LAPORAN

TUTORIAL BLOK 5

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 6

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2013
Kata Pengantar

Pertama, marilah kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkat, rahmat, dan ridho-Nya lah laporan tutorial blok 5 ini dapat terselesaikan
dengan baik dan tepat waktu.
Terimakasih penulis tujukan kepada Dosen Pembimbing (tutor) dalam hal ini atas nama
dr. Subandrate yang telah membimbing kami untuk penyusunan laporan ini. Tak lupa ucapan
terima kasih ditujukan untuk pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini dari segi
moril maupun segi lainnya.
Laporan ini merupakan tugas hasil dari kegiatan tutorial pertama di blok 5. Adapun
kegiatan yang di laporkan dalam laporan ini adalah klarifikasi istilah, identifikasi masalah,
analisis masalah, meninjau ulang masalah, menyusun keterkaitan antar masalah, dan
mengidentifikasi topik pembelajaran.
Tak ada gading yang tak retak, maka pada kesempatan kali ini, penulis memohon maaf
sekiranya terdapat kesalah dalam penyebutan maupun pengejaan. Apabila ada kritik maupun
saran yang membangun kiranya dapat disampaikan, demi tercapainya kebaikan untuk sesama.

Palembang, 11 Desember 2013

Penulis

2
 Daftar Isi

Kata Pengantar …...................................................................................................... 2

Daftar Isi ..................................................................................................................... 3
Skenario........................................................................................................................... 4
Klarifikasi Istilah............................................................................................................ 5
Identifikasi Masalah....................................................................................................... 6
Analisis Masalah............................................................................................................. 7
Kerangka Konsep………………………………………………………………………. 17
Learning Issues............................................................................................................... 16
Sintesis.............................................................................................................................. 18
Kesimpulan………….................................................................................................... 56
Daftar Pustaka................................................................................................................ 57

3
I. Skenario A Blok 4 tahun 2013

Seorang pria, bernama Pak Heri, berusia 50 tahun telah menderita kencing manis
selama lebih dari 10 tahun. Atas anjuran temannya yang mengatakan bahwa meditasi dapat
menyembuhkan penyakitnya, maka ia melakukan meditasi selama berjam-jam yang sudah
berlangsung beberapa bulan. Meditasi dilakukannya dengan cara duduk bersila atau
menyilangkan tungkai bawah sambil berkonsentrasi penuh.
Tiga hari yang lalu ia ke dokter dengan keluhan jika berjalan kaki kanannya sering
kali tersandung teruatama di permukaan jalan yang tidak rata/berkerikil. Sejak 1 bulan yang
lalu ia sering merasakan keluhan mati rasa dan nyeri disebelah luar tungkai kanan dan
punggung kaki kanan.
Pada pemeriksaan fisik di tungkai bawah ibu jari kaki kanan tidak bisa dorsofleksi,
steppage gait (berjalan dengan menyeret kaki kanan) positif, sendi pergelangan kaki tidak bisa
dorsofleksi, gangguan hipestesi (mati rasa) pada daerah crus posterolateral.
Menurut dokter ia menderita foot drop karena kelumpuhan n. peronealis communis
dan DM tipe II.

4
II. Klarifikasi Istilah
a. Meditasi: Penyatuan pikiran untuk mencapai sesuatu dan pemusatan konsentrasi pada
1 titik objek
b. DM I: kelaianan yang ditandai dengan fluktuasi nilai glukosa darah yang tidak dapat
diprediksi dengan kisaran nilai yang lebar dan sulit untuk dikontrol
c. Crus posterolateral: daerah samping belakang dari bagian lutut sampai kaki
d. Foot drop: Terkulainya kaki akibat lesi nervus peroneal atau tibial yang
mengakibatkan kelumpuhan otot-otot anterior tungkai bawah
e. Dorsifleksi: Menekuk atau fleksi ke arah aspek ekstensor anggota gerak seperti pada
tangan atau kaki
f. N. peronealis communis: cabang terminal dari nervus ischiadicus yang lebih kecil,
mulai di 1/3 bagian bawah tungkai atas.

5
III. Identifikasi Masalah

No. Masalah Kesesuaian Konsen

1. Pak Heri melakukan meditasi dengan Tidak sesuai harapan VVVVV
cara duduk bersila atau
menyilangkan tungkai bawah selama
berjam-jam yang telah berlangsung
beberapa bulan.
2. Sejak 1 bulan lalu, ia sering Tidak sesuai harapan VVVV
merasakan keluhan mati rasa dan
nyeri di sebelah luar tungkai kanan
dan punggung kaki kanan.
3. Pak Heri menderita foot drop karena Tidak sesuai harapan VVV
kelumpuhan n.peronealis communis
dan DM tipe I.
4. Pemeriksaan fisik di tungkai bawah, Tidak sesuai harapan VVV
ibu jari kaki kanan tidak bisa
dorsofleksi, steppage gait positif,
sendi pergelangan kaki tidak bsa
dorsi fleksi, gangguan hipestesi pada
daerah crus posterolateral.
5. Kaki kanan sering tersandung di Tidak sesuai harapan VV
jalan yang tidak rata.
6. Pak Heri 50 tahun menderita kencing Tidak sesuai harapan V
manis lebih dari 10 tahun.

6
IV. Analisis Masalah
a. Pak Heri melakukan meditasi dengan cara duduk bersila atau menyilangkan tungkai
bawah selama berjam-jam yang telah berlangsung beberapa bulan
i. Tulang, otot, dan nervus apa saja yang terlibat pada posisi meditasi bersila?
Tulang : Os. Femur, os. Tibia, os. Fibula, os. Tarsi,
Musculus : M. gluteus medius (Facies glutea-Torchanter major), M.
semitendinosus (Os.Pubis-Os.Tibia medialis), M. gastrocmenius
(Condylus lateralis femuris,condyles medialis femuris-
calcanea), M. plantaris (Condylus medialis femuris-tibia
posterior), M. gracilis (Os.pubis-Os.tibia medialis), M.
Sartorius, M. Fibularis (peroneus) longus, M. Fibularis
(peroneus) brevis, M. tibialis posterior, M. flexor digitorum
longus, M. flexor halluces longi, M. triceps surae
Nervus : N. saphenous (medial tungkai bawah), N. speronalis comunis
(berjalan turun di depan fibula mempersarafi m. peroneuslongus
dan m.peroneus brevis), N. cutaneous surae lateralis (lateral
tugkai bawah).
Articulatio : Articulatio Coxae, Articulatio Femorotibialis, Articulatio
Tibiafibularis, Articulatio talocruralis, Articulatio subtalaris.
Ligamen : Lig. Iliofemoralis, Lig. Ischiofemoralis, Lig. Pubofemoralis,
Lig. Teres, Lig. Collateralis Fibularis, Lig. Collateralis Tibialis,
Lig. Cruciatum anterior dan posterior, Lig. Deltoid (medial),
Lig. Lateralis, Lig. TibioFibulo anterior dan posteriors

ii. Bagaimana dan berapa lama meditasi yang baik?

Cara meditasi yang baik :
1. Cari tempat yang tenang.
2. Kenakan pakaian yang longgar dan nyaman.
3. Bagi sebagian orang duduk bersila terasa tenang. Anda boleh duduk di atas
bantalan atau handuk. Anda juga bisa menggunakan kursi, tapi usahakan duduk
hanya pada setengah bagian depan kursi. Ada orang-orang yang suka memakai
handuk atau syal pada bahu untuk mencegah kedinginan.
4. Bahu Anda harus rileks dan tangan diletakkan di pangkuan.

7
 5. Jangan berusaha mengubah pernapasan Anda biarkan perhatian Anda terpusat
pada aliran napas. Tujuannya adalah agar kehebohan dalam pikiran Anda
perlahan menghilang.
6. Lemaskan setiap otot pada tubuh Anda. Jangan tergesa-gesa, perlu waktu
untuk bisa rileks sepenuhnya; lakukan sedikit demi sedikit, dimulai dengan
ujung kaki dan terus ke atas sampai kepala.
7. Visualisasikan tempat yang menenangkan bagi Anda. Bisa berupa tempat
yang nyata atau khayalan.
8. Ubah posisi kaki jika merasa tidak nyaman.

Waktu yang baik untuk melakukan meditasi adalah antara pukul 02.00-04.00 (2
jam) dini hari atau subuh. Namun, jika waktu tersebut tidak memungkinan maka
dapat dipilih waktu yang cocok tanpa gangguan saat melakukan meditasi.

iii. Apa akibat meditasi yang salah?

Pada saat duduk bersila, pembuluh darah pada bagian persendian akan tertarik
dan menyempit (seperti menarik pipa elastis).oleh karena itu,terjadi gangguan
aliran darah yang menimbulkan pemberian makanan (nutrisi) di saraf terhambat.
Jika hal ini dilakukan dalam waktu yang cukup lama dan berkepanjangan,akan
menyebabkan lesi pada saraf tersebut.

iv. Apa saja terminologi posisi anatomi saat meditasi?

Fleksi di sendi lutut melibatkan kontraksi m. Sartorius, m. gracilis, m. biceps
femoris, m. semitendoninosus, m. semimembranosus. m. gastrocnemius, m.
plantaris
Fleksi plantar di sendi talokrural melibatkan kontraksi m. fibularis (peroneus)
longus, m. fibularis (peroneus) brevis, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum
longus, m. flexor halluces longus
Abduksi di sendi pinggul melibatkan kontraksi m. gluteus (maximus, medius,
minimus).

8
b. Sejak 1 bulan lalu, ia sering merasakan keluhan mati rasa dan nyeri di sebelah luar
tungkai kanan dan punggung kaki kanan.
i. Mengapa pak Heri bisa mati rasa dan nyeri?
Penyakit diabetes paling banyak menjadi penyebab neuropati. Neuropati sering
kali tidak disadari sebagai penyakit, melainkan komplikasi dari penyakit lain.
Jika dibiarkan, kondisi neuropati dapat mengganggu mobilitas penderitanya.
Bahkan apabila tidak diterapi benar bisa jadi kronis sehingga berpotensi
komplikasi.“Posisi tubuh tertentu saat melakukan aktivitas dalam waktu lama
bisa memicu kerusakan sistem saraf atau neuropati. Seperti kebiasaan meletakan
pergelangan tangan pada papan ketik sebagai salah satu kegiatan yang berisiko
tinggi memicu neuropati. Bahkan, kebiasaan sehari-hari seperti jongkok atau
duduk bersila dalam waktu lama, katanya, juga bisa memicu neuropati. Gejala
tersebut selalu berulang-ulang dan terjadi spontan. Umumnya, diawali dengan
kesemutan (akibat peredaran darah tidak lancar) yang kemudian mempengaruhi
sistem saraf. Selain itu, diikuti rasa terbakar di tangan dan kaki. Bisa juga
mengalami kram, kaku otot, kesemutan, kehilangan kontrol kandung kencing,
kelemahan anggota gerak, atau penyusutan otot. Jika sudah stadium lanjut
bagian tubuh akan timbul rasa baal atau kebas alias mati rasa.
Jika gangguan dibiarkan, dapat terjadi kerusakan saraf lebih berat yang bisa
mengganggu pergerakan dan mobilitas penderita. Rasa nyeri yang muncul me-
nimbulkan ketidaknyamanan dan mengganggu psikologi. Agar sistem saraf
bekerja baik, nutrisi yang membantu kesehatan saraf, seperti makanan meng-
andung vitamin B, harus dikonsumsi cukup. Neuropati dapat ditangani lewat
bantuan alat, nutrisi, obat, ataupun pembedahan.

ii. Bagaimana mekanisme mati rasa dan nyeri?

Nyeri disebabkan adanya disfungsi primer ataupun lesi pada system
saraf(pembuluh darah pada bagian persendian akan tertarik dan menyempit
(seperti menarik pipa elastic,yang menyebabkan gangguan aliran darah yang
menimbulkan pemberian makanan di saraf terhambat). Akibat lesi,maka terjadi
perubahan khususnya pada Serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron
sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh
keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya, sehingga menimbulkan
gangguan keseimbangan.Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui

9
 perubahan molekuler sehingga aktivasi SSA(mekanisme perifer)menjadi
abnormal yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral
(mekanismesentral).
Mekanisme mati rasa
Gangguan ini terjadi karena gangguan saraf tepi (perifer), yakni saraf di luar
jaringan otak.Misalnya di tangan, kaki, dan bagian badan lainnya.Gangguan
saraf tepi yang menimbulkan mati rasa dapat disebabkan oleh berbagai faktor.Di
antaranya, tertekan pada area mati rasa.Misalnya, jika daerah lengan atas
tertekan oleh sesuatu atau terlipat (tertekuk), maka akan terjadi gangguan aliran
darah pada area di bawahnya sehingga menimbulkan mati rasa di bagian bawah
area yang tertekan atau tertekuk tersebut.
Jika lutut tertekuk dalam waktu lama, maka daerah betis kebawah dapat
mengalami mati rasa.Mati rasa juga bisa terjadi karena gangguan metabolisme.
Misalnya pada penderita diabetes dimana dapat terjadi mikroangiopati
(kekurangan makanan pada saraf) sehingga pembuluh darah dan saraf tepi
(perifer) mengalami gangguan.Akibatnya,akan timbul mati rasa.

iii. Nervus apa saja yang ada pada tungkai kanan dan punggung kaki kanan?
Nervus yang terdapat pada tungkai kanan punggung kaki kanan adalah
- Rami posteriores ketiga n.lumbalis bagian atas
- Rami posteriores ketiga n.sacralis bagian atas
- Ramus lateralis n.thoracicus XII
- Cabang-cabang lateralis n.iliohypogastricus (L1)
- Cabang-cabang n.custaneus femoris lateralis
- Cabang-cabang n.custaneus femoris posterior
- N. Cutaneus femoris posterior
- N. Suralis
- N. Custaneus surae lateralis
- Cabang-cabang n.saphenus
- Ramus communicantes surae n.peroneus communis
- N. Suralis
- N. Calcaneus medialis
- N. Plantaris medialis
N. Plantaris lateralis

10
c. Pak Heri menderita foot drop karena kelumpuhan n.peronealis communis dan DM
tipe II.
i. Bagaimana kelumpuhan n.peronealis communis menyebabkan foot drop?
N. peroneus communis meninggalkan fossa dengan menyilang secara superfisial
terhadap caput laterale dari m.gastrocnemius. kemudian saraf berjalan posterior
terhadap caput fibulae, melengkung ke lateral sekeliling collum, menembus .m
peroneus longus dan bercabang menjadi dua cabang terminal, yaitu (1) n.
peroneus superficialis dan (2) n. peroneus profundus
N. peroneus profundus mempersyarafi 4 musculus yaitu m. tibialis anterior, m.
extensor hallucis longus, m. extensor digitorium longus, dan m. peroneus tertius.
Musculus tersebut berkontraksi pada saat dorso-flexi. Jika terjadi kelumpuhan
n.peronealis communis, maka n. peroneus profundus pun tidak dapat
mempersyarafi keempat musculus tersebut sehingga tidak dapat melakukan
dorso-flexi melainkan hanya bisa plantar-flexi atau biasa disebut foot drop.

ii. Dimana letak n.peronealis communis dan mempersyarafi otot apa saja? Apa
fungsinya?
Nervus peroneus communis merupakan cabang terminal dari nervus ischiadicus
yang lebih kecil, dan letaknya mulai di sepertiga bagian bawah tungkai atas.
Saraf ini berjalan turun melalui fossa poplitea, dekat dengan pinggir medial
muculi biceps. Nervus peroneus communis meninggalkan fossa dengan
menyilang secara superfisial terhadap caput laterlae dari muculi gastrocnemius.
Kemudian saraf berjalan posterior terhadap caput fibulae, melengkung ke lateral
di sekeliling collum, menembus muculi peroneus longus, dan bercabang menjadi
dua cabang terminal, yaitu nervus peroneus superficialis dan nervus peroneus
profundus.
Maka, nervus peronealis communis mempersyarafi musculi biceps femoris yang
merupakan dari origo caput longum: tuberoitas ischiadicum dan caput brevis:
linea asperam crista supracondylaris lateralis dari corpus femoris, insertio caput
fibuae. Fungsi dari nervus peronealis communis adalah fleksi dan rotasi lateral
tungkai bawah pada articulatio genus; tetapi coput longum juga
mengekstensikan tungkai atas pada articulatio coxae (antara coxae dan femur).

iii. Apa factor yang meyebabkan kelumpuhan n.peronealis communis?

11
 Diabetes Melitus tipe 2 yang lebih dari 5 tahun dapat menyebabkan neurophaty
karena penumpukan sorbitol dan fruktosa di saraf. Selain itu posisi duduk sila
yang dilakukan berjam-jam oleh Pak Heri menyebabkan terjepitnya pembuluh
darah sehingga distribusi nutrisi ke syaraf terganggu dan juga mengakibatkan
neurophaty. Neurophaty yang kronis dapat menyebabkan kelumpuhan syaraf.
Selain itu Pak Heri juga sudah terlalu lama bermeditasi dengan cara duduk yang
salah dalam hal ini bersila selama berjam-jam yang mengakibatkan terjepitnya
n.peronealis communis sehingga menyebabkan kelumpuhan nervus tersebut.

iv. Apa hubungan DM tipe II dengan foot drop?

Kaki diabetic adalah kelainan tungkai bawah akibat diabetes melitus yang tidak
terkontrol. Kesimpulannya, kaki diabetic adalah kerusakan jaringan pada kaki
diakibatkan karena gula darah yang tidak terkontrol. Tanda dan gejala kaki
diabetic yaitu sering mati rasa, nyeri.
Kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis),
penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi
atrofi, dingin dan kuku menebal, kulit kering. Neuropati motorik terjadi karena
demyelinisasi serabut saraf dan kerusakan motor end plate.Serabut saraf motorik
bagian distal yang paling sering terkena dan menimbulkan atropi dan otot-otot
intrinsic kaki.Atropi dari otot intraosseus menyebabkan kolaps dari arcus kaki.
Metatarsal-phalangeal joint kehilangan stabilitas saat melangkah. Hal ini
menyebabkan gangguan distribusi tekanan kaki saat melangkah dan dapat
menyebabkan kallus pada bagian-bagian kaki dengan tekanan terbesar.Jaringan
di bawah kallus akan mengalami iskemi ada nnekrosis yang selanjutnya akan
menyebabkan ulkus. Neuropati motorik menyebabkan kelainan anatomi kaki
berupa claw toe, hammer toe, dan lesi pada nervus peroneus lateral yang
menyebabkan foot drop.

v. Apa gejala yang diakibatkan oleh kelumpuhan n.peronealis communis?

Gejalanya yaitu sering mati rasa dan kesemutan di bagian crus posterolateral
(bagian pinggir belakang betis), tidak bisa dorsofleksi tungkai bawah dan ibu jari
kaki, sering tersandung karena berjalan seperti menyeret kaki.

vi. Jika nervus tersebut lumpuh otot apa saja yang ikut lumpuh?

12
 Saraf peronealis berjalan di dekat permukaan kulit pada lekukan di puncak betis,
di belakang lutut. Kelumpuhan saraf peronealis terjadi karena adanya penekanan
pada saraf peronealis. Lumpuhnya nervus peronealis communis berakibat kelumpuhan
semua otot dorsofleksi pergelangan kaki dan otot-otot untuk gerakan kaki. Untuk
menggerakkan kaki secara dorsofleksi melibatkan kombinasi dari otot – Otot m. tibialis
anterior, m.peroneus tertius, m.extensor hallucis longus, dan m.extensordigitorum longus.

d. Pemeriksaan fisik di tungkai bawah, ibu jari kaki kanan tidak bisa dorsifleksi,
steppage gait positif, sendi pergelangan kaki tidak bisa dorsi fleksi, gangguan
hipestesi pada daerah crus posterolateral, kaki kanan sering tersandung di jalan yang
tidak rata.
i. Apa penyebab ibu jari kanan dan sendi pergelangan kaki tidak bisa dorsifleksi?
N. peronealis communis mempersyarafi m. tibialis anterior yang berperan dalam
dorsifleksi pergelangan kaki dan juga mempersyarafi m. haluxis longus yang
berperan dalam dorsifleksi ibu jari. Akibat kelumpuhan n. peronealis communis,
Pak Heri tidak dapat melakukan dorsifleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki
kanannya.

ii. Apa penyebab steppage gait?

Steppage gait disebabkan karena foot drop yang diakibatkan karena ketidakmampuan
melakukan dorso-flexi pada pergelangan kaki dan jari kaki yang menyebabkan
penderita seakan-akan berjalan dengan menyeret kaki sehingga sering tersandung.

iii. Apa penyebab hipestesi pada daerah crus posterolateral?

Terjadi kompresi vascular pada tungkai bawah karena posisi meditasi yang sama
dalam jangka waktu yang panjang. Kompresi vaskular ini menyebabkan suplai
nutrisi ke saraf menjadi terhambat sehingga fungsi saraf pun berkurang dan
dapat menyebabkan hipestesi pada daerah crus posterolateral.

e. Pak Heri 50 tahun menderita kencing manis lebih dari 10 tahun.

i. Apa gejala kencing manis?
1) Kelelahan
2) Kulit gelap seperti beludru pada lipatan-lipatan tubuh
3) Luka yang lambat sembuh

13
 4) Mual
5) Muntah-Muntah
6) Penglihatan kabur
7) Sangat kelaparan
8) Sering buang air kecil (bekas air kencing dikerubungi semut)
9) Mudah haus
10) Kenaikan berat badan

ii. Bagaimana penatalaksanaan kencing manis?

Kontrol Gula Darah
Dengan kontrol gula darah yang baik, risiko komplikasi makrovaskular dapat
dikurangi. Kontrol gula darah ini tidak perlu terlalu ketat pada lansia
mengingat risiko hipoglikemia pada lansia penderita DM. Target kontrol gula
darah ditentukan oleh status kesehatan serta kemampuan fisik & mental.
Kontrol Tekanan Darah
Kejadian hipertensi pada lansia penderita DM meningkat, prevalensi 40% pada
usia 45 tahun meningkat menjadi 60% pada usia 75 tahun. Hipertensi
merupakan salah satu faktor yang berperanan dalam terjadinya komplikasi
makrovaskular dan mikrovaskular pada DM. Studi UKPDS menunjukkan
bahwa kontrol tekanan darah yang baik dengan antihipertensi manapun
menurunkan risiko komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular.
Kontrol Lemak Darah
DM dianggap sebagai faktor risiko yang setara dengan penyakit jantung
koroner, sehingga dislipidemia pada DM harus dikelola secara agresif yaitu
harus mencapai target kadar kolesterol LDL <100 mg/dl. Pada pasien yang
juga menderita penyakit pembuluh koroner atau mempunyai komponen
sindrom metabolik lain, maka dianjurkan kadar kolesterol LDL <70 mg/dl.
Banyak studi memperlihatkan bahwa penurunan kadar kolesterol dapat
mengurangi kejadian kardiovaskular pada lansia dengan DM.
Lain-Lain
Berhenti merokok. DM dan merokok merupakan faktor risiko aterosklerotik
yang bersinergi. Selain itu, merokok dapat mempercepat timbulnya
mikroalbuminuria yang dapat berkembang ke arah makroproteinemia. Manfaat
dari berhenti merokok untuk mencegah komplikasi kronik DM diperoleh

14
 setelah 3-6 bulan dan seterusnya. Penggunaan aspirin. Aspirin sebanyak 75-
162 mg dianjurkan untuk digunakan sebagai pencegahan primer terhadap
komplikasi kronik DM, serta dianjurkan untuk pasien DM berusia >40 tahun
dengan riwayat keluarga menderita komplikasi DM atau mempunyai
komponen sindrom metabolik lain. Penggunaan penghambat b-adrenergik.
Studi UKPDS menunjukkan bahwa setelah infark miokard, pasien yang
menyandang kontraindikasi relatif terhadap peng-hambat b-adrenergik (asma,
penyakit paru obstruktif kronik, tekanan darah rendah dan fraksi ejeksi
ventrikel kiri yang rendah) ternyata dapat mentoleransi dan memperoleh
manfaat kardioproteksi dari penggunaan penghambat b-
adrenergik.Berdasarkan studi ini, kecuali adanya kontraindikasi absolut
(bradikardia, blok jantung, hipotensi berat, gagal jantung yang tidak terkontrol,
penyakit paru berat), maka pasien DM degan riwayat infark miokard sebaiknya
diberi penghambat b-adrenergik.

iii. Bagaimana hubungan usia dengan kencing manis?

Berbanding lurus (semakin usia bertambah, semakin berisiko terkena diabetes
mellitus) hal ini dikarenakan dengan bertambahnya usia otomatis terjadi
penimbunan karbohidrat/glukosa dalam tubuh selama kita mengkonsumsi
makanan secara berlebihan (tidak sesuai kalori yang dibutuhkan) sehingga dapat
memperbesar resiko terkena kencing manis/diabetes.

15
V. Learning Issue
Issues What I Know What I Dont Know What I Have to Prove

Foot drop Pengertian, Mekanisme, gejala Penyebab

Anatomi posisi Pengertian Mekanisme Peran

meditasi
Anatomi ekstrimitas Pengertian Mekanisme, letak, Peran
fungsi
inferior
Diabetes Melitus Pengertian Mekanisme, dampak Penyebab

Histologi ektrimitas Pengertian Fungsi fisiologis Fungsi

inferior

16
VI. Kerangka Konsep

DM II lebih dari 10 Meditasi terlalu lama

tahun dengan posisi yang sama

Kontraksi otot terus

Resistensi
menerus
terhadap insulin

Vaskuler terjepit

Kadar glukosa naik

Peredaran darah
terhambat
Penumpukan
sorbitol dan
fruktosa di nervus
Suplai nutrisi ke saraf Hipestesi
berkurang

Neruopati

Kelumpuhan n. peronealis communis

Kelumpuhan m. tibialis anterior dan m. hallucis longus

Tidak bisa dorsofleksi pergelangan kaki Tidak bisa dorsofleksi ibu jari

Steppage gait

Sering tersandung

17
VII. Sintesis
FOOT DROP

Foot drop adalah istilah umum untuk kesulitan mengangkat bagian depan kaki atau
sebuah nama sederhana untuk masaah kompleks yang berpotensi. Foot drop juga dapat
dikatakan sebagai kelemahan otot yang terlibat dalam gerak flexi pada pergelangan kaki dan
jari kaki. Akibatnya, jari kaki menunduk ke bawah dan menghalangi gerakan berjalan normal.
Drop foot dapat terjadi karena kerusakan saraf pada kaki akibat saraf peroneus profundus,
yang menyebabkan telapak kaki tidak dapat diangkat dan jalan menjadi diseret. Kaki menjadi
seperti kaki ayam yang melangkah, yaitu kaki tidak bisa menapak tanah dengan rata juga
tidak punya kekuatan untuk melangkah. Maka, untuk melangkah pun kaki seakan-akan diseret
sebab memang tidak mungkin untuk melangkah secara normal. Gangguan ini sering terjadi
akibat seseorang sering duduk dengan menyilangkan kaki atau bisa juga karena sering cukup
lama bersila. Foot drop dapat dikaitkan degan berbagai kondisi seperti dorsiflexor cedera,
cedera saraf perifer, stroke, neuropati, toksisitas obat, atau diabetes.

Foot drop mengacu pada kekacauan yang melibatkan orang, AOS otot pergelangan
kaki dan telapak kaki. Seseorang dengan foot drop memiliki kontrol terbatas atas gerakan kaki
yang terkena bencana. Biasanya orang dengan foot drop akan berjalan dengan langkah tinggi
yang berlebihan, sehingga yang terkena menampar kaki di atas tanah. Hal ini sering disebut
sebagai Footdrop Galt.

18
 Foot drop dapat didefinisikan sebagai suatu kelemahan signifikan pergelangan kaki
dan kaki dorsofleksi. Kaki dan pergelangan kaki dorsiflexors termasuk tibialis anterior,
halusis ekstensor longus, dan ekstensor digitorum longus. Otot-otot ini membantu tubuh
pastinya kaki selama fase ayunan dan kontrol plantar fleksi tumit kaki pada mogok.
Kelemahan dalam kelompok ini hasil otot dalam equinovarus cacat. Hal ini kadang-kadang
disebut sebagai steppage gaya berjalan, karena pasien cenderung untuk berjalan dengan fleksi
yang berlebihan pinggul dan lutut untuk mencegah jari-jari kaki dari penangkapan di tanah
selama fase ayunan. Selama gaya berjalan, gaya menyerang tumit melebihi berat badan, dan
arah vektor reaksi tanah lewat di belakang pergelangan kaki dan lutut pusat.
Hal ini menyebabkan plantar kaki untuk flex dan, jika tidak terkendali, untuk menampar
tanah. Biasanya, eksentrik memanjang tibialis anterior, yang mengontrol plantar fleksi,
menyerap kejutan tumit mogok. Foot drop dapat menghasilkan jika ada cedera pada
dorsiflexors atau untuk setiap titik di sepanjang jalur saraf yang memasok mereka. Foot drop
dicirikan oleh steppage gaya berjalan (gait dropfoot). Ketika orang dengan berjalan kaki drop,
menampar kaki ke lantai. Menyeimbangkan kaki untuk menjatuhkan, pasien harus menaikkan
paha berlebihan, sedemikian rupa sehingga tampak seolah-olah pasien berjalan di atas.

PENYEBAB FOOT DROP

Kadang-kadang, foot drop bersifat sementara/temporary. Tetapi dalam kasus lain, ada
juga yang mengalami foot drop bersifat permanen. Penyebab paling umum untuk foot drop
adalah cedera pada saraf peroneal di bagian atas betis belakang lutut. Penyebab utama lainnya
drop food juga termasuk multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), penyakit
Parkinson, penyakit Lou Gehrig, dan distrofi otot.
Kehilangan kendali dalam diri seseorang, AOS kaki dan pergelangan kaki yang
mengakibatkan penurunan seringkali disebabkan oleh cedera pada seseorang, peroneal AOS
saraf, yang membentang di sepanjang bagian luar seseorang, AOS kaki antara bagian bawah
lutut ke bawah melalui kaki ke jari kaki. Saraf peroneal dapat mengalami kerusakan oleh
fraktur ke kaki atau cedera lain ke skiatik saraf, syaraf utama di kaki.
Penyebab lainnya dari foot drop adalah lumbalis herniated disc di dekat bagian bawah tulang
belakang. Sebuah lumbal herniated disc skiatik mempengaruhi saraf dan sering menyebabkan
seseorang kehilangan beberapa jumlah kontrol atas pergelangan kaki dan kaki.

Genetik penyakit-penyakit seperti Amyotrophic lateral sclerosis (ALS), Multiple

Sclerosis (MS), atau Penyakit Parkinson juga dapat mengurangi tenaga yang skiatik peroneal

19
saraf atau saraf dan mengurangi kemampuan orang yang bersangkutan untuk mengendalikan
otot-otot kaki dan pergelangan kaki.

Jika Anda memiliki penyakit foot drop, Anda dapat menarik bagian depan kaki Anda
di tanah ketika Anda berjalan. Foot drop bukanlah suatu penyakit. Sebaliknya, foot drop
adalah tanda dari saraf, otot atau anatomi masalah mendasar.

Jika Anda mengalami foot drop, Anda mungkin memerlukan penjepit antara
pergelangan kaki dan telapak kaki untuk menahan kaki Anda dalam posisi normal.

PRINSIP TUJUAN PENANGANAN

1. Pergelangan kaki tidak menjadi kaku

2. Menghindari luka pada kaki

3. Mempermudah operasi kalau diperlukan nanti

PERAWATAN

1. Cegah Kekakuan dengan 2 kali sehari duduklah dengan lutut lurus, lingkari telapak
kaki dengan sarung dan tarik kaki, tahanlah selama 4 detik. Yang perlu diperhatikan
adalah lutut tetap lurus. Lakukan sebanyak 20 kali tiap latihan. Sarung dapat diganti
dengan karet ban yang dapat diikatkan di kursi.

2. Dua kali sehari sambil duduk, dengan mengangkat kaki yang lulai, lakukan 20 kali
setiap latihan.

3. Bila masih ada kekuatan, pakailah beban. Lakukan 20 kali setiap latihan

4. Pakailah sepatu yang cukup tinggi membungkus kaki atau sandal khusus dari Rumah
Sakit, supaya berjalan lebih aman.

5. Pakailah selalu alas kaki jika berjalan maupun berdiri. Gantilah alas kaki bila lapisan
dalam sudah mulai mengeras. Lapisan dalam yang lunak sangat penting sebagai
bantalan kaki agar kaki tidak mudah luka.

20
 6. Gunakan selalu penopang (per) supaya kaki tidak berputar ke dalam dan bertambah
rusak

7. Hindari berkalan kaki jauh, jika memang harus pergi naiklah kendaraan atau sering-
seringlah berhenti, duduk, dan istirahat. Jangan melangkah terlalu panjang. Perhatikan
juga tempat berpijak, jangan berjalan pada tanah yang kasar atau berbatu-batu. Hati-
hati terhadap panas. Sedapat mungkin duduk di kursi, jangan duduk di lantai.

