No Daignosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
1. Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan serebri Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam dengan
kriteria hasil :
 Fungsi neurologis normal
 TTV dalam batas normal
 Tekanan intra cranial dalm batas
normal
 Tidak terdapat nyeri kepala
 Tidak terdapat kegelisahan
 Tidak terdapat kecemasan
2. Nyeri akut NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam pasien
tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil :
intervensi
NIC
 Monitor TTV
 Monitor status neurologis klien
dengan GCS
 Letakkan kepala agak ditinggikan
dengan posisi netral
 Pantau tingkat kesadaran dan
orientasi
 Posisikan pasien pada posisi
semifowler
 Posisikan kepala pasien lebih
tinggi 15 derajat
 Pantau adanya sakit kepala
 Ajarkan keluarga klien untuk
mengubah posisi klien tiap 2 jam
 Kolaborasi pemberian antibiotik
NIC :
 Observasi rekasi nonverbal dari
ketidak nyamanan
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensi termasuk lokasi,
  Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri ( skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri
) 
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
3. Gangguan Komunikasi NOC :
verbal Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam dengan
kriteria hasil :
 Komunikasi : penerimaan,
interpretasi dan ekspresi pesan
 Lisan, tulisan, dan non verbal
meningkat
 Komunikasi ekspresif (kesulitan
berbicara): ekspresi pesan verbal
dan atau non verbal yang bermakna
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Ajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,
nonfarmakoogi, dan inter
personal)
Kolaborasi dengan pemberian
analgetik
NOC :
 Gunakan penerjemah jika perlu
 Beri satu kalimat simple setiap
bertemu,jika diperlukan
 Konsultasikan dengan dokter
kebutuhan terapi wicara
 Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara perlahan
dan untuk mengulangi permintaan
 Dengarkan dengan penuh
  Komunikasi reseptif (kesulitan
mendengar) : penerimaan
komunikasi dan interpretasi pesan
verbal dan atau nonverbal
 Gerakan terkoordinasi :mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
 Pengolahan informasi : klien mampu
untuk memperoleh, mengatur, dan
menggunakan informasi
 Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan terhadap
ketidakmampuan berbicara
 Mampu memanajemen kemampuan
fisik yang dimiliki
 Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan lingkungan sosial
4. Hambatan mobilitas fisik NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
hambatan mobilitas berkurang teratasi
dengan kriteria hasil :
perhatian
 Berdiri didepan pasien ketika
berbicara
 Gunakan kartu baca, kertas, pensil,
bahasa tubuh, gambar, daftar
kosakata bahasa asing, komputer
dan lain-lain untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang optimal
 Ajarkan bicara dari esophagus,
jika diperlukan
 Berikan pujian posiitif jika
diperlukan
 Anjurkan kenjungan keluarga
secara teratur untuk member
stimulus komunikasi
 Anjurkan ekspresi diri dengan cara
lain dalam menyampaikan
informasi(bahasa insyarat)
NIC :
 Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik
  Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
 Mengerti dengan tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaaan alat
 Bantu untuk mobilisasi (walker)
5. Resiko Aspirasi NOC :
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
 Kaji kemampuan mobilisasi klien
 Latih ROM pasif
 Kolaborasi dengan dokter terkait
oedem pada klien
 Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cidera
 Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang tehnik
ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
NIC :
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam dengan
kriteria hasil :
 Klien dapat bernapas dengan
mudah, tidak irama, frekuensi
pernapasan normal
 Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi dan mampu
melakukan oral hygiene
 Jalan napas paten, mudah bernapas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara napas abnormal
6. Ketidakfektifan bersihan NOC :
jalan napas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam dengan kriteria
hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara napas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dispneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernapas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan napas yang
 Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan napas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih
banyak
 Potong makanan kecil-kecil
 Haluskan obat sebelum pemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suction
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan
 Barikan o2 dengan menggunakan
 paten (klien tidak merasa tercekik,
irama napas, frekuensi pernapasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan napas
nasal untuk memfasilitasi sucition
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
 Anjurkan pasien utnuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter di
keluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
 Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi o2, dll
Airway management
 Buka jalan napas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posiiskan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batu atau
suction
 Auskultasi suara napas, catat
adanya suara napas tambahan
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status o2