timur Kec. Waru Kab. Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa :

l. Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas kebenaran realisasi penerimaan
dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah

dipungut atas penggunaan Dana BOS.

2. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
3. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

a. Penerimaan Dana BOS :1) Triwulan I Rp. 81,280,000

2) Triwulan II Rp.162,560,000
3) Triwulan III Rp. 81,280,000
4) Triwulan IV Rp. 83,200,000
Jurnlah Rp.408,320,000

b. Pengeluaran Dane BOS :1) Bela4ja Pegawai Rp.24,960,000

2)Belanja Barang Jasa: Rp. 54,240,000
3) Beianja Modal Alat: Rp. 4,000,000
4) Belanja Modal Aset: Rp. -
Jumlah Rp.83,200,000

c. Sisa Dana BOS :1) Sisa Kas Tunai Rp. -

2) Sisa di Bank Rp. -
Jumlah Rp.
Bukti-bukti atas belanja tersebut disimpan pada Satuan Pendidikan untuk tetengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai pelaturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.