KODE. F-2.

01
Pemerintah, Desa/Kelurahan : BEDIWETAN
Kecamatan : BUNGKAL Ket : Lembar 1 : Intansi Pelaksana
Kabupaten : PONOROGO Lembar 2 : Untuk Yang Bersangkutan
Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 3 5 0 2 0 3 0 0 3

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : M I S I R A H
Nomor Kartu Keluarga : 3 5 0 2 0 3 0 4 1 0 0 1 0 0 9 8

BAYI / ANAK
1 Nama : MISIRAH
2 Jenis Kelamin : 2 1 Laki-laki 2 Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 4 1 RS/RB 2 Puskesmas 3 Polindes 4 Rumah 5 Lainnya
4 Tempat Kelahiran : P O N O R O G O
5 Hari dan Tanggal Lahir : J U M A T Tgl 3 0 Bln 0 6 Thn 1 9 6 7
6 Pukul : 12.30 Wib.
7 Jenis Kelahiran : 1 1 Tunggal 2 Kembar2 3 Kembar3 4 Kembar4 5 Lainnya
8 Kelahiran Ke : 6 1 2 3 4 .......................................
9 Penolong Kelahiran : 3 1 Dokter 2 Bidan/Perawat 3 Dukun 4 Lainnya
10 Berat Bayi : 3 Kg
11 Panjang Bayi : 45 Cm

IBU
1 NIK :
2 Nama Lengkap : T U K I Y E M A L M A R H U M A H
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a . Desa / Kelurahan c . Kab/Kota
b . Kecamatan d . Provinsi
6 Kewarganegaraan : 1 WNI 2 ASING
7 Kebangsaan :
8 Tanggal Pencatatan Nikah : Tgl Bln Thn

AYAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap : B O I R A N A L M A R H U M
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a . Desa / Kelurahan c . Kab/Kota
b . Kecamatan d . Provinsi
6 Kewarganegaraan : 1 WNI 2 ASING
7 Kebangsaan :

PELAPOR
1 NIK : 3 5 0 2 0 3 7 0 0 6 6 7 0 0 7 5
2 Nama Lengkap : M I S I R A H
3 Umur : 5 2 Tahun
4 Jenis Kelamin : 2 1 Laki-laki 2 Perempuan
5 Pekerjaan : 0 9
6 Alamat : Dukuh Krajan RT 03 RW 01
a . Desa / Kelurahan BEDIWETAN c . Kab/Kota PONOROGO
b . Kecamatan BUNGKAL d . Provinsi JAWA TIMUR

SAKSI I
1 NIK : 3 5 0 2 0 3 7 0 0 6 3 5 0 1 2 4
2 Nama Lengkap : L A M I Y E M
3 Umur : 8 4 Tahun
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dukuh Krajan RT 03 RW 01
a . Desa / Kelurahan BEDIWETAN c . Kab/Kota PONOROGO
b . Kecamatan BUNGKAL d . Provinsi JAWA TIMUR

SAKSI II
1 NIK : 3 5 0 2 0 3 7 0 0 6 4 7 0 1 0 2
2 Nama Lengkap : S A R T I
3 Umur : 7 2 Tahun
4 Pekerjaan : 0 9
5 Alamat : Dukuh Krajan RT 03 RW 01
a . Desa / Kelurahan BEDIWETAN c . Kab/Kota PONOROGO
b . Kecamatan BUNGKAL d . Provinsi JAWA TIMUR

Mengetahui, Ponorogo, 04 Juli 2019

Kepala Desa Bediwetan Pelapor

SUMARNO MISIRAH