ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN SYNDROM STEVEN JOHNSON
DI RUANG MAWAR
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
Muchammad Faizal Sadeli
Arianto Rizki Ramadani
Kurniawan Alim Prayoga
` Intan Fatria Yuliani
Frida Mahardini
(P1337420217006)
(P1337420217011)
(P1337420217021)
(P1337420217037)
(P1337420217040)

Tingkat 3A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A
DENGAN SYNDROM STEVEN JOHNSON
DI RUANG MAWAR
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

I. PENGKAJIAN
Nama : Kurniawan Alim P
NIM : P1337420217021
Kelas : 3A
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 70 tahun
Tanggal lahir : 10 Maret 1949
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Garung RT 1/3, Wonosobo
Suku : Jawa
No. RM : 00888222
Diagnosa Medis : Syndrom Steven Johnson
Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2019
2. Idetitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Garung RT 1/3, Wonosobo
Hubungan dengan pasien : Anak
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri tumpul
R : nyeri di dada sebelah kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan mual, muntah, dan demam, nyeri ketika
menelan, badan terasa lemah dan lemas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri ketika
menelan, adanya eritema dan bula di punggung selama dua bulan,
mual, muntah, dan demam sejak 2 hari yang lalu. Sudah berobat ke
puskesmas tetapi tidak ada perubahan, 1 jam sebelum masuk RS nyeri
bertambah, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Margono
Soekarjo Purwokerto. Sekarang pasien dirawat di Ruang Mawar
RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Nafas spontan, tidak ada snoring dan gargling
2. Breathing
Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada sesak nafas, tidak
menggunakan alat bantu nafas, freukensi nafas 28x/ menit.
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral dingin, CRT < 2 detik, TD 80/60 mmHg,
Nadi 71x/ menit, turgor jelek.
4. Disability
Tingkat kesadaran composmentis, GCS : E4 M6 V5, pupil isokhor,
respon cahaya (+), penilaian pada ekstermitas atas dan bawah baik,
pergerakan bebas atau tidak ada kelumpuhan.
5. Exposure
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri ketika menelan, skala
nyeri 6, adanya eritema dan bula dipunggung.
6. Fluid
Pasien terpasang infus asering 20 tpm pada tangan kiri
7. Gastric Tubee
Tidak terpasang NGT

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Alergi
Pasien mempunyai riwayat alergi
2. Medikasi
Pasien pernah melakukan pengobatan
3. Post Illness
Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya
4. Last Meal
Pasien mengatakan terakhir kali makan seafood
5. Event/evironment
 Pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas

E. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
DS : Pasien mengatakan jika dirinya atau anggota keluarganya
yang sakit akan diperiksakan ke pusat pelayanan kesehatan
DO : Pasien memeriksakan dirinya ke RSMS
2. Pola Nutrisi Metabolik
DS : Pasien mengatakan saat dirumah pasien nafsu makan tetapi
tidak dapat mengontrol pola makannya, saat di rumah sakit
pasien mengatakan makan makanan dari rumah sakit
dengan menghabiskan ½ porsi makanan dan mengatakan
nyeri saat menelan
DO : Pasien terlihat meringis menahan nyeri saat menelan dan
terlihat pasien menghabiskan ½ porsi makanannya
3. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan
eliminasi, BAB sehari 1 kali dan BAK 4-6 kali sehari. Dan
saat sakit BAB lancar sehari 1 kali dan BAK sedikit
DO : Pasien tampak terpasang kateter (dengan volume 100 ml
dalam 1 hari)
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Aktivitas pasien post operasi
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
 Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Pola Kognitif
DS : Pasien mengatakan saat sakit dibawa ke pelayanan
kesehatan
DO : Pasien datang ke RS untuk mengobati dirinya
6. Pola Persepsi - Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan yakin untuk sembuh
DO : Pasien kooperatif dalam perawatan
7. Pola Tidur dan Istirahat
DS : Pasien mengatakan tidurnya terganggu akibat nyeri, sering
terbangun saat terasa nyeri
DO : Pasien tampak terbangun saat malam hari, terlihat lesu,
badan terlihat kurang segar, dan terdapat kantung mata
hitam
8. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah langsung bercerita
kepada keluarganya
DO : Pasien selalu ditunggu oleh keluarganya
9. Pola Seksual dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 anak
DO : Pasien seorang laki-laki berusia 70 tahun.
10. Pola Toleransi Stress dan Koping
DS : Pasien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan
keluarga
DO : Pasien diantar oleh keluarganya ke rumah sakit untuk
melakukan pengobatan, dan ditunggu oleh istrinya
 11. Pola Nilai- Kepercayaan
DS : Pasien mengatakan beragama Islam
DO : Pasien beberapa kali menyebut nama Allah ketika
merasakan sakit

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU : Cukup
Tingkat kesadaran : Composmentis GCS : E4 M6
V5
Tanda-tanda vital : TD : 80/60mmHg
N : 71 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 38oC

Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala : mesocephal, tidak ada benjolan, rambut bersih
b. Mata : simetris, isokor, ada reaksi terhadap cahaya
c. Telinga : tampak bersih, serumen dalam batas normal, dan
tidak ada nyeri tekan
d. Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
e. Mulut : simetris, tidak sianosis, lidah tidak kotor
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
g. Kulit : terdapat eritema dan bula, akral dingin, CRT <
2detik
h. Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : ictus cordis tidak nampak
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara jantung reguler, bunyi jantung S1, S2, bunyi
jantung S3 tidak terdengar, tidak ada murmur, tidak ada gallop
 i. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, penafasan dada, RR 28 x/menit
Palpasi : tidak ada retraksi dinding dada
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran (asites)
Auskultasi : bising usus 8 x/ menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri
k. Genitalia dan anus : tidak ada kelainan dan hemoroid
l. Ekstermitas
Atas : normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas,
tonus otot kanan 5 dan kiri 5, akral dingin,
terpasang infus asering 20 tpm pada tangan kiri
Bawah : normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas,
tonus otot kanan 5 dan kiri 5, tidak ada edema,
akral dingin.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium : Jumat, 23 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 11,9 g/Dl 11.7 - 15.5
Leukosit 17 10^3 u/L 3,6-11
Hematokrit 34 10^3 u/L 35 – 47
Eritrosit 4,2 10^3 u/L 3.8 - 5.2
Trombosit 411.000 /Ul 150.000 – 440.000
Eosinofil 0,5 % 2–4
Limfosit 15,90 % 25 - 40
Monosit 5.8 % 2-8
 GDS 98 Mg/dL <100
Kolesterol 250 Mg/dL <200
SGOT 11 U/L <37
SGPT 25 U/L <42
HbsAg Non reaktif non reaktif

H. TERAPI
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Salep grisrin - Dioleskan ke kulit
Dexamethason 30mg/6jam IV Line
Gentamisine 400mg/12jam IV Line
Cetorolac 30 mg IV Line

II. ANALISIS DATA

No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cedera Nyeri akut
pada dada sebelah kiri dan biologis
nyeri ketika menelan.
P : nyeri bertambah saat pasien
bergerak
Q : nyeri tumpul
R : nyeri di dada sebelah kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
DO : Pasien tampak meringis
menahan nyeri,
TD : 80/60mmHg
N : 71 x/menit
 RR : 28 x/menit
S : 38oC
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M5V6
2. DS : Pasien mengatakan demam Dehidrasi Hipertermi
DO : pasien tampak lemas, tubuh
pasien teraba panas.
S : 38oC
3. Ds: Pasien mengatakan nyeri Gangguan Kerusakan
seperti panas terbakar turgor kulit integritas
Do: Kulit terlihat kemerahan kulit
Eritema dan terdapat bula di
punggung

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan turgor kulit

IV. INTERVENSI
No Dx NOC NIC
1. 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam (1400) :
diharapkan nyeri dapat teratasi a. Lakukan
dengan kriteria hasil : pengkajian
Kontrol Nyeri (1605) nyeri
Indikator Awal Tujuan komprehensif
Mengenali 2 5 yang meliputi
kapan nyeri lokasi,
terjadi karakteristik,
 Menggambarka 2 5 onset/ durasi,
n faktor frekuenis,
penyebab kualitas,
Menggunakan 2 5 intensitas atau
tindakan bertanya nyeri
pengurangan dan faktor
[nyeri] tanpa pencetus
analgesik b. Gunakan
Menggunakan 3 5 strategi
analgesik yang komunikasi
direkomendasik terapeutik untuk
an mengetahui
Melaporkan 2 5 pengalaman
nyeri yang nyeri
terkontrol c. Dorong pasien
Keterangan : untuk
1 = tidak pernah menunjukkan memonitor
2 = jarang menunjukkan nyeri dan
3 = kadang-kadang menunjukkan menangani
4 = sering menunjukkan nyerinya dengan
5 = secara konsisten menunjukkan tepat
d. Kolaborasi
pemberian obat
e. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologi
f. Dukung
istirahat/tidur
yang adekuat
untuk
 membantu
penurunan nyeri
g. Monitor vital
sign
2 2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan demam
keperawatan selama 3 x 24 jam (3740):
diharapkan masalah hipertermi dapat a. Pantau suhu
teratasi dengan kriteria hasil : dan tanda-tanda
Termoregulasi (0800) vital lainnya.
Indikator Awal Tujuan b. Monitor warna
Peningkatan 3 5 kulit dan suhu.
suhu kulit c. Monitor asupan
Hipertermi 3 5 dan keluaran,
Dehidrasi 3 5 sadari
Keterangan : perubahan
1 = Berat kehilangan
2 = Cukup berat cairan yang tak
3 = Sedang dirasakan.
4 = Ringan d. Pantau
5 = Tidak ada komplikasi-
komplikasi
yang
berhubungan
dengan demam
serta tanda dan
gejala kondisi
penyebab
demam.
3. 3. Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Monitor
karakteristik
diharapkan masalah kerusakan luka,termasuk
integritas kulit dapat teratasi dengan drainase, warna,
kriteria hasil : ukuran, dan bau
Integritas jaringan : kulit & b. Ukur luas
membrane mukosa (1101) luka,yang sesuai
Indicator Awal Tujuan c. Oleskan salep
Suhu kulit 3 5 yang sesuai
Integritas kulit 3 5 dengan kulit
Eritema 3 5 /lesi
Keterangan : d. Bandingkan dan
1 : sangat terganggu catat setiap
2 : banyak terganggu perubahan luka
3 : cukup terganggu e. Anjurkan pasien
4 : sedikit terganggu dan keluarga
5 : tidak tergangu untuk mengenal
tanda dan gejala
infeksi