8. Periksa kaki, merawat kulit dan latihan setiap hari. Memeriksa dengan teliti daerah
yang hilang rasa pada kaki dan betis

9. Lihat tanda-tanda seperti pada tangan; Rasakan dan raba yang mana hangat dan
menandakan luka, pijatlah bagian telapak kaki yang mendapatkan tekanan pada waktu
berjalan, rasa sakit pada waktu ditekan menandakan terjadi luka dini dalam kaki;
Usahakan menghindar terjadinya luka yang sama kembali.

Beberapa latihan yang dapat diberikan:

1. Pegang telapak kaki dari sebelah luar dan tarik keatas. Ini menyebabkan kaki
berputar ke luar (dan mencegahnya menjadi kaku pada posisi menekuk ke dalam)

2. Berdiri menghadap ke dinding dengan kaki berjarak 0,5 m dari dinding. Kaki
luruskan, telapak kaki rata, dan lutut juga harus lurus. Kedua tangan ditempelkan
pada dinding di depan tubuh.

Rasakanlah otot-otot tungkai tubuh tertarik/meregang atau jongkok selama dua menit kali
sehari.

Anatomi Ekstremitas Inferior

Tulang

21
22
23
24
ANATOMI :

SARAF

Saraf-saraf yang mempersarafi daerah ektremitas inferior berasal dari flexus lumbalis yang
terletak di dalam abdomen, dan plexus sacralis yang terletak didalam plevis.

Saraf-saraf yang terdapat pada ekstermitas inferior adalah :

- N. Ischiadicus
Adalah sebuah cabang dari plexus sacralis yangmuncul dari plevis melalui baguan
bawah foramen ischiadicum mayor. Saraf ini merupakan saraf yang terbesar di dalam
tubuh yang terdiri dari n.tibialis dan n.peroneus communis yang digabung menjadi stu
oleh fascia. Saraf ini muncul dari bawah M.piriformis dan melengkung kebawah dan
kelateral. Cabang-cabang nya :
1. N. Tibialis merupakan sebuah cabang terminal n.ischiadicus, mencapai fossa politea.
Saraf ini masuk kedalam ruang posterior tungkai bawah dengan berjalan dibawah
M.soleus.
2. N. Peroneus Communis merupakan cabang terminal n.ischiadicus yang lebih kecil.
Mulai di sepertiga bagian bawah tungkai atas. Saraf ini berjalan turun melalui fossa
poplitea, dekat dengan pinggir medial M.Biceps.
- N. Cutaneus Femoris Posterior
Adalah sebuah cabang dari plexus sacralis, masuk ke regio glutea melalui bagian
bawah foramen ischiadicus.Pada fossa poplitea sraf ini mempersarafi kulit. Cabang-
cabangnya :
1. Rami glutelis
2. Ramus perinealis
3. Rami cutanei
- N. Gluteus Superior

25
 Adalah sebuah cabang dari plexus sacralis yang meninggalkan plevis melalui bagian
atas foramen ischiadicum major di atas M. Piriformis
- N. Gluteus Inferior
Sebuah cabang dari sacralis yang meninggalkan plevis melalui bagian bawah foramen
ischiadicum
- N. Cutaneus Femoris Posterior
- N. Bturatorius

ARTIKULATIO COXAE

- Persendian antara caput femoris dengan acetabulum coxae

- Lebih stabil, tetapi kurang mobil dibandingkan art. Humeri, karena caput femoris
masuk acetabulum lebih dalam

- Mensuport berat badan

Diperkuat oleh 3 ligamentum intacapsularis yang berbentuk spiral yaitu :

- Lig. Iliofemoralis

= Berbentukhuruf V

= Memperkuat regio anterior capsul articulatis

- Lig. Ischiofemoralis

= Berbentuk spiral

= Terletak di posterior

- LigPubofemoralis

= Berbentuksegitiga

= Terletak di Inferior

LIGAMENTUM CAPUT FEMORIS (LIG. TERES)

• Berasal dari sepanjang acetabulum menuju pusat caput femoris

26
 • Tidak berpengaruh terhadap penguatan persendian

• Yang khas : mempunyai arteri yang mensuplai caput femoris

Pergerakanpada art coxae

- flexi, extensi, abduksi, adduksi, rotasi dan circumducti

ARTICULATIO GENU (SENDI LUTUT)

• Merupakan persendian yang besar dan diarthrosis yang komplit

• Sendi ini terutama sendi engsel (hinge), tetapi bila lutut di flexi, maka juga terjadi
sedikit rotasi dan pergerakan kelateral seperti pada sendi pelana

Terdiriatas 2 articulatio yang terpisah

1. Art. TibioFemoralis

Persendian antara condylus femoralis dengan condylus tibia

2. Art. Patellofemoralis

Persendian antara patella dengan facies patellaris femur

LIGAMENTUM

Ada 2 ligamentum dikedua sisi persendian yang menjadi tegang pada waktu extensi

Dan menambah stabilitas persendian (extra capsularis)

1. Lig. Collateralis Fibularis

Berjalan dari femur ke fibula, mencegah hiperadduksi tungkai bawah

2. Lig. Collateralis Tibialis

- Berjalan dari femur ke fibula, mencegah hiperAbduksi tungkai bawah

27
 - Melekat pada meniscus medialis, sehingga kalau lig.collateralis tibialis cedera, akan
mencederai meniscus medialis juga

Dibagian dalam capsula articularis (intra capsularis) ditemukan :

- Lig. Cruciatum anterior dan posterior yang bersilang satu sama lain membentuk huruf
X

- Lig. Cruciatum anterior (ACL)

= Berjalan dari bagian posterior femur kebagian anterior tibia

= Bila lutut extensi, ACL tertarik kuat, dan mencegah hiperextensi, mencegah tibia
terlaluke anterior

LIG. CRUCIATUM POSTERIOR (PCL)

• Berjalan dari Antero-Inferior femur menuju sisi posterior tibia

• Tegang pada flexi, sehingga mencegah hiperflexi sendi lutut

• Mencegah pergeseran tibia kebelakang

ARTICULATIO TALOCRURALIS

• Merupakan sendi engsel (hinge) dimodifikasi dimana mempunyai 2 articulatio dengan

1 capsul articularis

• Persendianitu :

• Pergerakan : Dorso dan plantar flexi

• Ligamentum

1. Lig. Deltoid (medial)

= mengikat tibia ketulang kaki medial

28
 = mencegah over-eversio kaki

= sangat kuat

2. Lig. Lateralis

= mengikat fibula ketulang kaki lateral

= mencegah over-inversio kaki

= mudah robek

3. Lig. TibioFibulo anterior dan posterior

= mengikat tibia dan fibula

Persendiantulang kaki

Persendian tulang kaki berupa sinovial

1. Persendian intertarsalia

Persendian diantara tulang-tulang tarsal gerakan. Inversi dan eversi

2. Art. Tarsometatarsalia

Sendi pelana dengan gerakan side to side yang terbatas

cumeuiforme 1,2,3, bersendi dengan metatarsal 1,2,3

cuboideum bersendi dengan metatarsal 4,5

3. Art. Metatarso phalangeal

- persendian antara metatarsal dan palangeal

- jenis condyloideum

- gerak :abduksi, adduksi, flexi dan extensi

4. Art. Interphalangealpersendian diantara phalanges

- jenis hinge (engsel)

29
 - gerak : flexi dan extensi

HISTOLOGI JARINGAN OTOT

Jaringan otot tersusun atas sel-sel otot yang fungsinya menggerakkan organ-organ
tubuh. Kemampuan tersebut disebabkan karena jaringan otot mampu berkontraksi. Kontraksi
otot dapat berlangsung karena molekul-molekul protein yang membangun sel otot dapat
memanjang dan memendek. Jaringan otot mempunyai tiga jenis jaringan otot: otot rangka,
otot jantung, dan otot polos. Semua jaringan otot terdiri dari sel memanjang yaitu serat.
Sitoplasma jaringan otot adalah sarkoplasma dan membaran sel otot adalah sarkolema. Serat
jaringan otot mengandung miofibril, terbentuk dari protein kontraktil aktin dan miosin.

