SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Chairatun Hisan

2. Tempat / tgl lahir : Jakarta, 12 Oktober 2019
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam.
5. Kebangsaan : Indonesia.
6. Pangkat / Golongan : Penata muda / III a
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Strukturil :-
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Daerah.
10. Pada instansi.Dep/Lemb : Dinas Kesehatan Agam.
11. Masa kerja golongan : 1 tahun. Masa kerja tambahan 0 bulan.

Masa kerja seluruhnya 1 tahun 0 bulan.

12. Digaji menurut :…………………………dengan gaji pokok Rp 2.559.900,-

13. Alamat /Tempat tinggal: Jorong Sungai rotan, Kenagarian Batu Taba, Kecamatan Ampek
angkek, Kab. Agam
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:………………………………………
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pada sebagai……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………………………………….sebulan
b. Mempunyai pension/pension janda Rp………………………………………………sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama isteri/suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan keterangan
tanggungan ( umur ) sebulan
1 Nurfitriyenny 22 Juni 1985 Pertama Dosen
( 29 tahun )
d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak).ANAK TIRI (at) dan ANAK (aa) yang masih menjadi
tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak).ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-
Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Mengetahui: Palembayan ,29 Januari 2019

Kepala Puskesmas Palembayan Yang menerangkan

drg.Susi Osmond Taufik Hidayat, Amd. KG

NIP. 19821016 201411 2 001 NIP.198504302005011004