FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI REKAM MEDIS

Nama : .................................... Tempat : ....................................

Status : .................................... Tanggal : ....................................

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

I. KLASIFIKASI DAN KODIFIKASI PENYAKIT, MASALAH – MASALAH YANG
BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIS.
Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai
1. petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang
berlaku
Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat
2. bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem
pelaporan morbiditas yang diharuskan.
Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan
3. tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB
epidemiologi dan lainnya.
Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna
4. kepentingan laporan medis dan statistik serta
permintaan informasi pasien secara cepat dan
terperinci.
II. Aspek Hukum dan Etika Profesi
1. Menjaga keamanan alur permintaan informasi
kesehatan pasien.
2. Memelihara kerahasiaan informasi pasien.

III. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

1. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan
sistematis berdasarkan sistem yang digunakan
(penomoran seri, unit, seri unit )
2. Membuat indeks pasien ( kartu atau media lainnya )

3. Menyusun ( assembling ) rekam medis dengan baik

dan benar berdasarkan SOP yang ada
4. Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan
tepat meliputi :
i. Kebenaran identifikasi
ii. Adanya laporan – laporan yang penting
iii. Autentikasi.
iv. Pendokumentasian yang baik.
IV. Menjaga Mutu Rekam Medis
1. Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu ( QA )
rekam medis.
Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap
2. sistem komputerisasi pelayanan MIK / RM.

3. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar

tetap relevan dengan manajemen data klinis.
V. Statistik Kesehatan
1. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai
dasar pengambilan keputusan.
2. Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan.
3. Melakukan analisis statistik sederhana.
VI. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam Medis.
 1. Melaksanakan rencana strategis, goal dan objektif
untuk area tanggung jawabnya.
2. Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur
tentang system MIK / RM yang sesuai hokum,
sertifikasi, akreditasi, dan kebutuhan setempat.
3. Memecahkan masalah pengembangan, solusi,
pembuatan keputusan dan rencana strategi unit
kerja MIK / RM.
4. Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan
MIK / RM guna evaluasi kinerja unitnya.
5. Melaksanakan dokumentasi unit kerja MIK / RM.

JUMLAH :

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

Rekomendasi:

Denpasar , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(....................................) (....................................) (....................................)

 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI ASISTEN APOTEKER
Nama : .................................... Tempat : ....................................
Status : .................................... Tanggal : ....................................

No. ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. Melaksanakan prosedur pencatatan dan dokumentasi
perencanaan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan.
2. Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan.
3. Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan yang bersifat droping,
hibah dan produksi.
4. Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai protap.
5. Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai protap.
6. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan dari gudang RS sesuai protap.
7. Dapat melaksanakan kalkulasi biaya resep obat.
8. Melaksanakan penyiapan sediaan farmasi di RS sesuai
protap.
9. Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit dose / resep
individu dibawah pengawasan Apoteker / Pimpinan Unit.
10. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan untuk keperluan floor stock sesuai
protap dibawah supervisi Apoteker / pimpinan unit.
11. Mampu berkomunikasi kepada orang lain dengan baik.
12. Melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan
permintaan dokter sesuai protap dibawah supervisi
Apoteker / Pimpinan Unit.
13. Melakukan pencatatan semua data yang berhubungan
dengan proses dispensing dibawah supervisi Apoteker /
Pimpinan Unit.
JUMLAH :

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

Rekomendasi:

Denpasar , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(....................................) (....................................) (....................................)

 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI AHLI GIZI
Nama : .................................... Tempat : ....................................
Status : .................................... Tanggal : ....................................

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

I. Pelayanan Asuhan Gizi
1. Memberikan asuhan gizi klien berdasarkan skrining
awal dengan resiko malnutrisi tingkat berat.
2. Menentukan rekomendasi diit dengan memperhatikan
patofisiologi penyakit ysng di konsulkan ke DPJP.
3. Mengawasi evaluasi rencana pelayanan gizi bagi
klien.
4. Memonitor dan mengevaluasi makann enteral dan
paranteral khususnya pada penyakit-penyakit
komplikasi.
5. Melakukan konseling dan penyuluhan gizi pada klien/
kelompok dengan penyakit dan kondisi keasehatan
yang komplek.
6. Berpartisipasi dalam mengupayakan segala sesuatu
yang terkait dengan terapi diet.
7. Mengelola pelayanan gizi.
II. Pelayanan penyelenggaraan makan
1. Mengelola pengembangan dan atau modifikasi resep
atau formula.
2. Mengelola pengembangan menu untuk populasi
sasaran
3. Mengelola penilaian citarasa (organoleptik) produk
makanan dan gizi.
4. Mengelola produksi makanan yang sesuai dengan
pedoman,biaya dan daya terima konsumen.
5. Mengelola sistem pengadaan, distribusi dan
pelayanan.
III. Management
1. Mengelola sumberdaya manusia,keuangan, peralatan
dan fasilitas lainnya secara terpadu.
2. Mengawasi sistem pelayanan dan praktek kegizian
untuk kepuasan konsumen.
3. Mengawasi fungsi pemasaran
4. Mengawasi fungsi sumberdaya manusia
5. Melakukan analisis kegiatan
JUMLAH :
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

Rekomendasi:

Denpasar , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(....................................) (....................................) (....................................)

 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI RADIOGRAFER
Nama : .................................... Tempat : ....................................
Status : .................................... Tanggal : ....................................

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

I. MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK KONVENSIONAL
1 Mampu melaksanakan radiografi alat gerak atas
2 Mampu melaksanakan radiografi abdomen
3 Mampu melaksanakan radiografi thorax
4 Mampu melaksanakan radiografi columna vertebra
5 Mampu melaksanakan radiografi kepala
6 Mampu melaksanakan radiografi tulang wajah
7 Mampu melaksanakan radiografi pelvis
8 Mampu melaksanakan radiografi bone vurvey
9 Mampu melaksanakan radiografi gigi geligi dan
panoramic
10 Mampu melaksanakan radiografi saluran pernafasan
11 Mampu melaksanakan radiografi saluran pencernaan
12 Mampu melaksanakan radiografi tractus urinarius
13 Mampu melaksanakan radiografi system reproduksi
14 Mampu melaksanakan radiografi system reproduksi
15 Mampu melaksanakan radiografi tractus billiaris
16 Mampu melaksanakan radiografi system pembuluh
darah.
17 Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi
18 Mampu mengimlementasikan QA/QC
II. MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK IMAGING
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan kepala/otak
2 Mampu mengimplementasikan QA/QC
3 Mampu melaksanakan pemeriksaan Sinus Paranasal
4 Mampu melaksanakan pemeriksaan Nasopharynx
5 Mampu melaksanakan pemeriksaan Orbita
6 Mampu melaksanakan pemeriksaan leher
7 Mampu melaksanakan pemeriksaan Abdomen
8 Mampu melaksanakan pemeriksaan Thorax
9 Mampu melaksanakan pemeriksaan Columna Vertebra
10 Mampu melaksanakan pemeriksaan pelvis
11 Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas
12 Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah
13 Mampu melaksanakan pemeriksaan system pembulug
darah
14 Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi
15 Mampu mengimplementasikan QA/QC
III. MANAGERIAL
1 Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan
radiografi konvensional
2 Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan CT Scan
3 Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan USG
4 Mampu melaksanakan pengelolaan upaya proteksi
radiasi
5 Mampu melaksanakan pengelolaan implementasi
QA/QC
JUMLAH: