PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN NO. RM Umum/JKN/........

UPT PUSKESMAS SANGKRAH
Jl. Sungai Indragiri RT. 04 RW. 01 Telp.(0271) 655061 No. Kartu:
SURAKARTA 57119

FORMULIR PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

Nama : ..................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tgl. Lahir : ..................................................... Alamat : ...............................................
NIK : ..................................................... Pekerjaan : ...............................................
KK : ..................................................... No. Telp/ HP : ...............................................
ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

41 [81] [71] 31
42 [82] [72] 32
43 [83] [73] 33
44 [84] [74] 34
45 [85] [75] 35
46 36
47 37
48 38

Oklusi : Normal bite/ Cross bite/ Steep bite normal teeth full metal crown
Torus Palatinus : Tidak Ada/ Kecil/ Sedang/ Besar/ Multipel on non-vital teeth
Torus Mandibularis : Tidak Ada/ Sisi kiri/ Sisi kanan/ Kedua sisi caries/ temporary filling
Palatum : Dalam/ Sedang/ Rendah full metal
Diastema : Tidak Ada/ Ada: ............................................................. composite/ GI filling bridge 3 units
Gigi Anomali : Tidak Ada/ Ada: ............................................................
Lain-lain : ....................................................................................... amalgam filling missing teeth/
DATA MEDIK removable partial denture
1. Golongan Darah : ..........
2. TB/BB : .......... cm / .......... kg non-vital teeth fracture
3. Tekanan Darah : .......... / .......... mmHg (Normal/ Hipertensi/ Hipotensi)
4. Penyakit Jantung : Tidak Ada/ Ada: ...........................................................
5. Diabetes : Tidak Ada/ Ada: ........................................................... full metal crown radix
6. Hepatitis : Tidak Ada/ Ada: ........................................................... on vital teeth
7. Penyakit lainnya : Tidak Ada/ Ada: ...........................................................
8. Alergi obat : Tidak Ada/ Ada: ...........................................................
9. Lain-lain : .....................................................................................

Diperiksa oleh: Tanggal pemeriksaan: Tanda tangan pemeriksa:

 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN NO. RM Umum/JKN/........
UPT PUSKESMAS SANGKRAH
Jl. Sungai Indragiri RT. 04 RW. 01 Telp.(0271) 655061 No. Kartu:
SURAKARTA 57119

REKAM MEDIS PEMERIKSAAN UMUM

Nama : .................................................. Jenis Kelamin : L/P

Tgl. Lahir : .................................................. Alamat : ..................................................
NIK : .................................................. Pekerjaan : ..................................................
KK : .................................................. Alergi Obat : ..................................................
No. Telp/ HP : ..................................................

TGL KELUHAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA TINDAKAN/ TINDAK KIE B L K PARAF

TERAPI LANJUT K NAMA
TGL KELUHAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA TINDAKAN/ TINDAK KIE B L K PARAF
TERAPI LANJUT K