Anda di halaman 1dari 8

I. IDENTITAS RESPONDEN II. DATA KELUARGA A. AKSES PELAYANAN B.

KESEH
NAMA RES ALAMAT TGL NAMA KK UMUR JK AGAMA PDDK KERJA ANG.KLG GAJI 1 2 3 4 1 2
B.KESEHATAN IBU DAN ANAK. KB, GIZI DAN IMUNISASI C. SURVAILANS
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN PERILAKU ANGGOTA KELUARGA PEDOMAN OBSERVASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 1.A B C D 2.A B 3.A.1
OBSERVASI
A.2 3.B 3.C.1 C.2 C.3

Anda mungkin juga menyukai