YAYASAN PENDIDIKAN YOS SUDARSO

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

“ YOS SUDARSO”
Status : Terakreditasi A
Jalan Monginsidi No. 1 Telp (031) 8074708 – Sidoarjo

LEMBAR SUPERVISI PEGAWAI KEBERSIHAN

TAHUN ………………………

Nama Pegawai : .................................................................

Nama Sekolah : SMP YOS SUDARSO SIDOARJO

Alamat Sekolah : Jl. MONGINSIDI NO.1 SIDOARJO

KRITERIA NILAI
NO ASPEK YANG DISUPERVISI CATATAN SARAN
1 2 3 4
1 Menggunakan peralatan
kebersihan

2 Memelihara peralatan kebersihan

3 Mewujudkan kebersihan
sekolah/madrasah

4 Memelihara kebersihan
sekolah/madrasah

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
KRITERIA
Kesimpulan: ...............................................................................................
Tindak Lanjut: ............................................................................................
Keterangan:
Skor 4 apabila semua dokumen ada, lengkap dan baik sesuai rambu-rambu
Skor 3 apabila sebagian besar dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 2 apabila sebagian kecil dokumen ada sesuai rambu-rambu
Skor 1 apabila tidak ada dokumen sesuai dengan rambu-rambu

Sidoarjo, …………………..
Pegawai yang disupervisi Supervisor

................................................. ........................................