Antidepresan

Sinonim: THYMOLEPTICS, PSYCHICENERGIZERS, ANTI DEPRESSANTS, ANTI DEPRESAN.

Obat acuan: Amitriptyline

SEDIAAN OBAT ANTI-DEPRESI DAN DOSIS ANJURAN

No. Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1. Amitriptyline AMITRIPTYLINE Drag 25 mg 75 – 300 mg/h
TRILIN Tab. 25 mg
2. Tianeptine STABLON Tab. 12,5 mg 25 – 50 mg/h
3. Maprotiline SANDEPRIL - 50 Tab. 50 mg 100 – 225 mg/h
4. Sertraline ZOLOFT Tab. 50 mg 50 – 150 mg/h
FATRAL Tab. 50 mg
ANEXIN Tab. 50 mg
FRIDEP Tab. 50 mg
SERNADE Tab. 50 mg
DEPTRAL Cap. 50 mg
SERLOF Tab. 50 mg
ZERLIN Tab. 50 mg

5. Fluoxetine PROZAC Cap. 20 mg 10 – 40 mg/h

NOPRES Caplet 20 mg
NOXETINE Tab. 20 mg
DEPREZAC Cap. 20 mg
DEPROZ Cap. 20 mg
FORANSI Cap. 10–20 mg
ANTIPRESTIN Cap. 10–20 mg
ELIZAC Cap. 20 mg
KALXETIN Cap. 10–20 mg
ZAC Cap. 10–20 mg
6. Citalopram CIPRAM Tab. 20 mg 10 – 60 mg/h
7. Mirtazapine REMERON Tab. 30 mg 15 – 45 mg/h
8. Duloxetine CYMBALTA Caplet 60 mg 40 – 60 mg/h
9. Venlafaxine EFEXOR-XR Cap. 75 mg 150 – 375 mg/h
10. Agomelatine VALDOXAN Tab. 25 mg 25 – 50 mg/h
 PENGGOLONGAN
1. Obat Anti-depresi TRISIKLIK = TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCA)
Contoh: Amitriptyline, Imaprimine, Clomipramine, Tianeptine
2. Obat Anti-depresi TETRASIKLIK
Contoh: Maprotiline, Mianserin, Amoxapine
3. Obat Anti-depresi MAOI – Reversible = REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMINE
OXYDASE – A (RIMA)
Contoh: Moclobemide
4. Obat Anti-depresi SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors)
Contoh: Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram
5. Obat Anti-depresi SNRI (Selective Norepinephrine Re-uptake Inhibitors)
Contoh: Venlafaxine, Duloxetine
6. Obat Anti-depresi MELATONERGIC (Melatonergic agonist MT1 & MT2 receptors
and 5-HT2C antagonist)
Contoh: Agomelatine
7. Obat Anti-depresi “ATYPICAL”
Contoh: Trazodone, Mirtazapine

INDIKASI PENGGUNAAN
Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM DEPRESI
Butir-butir diagnostik Sindrom Depresi
 Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami:
1. Rasa hati yang murung
2. Hilang minat dan rasa senang
3. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan

 Keadaan diatas disertai gejala-gejala:

1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian
2. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri
3. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi
4. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan
5. Gagasan atau tindakan mencederai diri/bunuh diri
6. Gangguan tidur
7. Pengurangan nafsu makan

 Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari – hari, bermanifestasi dalam gejala:

penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

Sindrom Depresi dapat terjadi pada:

 Sindrom Depresi Psikik :
Gangguan afektif bipolar dan unipolar (Major Depression), gangguan distimik,
gangguan siklotomik, dll
 Sindrom Depresi Organik :
Hypothyroid induced depression, brain injury depression, obat reserpine, dll
 Sindrom Depresi Sutasional :
Gangguan penyesuaian + depresi, grief reaction, dll
 Sindrom Depresi Penyerta :
Gangguan jiwa + depresi (e.g. Gg. Obsesi kompulsi, Gg. Panik, Dementia) atau
gangguan fisik + depresi (e.g Stroke, MCI, Kanker, dll)

MEKANISME KERJA
Hipotesis : Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa
”aminergic neurotransmitter” (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada
celah sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik) sehingga aktivitas
reseptor serotonin menurun.
Mekanisme kerja Obat Anti-depresi adalah:
 Menghambat “re-uptake aminergic neurotransmitter”
 Menghambat penghancuran oleh enzim “Monoamine Oxidase”
Sehingga terjadi peningkatan jumlah ”aminergic neurotransmitter” pada celah
sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.
 PROFIL EFEK SAMPING
Efek samping Obat Anti-depresi dapat berupa:
 Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,
kemampuan kognitif menurun, dll)
 Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus
takikardia, dll)
 Efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)
 Efek neurotoksik (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)
Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya
berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.
Pada keadaan Overdosis/Intoksikasi Trisiklik dapat timbul: “Atropine Toxic
Syndrome” dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic
confusional state (confusion, delirium, disorientation).
Tindakan untuk keadaan tersebut:
 Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat Trisiklik bersifat
“protein binding”, forced diuresis juga tidak bermanfaat oleh karena “renal
excretion of free drug” rendah)
 Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi konvulsi
 Prostigmine 0,5 – 1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi
setiap 30’ – 45’ sampai gejala mereda)
 Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung

Kematian dapat terjadi oleh karena “Cardiac Arrest”. “Lethal Dose” Trisiklik = sekitar
10 kali “therapeutic dose”, maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada
penderita depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana pasien seringkali sudah ada
pikiran untuk bunuh diri. Obat anti-depresi golongan SSRI ralatif paling aman pada
overdosis.
 INTERAKSI OBAT
 Trisiklik + Haloperidol / Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari
Trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensial efek antikolinergik (ileus
paralitik, disuria, gangguan absorpsi).
 SSRI / TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala :
gastrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation (mudah-marah, ganas),
restlessness (gelisah), gerakan kedutan otot, dll.
 MAOI + “sympathomimetic drugs” (phenylpropanolamine, pseudoephedrine pada
obat flu/asma, noradrenalin pada anestesi lokal, derivat amfetamin, l-dopa) = efek
potensial yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi (acute paroxysmal
hypertension), dimana ada risiko terjadinya serangan stroke.
 MAOI + Senyawaan mengandung “tyramine” (keju, anggur, dll) = dapat terjadi krisis
Hipertensi (Hypertensive Crisis) dengan risiko serangan stroke pada pasien usia
lanjut.
 Obat anti-depresi + “CNS Depressants” (morphine, benzodiazepine, alcohol, dll) =
potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas risiko timbulnya
“respiratory failure”.

CARA PENGGUNAAN
Pemilihan Obat
 Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang
sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).

Nama Obat Antikolinergik Sedasi Hiporensi Ort. Ket.

Amitriptyline +++ +++ +++ +++ = berat
Imaprimine +++ ++ ++ ++ = sedang
Clomipramine ++ ++ ++ + = ringan
Trazodone + +++ + +/- = tidak ada /

Mirtazapine + +++ + minimal sekali

Maprotiline + ++ +
 Mianserin + ++ +
Amoxapine + + ++
Tianeptine +/- +/- +/-
Moclobemide +/- +/- +
Sertraline +/- +/- +/-
Paroxetine +/- +/- +/-
Fluvoxamine +/- +/- +/-
Fluoxetine +/- +/- +/-
Citalopram +/- +/- +/-

 Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek
samping dan penyesuaian efek samping terhadap terhadap kondisi pasien (usia,
penyakit fisik tertentu, jenis depresi)
Misalnya :
- Trisiklik (Amitriptyline, Imaprimine)  efek samping sedatif, otonomik, kardiologik
relatif besar  diberikan pada pasien usia muda (young health) yang lebih besar
toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan
“agitated depression”.
- Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodone, Mirtazepine)  efek
samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat  diberikan pada
pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia
lanjut) dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.
- SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll)  efek sedasi, otonomik, kardiologik sangat
minimal  untuk pasien dengan “retarded depression” pada usia dewasa & usia
lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain
yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut.
- MAOI-Reversible (Mecoblamide)  efek samping hipotensi ortostatik (relatif
sering)  pasien usia lanjut mendadak bangun malam hari ingin miksi  risiko jatuh
dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tubuh dianjurkan tidak mendadak,
dengan tenggang waktu dan gradual.
 Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada Sindrom Depresi
Ringan dan Sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan
umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) :
Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll)
Step 2 = Golongan Trisiklik (Amitriptyline, dll)
Step 3 = Golongan Tetrasiklik (Maprotiline, dll)
Golongan “Atypical“ (Trazodone, dll)
Golongan MAOI Reversible (Mecoblamide)
Pertama – tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal
(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik),
spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta “lethal
dose” yang tinggi (> 6000 mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar
3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan Trisiklik, yang spektrum
anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi
yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan Trisiklik, yang
teringan adalah golongan MAOI Reversible.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI atau sebaliknya
membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout period” guna mencegah
timbulnya “Serotonin Malignant Syndrome”

 Lithium sering digunakan pada “Unipolar Reccurent Depression”, yaitu untuk

mencegah ke-kambuhan, sebagai “mood stabilizers”, dibutuhkan kadar serum
lithium 0,4 – 0,8 mEq/L (kadar profilaksis).
Untuk efek Anti-mania, kadar serum lithium 0,8 – 1,2 mEq/L (kadar terapeutik).
Sedangkan kadar toksik adalah > 1,5 mEq/L.
 Rentang kadar serum terapeutik dan toksik sempit, sehingga membutuhkan
monitoring kadar serum Lithium secara terus menerus untuk deteksi dini
intoksikasi.
Dosis obat Lithium sekitar 250 – 500 mg/h untuk mencapai kadar serum Lithium
profilaksis.

Pengaturan Dosis
 Dalam pengaturan dosis perlu mempertibangkan :
Onset efek primer : sekitar 2 – 4 minggu
Onset efek sekunder : sekitar 12 – 24 jam
Waktu paruh : 12 – 48 jam (pemberian 1 – 2x/ hari)
 Ada 5 proses dalam pengaturan dosis:
1. Initiating Dosage (test dose)  untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I.
Misalnya, Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2
50 mg/h = hari 3 dan 4
100 mg/h = hari 5 dan 6
2. Titrating Dosage (optimal dose)  mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis
efektif  dosis optimal
Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h = hari 7 s/d 14 (Minggu II)
Minggu III : 200 mg/h  Minggu IV : 300 mg/h
3. Stabilizing Dosage (stabilization dose)  dosis optimal yang dipertahankan
selama 2-3 bulan.
Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h  selama 3-6 bulan.
4. Maintaining Dosage (maintenance dose)  selama 3 – 6 bulan.
Biasanya dosis pemeliharaan = 1/2 dosis optimal.
Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h  selama 3 – 6 bulan.
5. Tapering Dosage (tapering dose)  selama 1 bulan.
Kebalikannya dari proses ‘Initiating Dosage”.
Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h  100 mg/h (1 minggu), 100 mg/h  75 mg/h
(1 minggu), 75 mg/h  50 mg/h (1 minggu), 50 mg/h  25 mg/h (1 minggu).
 Dengan demikian obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian
Sindrom Depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

 Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose
one hour before sleep) untuk golongan Trisiklik dan Tetrasiklik. Untuk golongan SSRI
diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.

Lama Pemberian

 Pemberian Obat Anti-Depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena
“addiction potential”-nya sangat minimal.

PERHATIAN KHUSUS
 Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umumnya disebabkan:
- Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilag oleh
karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi.
- Pengaturan dosis obat belum adekuat
- Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis optimal
- Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi negatif,
sehingga penilaian menjadi “bias”.
 Kontraindikasi :
- Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
- Glaukoma, retensi urin, hipetrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi
- Pada penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jatung, ginjal dan kelenjar
thyroid
 Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA oleh karena risiko
teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA diekskresi melalui ASI.