1. Jaringan Otot Rangka

Ciri-ciri:

 Sebagian besar jenis otot ini melekat pada kerangka tubule

 Bila dilihat dari bawah mikroskop tampak adanya garis gelap dan terang
berselang-seling melintang di sepanjang serabut otot

 Nama lainnya adalah otot lurik atau otot bergaris melintang

 Kontraksi otot ini berlangsung cepat bila menerima rangsangan

30
  Serat multinukleus dengan nukleus terletak di tepi

 Otot dikelilingi oleh jaringan ikat epimisium

 Fasikulus otot dikelilingi oleh jaringan ikat perimisium

 Setiap serat otot dikelilingi oleh jaringan ikat endomisium

 Otot volunter berada di bawah kontrol kesadaran

 Kontraksi otot menurut kehendak tubuh manusia dan di bawah pengaruh saraf
sadar

 Peregangan otot menyebabkan refleks regang dan gerakan untuk

memperpendek otot

 Fungsi: untuk menggerakkan tulang dan melindungi kerangka dari bentuan

keras

2. Jaringan Otot Jantung

 Terletak di jantung dan pembuluh besar yang melekat pada jantung

 Strukturnya menyerupai otot lurik/otot rangka

31
  Kontraksi otot jantung secara refleks serta reaksi terhadap rangsangan lambat

 Fungsi: untuk memompa darah ke luar jantung

 Mengandung satu atau dua nukleus di sentral; serat bercabang

 Retikulum arkoplasma kurang berkembang

 Sistem saraf otonom mempersarafi janung dan mempengaruhi kecepatan

denyut jantung dan tekanan darah

3. Jaringan Otot Polos

 Jaringan yang dibentuk oleh sel-sel otot dan menyerupai gelendong dimana
bagian ujungnya cenderung runcing

 Ditemukan di organ berongga dan pembuluh darah

 Mengandung filamen aktin dan miosin tanpa pola cross-striation

 Memiliki fibril atau serabut yang cenderung homogen

 Hanya memiliki satu inti sel/nukleus

 Berbentuk gelendong dengan dua ujung yang meruncing dan tepat pada bagian
tengah cenderung menggelembung

32
  Tidak memiliki garis-garis melintang sama seperti yang dijumpai pada otot
lurik/otot rangka

 Bereaksi di luar kesadaran atau kontol manusia sebab diluar perintah otak atau
disebut sebagai otot tak sadar

 Terletak pada: usus, saluran peredaran darah, otot pada salura kemih,
pembuluh darah, dan lain-lainnya

 Reaksi otot lambat jika dibandingkan dengan otot lurik dan tidak mudah lelah
walaupun bekerja secara terus-menerus

Secara umum, otot polos memiliki tiga bagian utama yakni:

Membran Plasma
Bagian ini sering pula dikenal dengan nama Sarcolemma atau sarkolema. Ia
baru nampak dengan jelas jika menggunakan mikroskop electron. Ia tampak
seperti double membrane atau selaput membran ganda yang terdiri dari selaput
luar dengan tebal antara 25 sampai 30 angstrom. Sementara itu, selaput lainnya
adalah selaput dalam dengan ketebalan 25 sampai 30 angstrom.

Sitoplasma
Bagian otot polos yang satu ini juga sering disebut dengan istilah sarkoplasma
atau Sarcoplasma dengan sifat yang eosinofilik dan mengandung organoid
yang terdiri atas mitokondria yang memagari inti, apparatus golgi, sentriol,
serta endoplasma reticulum. Selain organoid, terdapat pula paraplasma
misalnya glikogen juga lipofusin.

Inti Sel
Berjumlah satu dan memiliki bentk yang lonjong cenderung panjang dengan
ujung yang tumpul. Saat bagian otot polos yang satu ini berkontraksi ia akan
membentuk gelombang.

HISTOLOGI JARINGAN TULANG

33
 Jaringan ini berfungsi untuk melindungi organ-organ tubuh yang lemah. Jaringan
penunjang terdiri atas bagian-bagian berikut.

1) Jaringan Tulang Rawan (Kartilago)

Jaringan tulang rawan mempunyai banyak matriks dan bersifat lentur yang
disebut kondrin. Pada anak-anak, tulang rawan berasal dari jaringan mesenkim, tetapi
pada orang dewasa dibentuk oleh perikondrium yang banyak mengandung sel
pembentuk tulang rawan (kondrosit). Sel-sel tulang rawan ini terletak di dalam suatu
rongga kecil yang disebut lakuna. Jaringan tulang rawan dibedakan menjadi tiga
macam.

a) Tulang Rawan Hialin

Matriks tulang rawan hialin berwarna putih kebiruan, mengkilat, dan
jernih. Fungsinya adalah membantu pergerakan, membantu jalannya
pernapasan. Tulang rawan ini terdapat pada cakram epifisis, dan ujung rusuk.

b) Tulang Rawan Elastis

Tulang rawan elastis tersusun dari serabut kolagen dan bersifat elastis.
Matriksnya berwarna kuning. Fungsinya adalah memberikan fleksibelitas dan
menguatkan. Contohnya pada daun telinga, epiglotis dan bronkiolus.

c) Tulang Rawan Fibrosa

Matriks pada jaringan ini sedikit dan berwarna gelap, tetapi banyak
mengandung serabut kolagen yang membentuk suatu berkas dan tersusun
sejajar. Fungsinya adalah untuk memberikan kekuatan dan melindungi
jaringan yang lebih dalam.

2) Jaringan Tulang Sejati (Osteon)

Jaringan tulang sejati ini tersusun oleh sel-sel tulang yang disebut osteosit.
Matriksnya padat dan banyak terjadi pengapuran, antara lain kalsium karbonat dan
kalsium fosfat. Proses pengapuran ini disebut kalsifikasi. Jaringan tulang ini banyak
terdapat di dalam tubuh menyusun rangka. Fungsinya adalah melindungi organ-organ
tubuh dalam yang lemah dan mengikat otot-otot. Berdasarkan jumlah matriksnya
jaringan tulang sejati dibedakan menjadi dua.

34
 a) Tulang Kompak
Pada tulang kompak terdapat matriks yang banyak, rapat, dan padat.
Contoh dapat dijumpai pada tulang-tulang pipa. Substansi mineral disimpan
dalam lapisan tipis yang disebut lamela. Struktur mikroskopis tulang panjang
menunjukkan adanya saluran-saluran memanjang yang saling berhubungan
yang disebut Kanalis Havers. Havers terdiri atas lamella-lamella yang tersusun
melingkari suatu saluran, yang di tengahnya terdapat pembuluh darah dan
saraf. Pembuluh darah inilah yang menyuplai makanan kepada sel-sel tulang.

HISTOLOGI :

1. SARAF
Sistem saraf dibagi menjadi dua bagian besar yaitu :
1.Susunan Saraf Pusat (SSP) Terdiri dari otak (encephalon) dan medulla spinalis
2.Susunan Saraf Tepi (SST) Terdiri dari saraf kranial dan spinalis

LAPISAN PELINDUNG SSP :

Karena jaringan sraf sangat halus, tulang jaringan ikat, dan cairan serebrospinalis
mengelilingi dan melindungi otak dan medulla spinalis. Jauh didalam tulang

35
tengkorak dan foramen vetebrale terdapat meninges, suatu jaringan ikat yang terdiri
dari tiga lapisan : dura mater, araknoid mater, dan pia mater.
Lapisan maningeal paling luar adalah Dura mater, suatu jaringan ikat padat yang
kuat dan tebal. Jauh di dalam dura mater terdapat jaringan ikat yang lebih halus,
araknoid mater. Dura mter dan araknoid mater mengelilingi otak dan medulla spinalis
di bagian permukaan luarnya. Lapisan maningeal paling dalam adalah pia mater.
Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah ( vas sanguineum ) dan melekat
langsung pada permukaan otakdan medulla spinalis

CAIRAN SEREBROSPINALIS
Cairan serebrospinalis (CSS) adalah cairan jernih tidak berwarna yang menjadi
bantalan bagi otak dan medulla spinalis. CSS terus menerus diproduksi oleh pleksus
koroideus di ventrikel lateral ketiga, dan keempat atau rongga otak. Pleksus koroideus
adalah perluasan kapiler-kapiler kecil berpori dan melebar yang bagian dalam
ventrikel otak.

JENIS NEURON DI SSP

Tiga kelompok utama neuron dalam sistem saraf adalah multipolar, bipolar, dan
unipolar, Klasifikasi anatomiknya berdasarkan jumlah dendrit dan akson yang keluar
dari badan sel.
1.Neuron multipolar adalah jenis yang paling banyak terdapat di dalam SSP dan
mencakup semua neuron motorikdan interneuron otak, serebelum, dan medulla
spnalis. Banyak dendrit bercabang terjulur dari badan sel neuron multipolar, di sisi
lain yang berlawanan dari neuron terdapat satu cabang yaitu akson.
2.Neuron Bipolar, sel ini lebih sedikit dan merupakan neuron sensorik murni. Pada sel
ini terdapat satu dendrit dan satu akson yang keluar dari badan sel. Neuron bipolar
ditemukan di retina mata, organ pendengaran dan keseimbangan di telinga dalam,
dan epitel olfaktorius di bagian atas hidung.
3.Neuron unipolar, sebagian besar neuron pada dewasa memperlihatkan hanya stu
tonjolan yang keluar dari badan sel yang pada awalnya adalah neuron bipolar
selama masa perkembangan mudigah. Kedua tonjolan kemudian menyatu dan
membentuk satu tonjolan. Neuron unipolar juga bersifat sensorik. Neuron unipolar
terdapat banyak di ganglion sensorik saraf kranialis dan spinalis.

