PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Moh. Hatta Telp. (0752) 76655 Fax. (0752) 76422 Lubuk Basung
www.dinkes.agamkab.go.id

Lubuk Basung, 9 Januari 2018 M

22 Rabiul Akhir 1439 H

Nomor : /Sekrt.Kepeg/I/2018 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth.Bapak Bupati Agam
Perihal : Pengusulan Karsu Cq. Kepala BKPSDM Kab. Agam
An. DEWI RAHMAWATY, Amd.Far di-
Lubuk Basung

Dengan ini kami usulkan penerbitan Kartu Suami (Karsu), PNS Dinas
Kesehatan Kab.Agam, An:
Nama : DEWI RAHMAWATY, Amd.Far
NIP : 19870718 201101 2 009
Pangkat / Go l : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Manggopoh

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Laporan Perkawinan Pertama
2. Foto copy surat nikah yang telah dilegalisir
3. Daftar susunan keluarga PNS
4. Foto copy SK Terakhir
5. Pas Photo Suami Ukuran 3 x 4 Hitam Putih sebanyak 3 lembar
6. Pas Photo Suami Ukuran 2 x 3 Hitam Putih sebanyak 2 lembar

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

K e p a l a,

Dr. INDRA, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19630821 199011 1 001