36
 Pada SSP dan SST terdapat sel-sel sangat khusus yang membungkus akson berkali-
kali untuk membentuk lapisan-lapisanmembran sel modifikasi dan selubumg insulasi kaya
lemak mengelilingi akson yang disebut selubung mielin. Disepanjang akson bermielin
terdapat banyak celah, celah ini dinamai Nodus Ranvier. Akson di SSP dan SST dapt
bermielin dan dapat juga tidak bermielin.

Pada SST semua akson dikelilingi oleh sel schwann yan memielinasi akson atau
membungkus akson yang tidak bermielin. Setiap sel schwann dapat membungkus banyak
akson yang tidak bermielin, akson yang tidak bermielin tidak mempunyai nodus ranvier,
karena sel schwann membentung suatu selubung kontinu. Akson-akson di SSP mengalami
meilinasi oleh sel neuroglia yang disebut oligodendrosit.

NERVUS PERONEUS COMMUNIS

Nervus peroneus communis yang merupakan cabang terminal nervus ischiadicus yang lebih
kecil, mulai di sepertiga bagian bawah tungkai atas. Saraf ini berjalan turun melalui fossa
poplitea, dekat dengan pinggir medial musculus biceps. Nervus peroneus communis
meninggalkan fossa dengan menyilang secara superfisial terhadap caput lateral dari
m.gastronemicus. nervus ini juga bercabang menjadidua yaitu ; nervus peroneus profundus
dan nervus peroneus superficial.

Referensi : Atlas Histologi difiore edisi 11

2. TULANG
Tulang merupakan bentuk khusus dari jaringan ikat yang terdiri dari sel, serat,
dan matriks ekstraselular. Karena pengendapan dalam matriks tulang mengalami
klasifikasi. Akibatnya tulang menjadi keras dan dapat menahan beban yang lebih besar
dibandingkan dengan tulang rawan, tulang berfungsi sebagai kerangka tubuh yang
kaku, dan memberikan tempat perlekatan bagi otot dan organ, serta melindungi organ-
organ yang ada di dalamnya.
Pertumbuhan tulang dimulai di dalam embrio melalui dua proses, yaitu :
Osifikasi endokondral dan osifikasi intramembranosa. Meskipun dihasilkan dari dua
proses yang berbeda, tetapi tulang memiliki struktur histologik yang sama.
1. Osifikasi Endokondronal
Osifikasi Endokondronal adalah suatu proses pembentukan tulang yang
didahului oleh suatu model tulang rawan hialin sementara. Tulang rawan ini terus

37
 tumbuh melalui cara interstitialdan aposisional, dan terutama digunakan untuk
membentuk tulang panjang dan pendek. Seiring pertumbuhan chondrosit
membelah,membesar (hipertrofi), mature, dan model tulang rawan hialin sudah
mengalami klasifikasi. Difusi nutrien dan gas melalui matriks berkurang seiring
dengan proses klasifikasi tulang rawan.
Setelah terjadi pengendapan suatu lapisan material tulang disekitar tulang
rawan yang terklasifikasi, sel-sel perikondrialis bagian dalam memperlihatkan
potensi osteogeniknya, dan terbentuk satu kerah poriosteal tipis disekeliling bagian
tengah batang tulang. Jaringan ikat eksterna ini disebut periosteum. Sel-sel
masenkin dari lapisan dalam periosteum berdiferensiasi menjadi sel
osteoprogenitor. Sel osteoprogenitor berproliferasi dan berdeferensiasi menjadi
osteoblas yang menyekresi matrik osteoid. Osteoblas kemudian dikelilingi oleh
tulang dalam lacuna miirip lubang dan sekarang disebut osteosit, terdapat satu
osteosit perlacuna. Osteosit membentuk suatu hubungan antar sel yang kompleks
melalui saluran-saluran halus ditulang disebut kanalikuli, saluran-saluran ini yang
akhirnya membuka ke saluran yang mengandung pembuluh darah. Sel
osteoprogenitor juga berasal dari permukaan dalam tulang yang disebut
endosteum. Endosteum melapisi semua rongga dalam di tulang dan terdiri dari satu
lapisan sel osteoprogenitor.
Jaringan mesenkim, osteoblas, dan pembuluh darah membentuk pusat osifikasi
primer (centrum ossification primarium) ditulang yang sedang tumbuh dan
bermula di difisis atau batang tulang tulang panjang, diikuti oleh pusat osifikasi
sekunder di epipisis atau permukaan sendi ujung yang memanjang.
2. Osifikasi Intramembranosa
Pada osifikasi intramembranosa pertumbuhan tulang tidak di awali oleh model
tulang rawan, tetapi dari mesenkim jaringan ikat. Sebagian sel mesenkim
berdefersiasi secara langsungmenjadi osteoblas yang menghasilkan matroks
osteoid, yang cepat mengalami klisifikasi. Banyak pusat osifikasi yang terbentuk,
beranastomosis dan menghasilkan anyaman tulang spongiosa yang terdiri dari
batang, lempeng, dan duri yang tipis disebut trabekulae. Osteoblas dilakuna
dikelilingi oleh tulang dan menjadi osteosit.
Mandibula, maksila, clavikula dan hampir seluruh tulang pipih tengkorak
dibentuk melalui metode intramembranosa.

38
JENIS TULANG :

1. Tulang kompak ( textus osseus compactus)

2. Tulang spongiosa ( textus osseus spongiosus)

Referensi : Atlas Histologi difiore edisi 11

DIABETES MELITUS

Pengertian Diabetes mellitus

Diabetes adalah penyakit metabolic sebagai akibat kurang insulin baik karena
disfungsi pankreas (pankreas tidak mampu memproduksi insulin) ataupun disfungsi
insulin absolute (pancreas masih mampu memproduksi insulin tapi tidak aktif ).
Tanda-tanda Daibetes mellitus
1. hiperglikemia ( glukosa dalam darah tinggi )
2. glukosuria ( glokusa dalam urin )
3. Poliurie : Banyak kencing
4. Polidipsi : Banyak minum
5. Polifagia : Banyak makan
6. Sering semutan pada ujung kaki dan tangan
7. Luka tidak sembuh
8. Penurunan berat badan
KADAR GULA DARAH NORMAL
Puasa : 80 mg % – 120 mg %
2 jam pp: 120 mg % – 160 mg

TIPE DAIBETES
1. Diabetes melitus tipe 1
Diabetes melitus tipe 1, diabetes anak-anak adalah diabetes yang terjadi karena
berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil
insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak
maupun orang dewasa. Sampai saat ini IDDM tidak dapat dicegah dan tidak dapat
disembuhkan, bahkan dengan diet maupun olah raga. Kebanyakan penderita diabetes
tipe 1 memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai
dideritanya. Selain itu, sensitivitas maupun respons tubuh terhadap insulin umumnya
normal pada penderita diabetes tipe ini, terutama pada tahap awal. Penyebab terbanyak

39
 dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi autoimunitas
yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu
oleh adanya infeksi pada tubuh. Saat ini, diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan
menggunakan insulin, dengan pengawasan yang teliti terhadap tingkat glukosa darah
melalui alat monitor pengujian darah. Pengobatan dasar diabetes tipe 1, bahkan untuk
tahap paling awal sekalipun, adalah penggantian insulin. Tanpa insulin, ketosis dan
diabetic ketoacidosis bisa menyebabkan koma bahkan bisa mengakibatkan kematian.
Penekanan juga diberikan pada penyesuaian gaya hidup (diet dan olahraga).
Terlepas dari pemberian injeksi pada umumnya, juga dimungkinkan
pemberian insulin melalui pump, yang memungkinkan untuk pemberian masukan
insulin 24 jam sehari pada tingkat dosis yang telah ditentukan, juga dimungkinkan
pemberian dosis dari insulin yang dibutuhkan pada saat makan. Serta dimungkinkan
juga untuk pemberian masukan insulin melalui "inhaled powder". Perawatan diabetes
tipe 1 harus berlanjut terus. Perawatan tidak akan memengaruhi aktivitas-aktivitas
normal apabila kesadaran yang cukup, perawatan yang tepat, dan kedisiplinan dalam
pemeriksaan dan pengobatan dijalankan. Tingkat Glukosa rata-rata untuk pasien
diabetes tipe 1 harus sedekat mungkin ke angka normal (80-120 mg/dl, 4-6 mmol/l).
Beberapa dokter menyarankan sampai ke 140-150 mg/dl (7-7.5 mmol/l) untuk mereka
yang bermasalah dengan angka yang lebih rendah, seperti "frequent hypoglycemic
events Angka di atas 200 mg/dl (10 mmol/l) seringkali diikuti dengan rasa tidak
nyaman dan buang air kecil yang terlalu sering sehingga menyebabkan dehidrasi
Angka di atas 300 mg/dl (15 mmol/l) biasanya membutuhkan perawatan secepatnya
dan dapat mengarah ke ketoasidosis Tingkat glukosa darah yang rendah, yang disebut
hipoglisemia, dapat menyebabkan kehilangan kesadaran.

2. Diabetes melitus tipe 2

Diabetes melitus tipe 2 merupakan tipe diabetes melitus yang terjadi bukan
disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan
metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang
mengekspresikan disfungsi sel β, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel
terhadap insulin yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon
resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka
terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun
meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut sering terjadi pada

40
kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia.
Pada NIDDM ditemukan ekspresi SGLT1 yang tinggi, rasio RBP4 dan hormon
resistin yang tinggi peningkatan laju metabolisme glikogenolisis dan glukoneogenesis
pada hati penurunan laju reaksi oksidasi dan peningkatan laju reaksi esterifikasi pada
hati. NIDDM juga dapat disebabkan oleh dislipidemia, lipodistrofi dan sindrom
resistansi insulin. Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya
sensitifitas terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di
dalam darah. Hiperglisemia dapat diatasi dengan obat anti diabetes yang dapat
meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi glukosa dari
hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan
terapi dengan insulin kadang dibutuhkan. Ada beberapa teori yang menyebutkan
penyebab pasti dan mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas sentral
diketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin, dalam
kaitan dengan pengeluaran dari adipokines ( nya suatu kelompok hormon) itu merusak
toleransi glukosa Obesitas ditemukan di kira-kira 90% dari pasien dunia
dikembangkan diagnosis dengan jenis 2 kencing manis. Faktor lain meliputi
mengeram dan sejarah keluarga, walaupun di dekade yang terakhir telah terus
meningkat mulai untuk memengaruhi anak remaja dan anak-anak.

Diabetes tipe 2 dapat terjadi tanpa ada gejala sebelum hasil diagnosis. Diabetes
tipe 2 biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik (olahraga), diet
(umumnya pengurangan asupan karbohidrat), dan lewat pengurangan berat badan. Ini
dapat memugar kembali kepekaan hormon insulin, bahkan ketika kerugian berat/beban
adalah rendah hati,, sebagai contoh, di sekitar 5 kg ( 10 sampai 15 lb), paling terutama
ketika itu ada di deposito abdominal yang gemuk. Langkah yang berikutnya, jika
perlu,, perawatan dengan lisan antidiabetic drugs. [Sebagai/Ketika/Sebab] produksi
hormon insulin adalah pengobatan pada awalnya tak terhalang, lisan ( sering yang
digunakan di kombinasi) kaleng tetap digunakan untuk meningkatkan produksi
hormon insulin ( e.g., sulfonylureas) dan mengatur pelepasan/release yang tidak sesuai
tentang glukosa oleh hati ( dan menipis pembalasan hormon insulin sampai taraf
tertentu ( e.g., metformin), dan pada hakekatnya menipis pembalasan hormon insulin (
e.g., thiazolidinediones). Jika ini gagal, ilmu pengobatan hormon insulin akan jadilah
diperlukan untuk memelihara normal atau dekat tingkatan glukosa yang normal. Suatu

41
cara hidup yang tertib tentang cek glukosa darah direkomendasikan dalam banyak
kasus, paling terutama sekali dan perlu ketika mengambil kebanyakan pengobatan.

Sebuah zat penghambat dipeptidyl peptidase 4 yang disebut sitagliptin, baru-

baru ini diperkenankan untuk digunakan sebagai pengobatan diabetes melitus tipe 2.
Seperti zat penghambat dipeptidyl peptidase 4 yang lain, sitagliptin akan membuka
peluang bagi perkembangan sel tumor maupun kanker. Sebuah fenotipe sangat khas
ditunjukkan oleh NIDDM pada manusia adalah defisiensi metabolisme oksidatif di
dalam mitokondria[17] pada otot lurik.[18][19] Sebaliknya, hormon tri-iodotironina
menginduksi biogenesis di dalam mitokondria dan meningkatkan sintesis ATP sintase
pada kompleks V, meningkatkan aktivitas sitokrom c oksidase pada kompleks IV,
menurunkan spesi oksigen reaktif, menurunkan stres oksidatif,[20] sedang hormon
melatonin akan meningkatkan produksi ATP di dalam mitokondria serta
meningkatkan aktivitas respiratory chain, terutama pada kompleks I, III dan IV.
Bersama dengan insulin, ketiga hormon ini membentuk siklus yang mengatur
fosforilasi oksidatif mitokondria di dalam otot lurik. Di sisi lain, metalotionein yang
menghambat aktivitas GSK-3beta akan mengurangi risiko defisiensi otot jantung pada
penderita diabetes. Simtoma yang terjadi pada NIDDM dapat berkurang dengan
dramatis, diikuti dengan pengurangan berat tubuh, setelah dilakukan bedah bypass
usus. Hal ini diketahui sebagai akibat dari peningkatan sekresi hormon inkretin,
namun para ahli belum dapat menentukan apakah metoda ini dapat memberikan
kesembuhan bagi NIDDM dengan perubahan homeostasis glukosa. Pada terapi
tradisional, flavonoid yang mengandung senyawa hesperidin dan naringin, diketahui
menyebabkan:

 peningkatan mRNA glukokinase,

 peningkatan ekspresi GLUT4 pada hati dan jaringan
 peningkatan pencerap gamma proliferator peroksisom
 peningkatan rasio plasma hormon insulin, protein C dan leptin
 penurunan ekspresi GLUT2 pada hati
 penurunan oksidasi asam lemak di dalam hati dan aktivitas karnitina palmitoil,
antara lain dengan mengurangi sintesis glukosa-6 fosfatase dehidrogenase dan
fosfatidat fosfohidrolase

42
  meningkatkan laju lintasan glikolisis dan/atau menurunkan laju lintasan
glukoneogenesis

sedang naringin sendiri, menurunkan transkripsi mRNA fosfoenolpiruvat

karboksikinase dan glukosa-6 fosfatase di dalam hati. Hesperidin merupakan senyawa
organik yang banyak ditemukan pada buah jenis jeruk, sedang naringin banyak
ditemukan pada buah jenis anggur.

3. Diabetes melitus tipe 3

Diabetes melitus gestasional (bahasa Inggris: gestational diabetes, insulin-

resistant type 1 diabetes, double diabetes, type 2 diabetes which has progressed to
require injected insulin, latent autoimmune diabetes of adults, type 1.5" diabetes, type
3 diabetes, LADA) atau diabetes melitus yang terjadi hanya selama kehamilan dan
pulih setelah melahirkan, dengan keterlibatan interleukin-6 dan protein reaktif C pada
lintasan patogenesisnya.[ GDM mungkin dapat merusak kesehatan janin atau ibu, dan
sekitar 20–50% dari wanita penderita GDM bertahan hidup. Diabetes melitus pada
kehamilan terjadi di sekitar 2–5% dari semua kehamilan. GDM bersifat temporer dan
dapat meningkat maupun menghilang setelah melahirkan. GDM dapat disembuhkan,
namun memerlukan pengawasan medis yang cermat selama masa kehamilan.
Meskipun GDM bersifat sementara, bila tidak ditangani dengan baik dapat
membahayakan kesehatan janin maupun sang ibu. Resiko yang dapat dialami oleh
bayi meliputi makrosomia (berat bayi yang tinggi/diatas normal), penyakit jantung
bawaan dan kelainan sistem saraf pusat, dan cacat otot rangka. Peningkatan hormon
insulin janin dapat menghambat produksi surfaktan janin dan mengakibatkan sindrom
gangguan pernapasan. Hyperbilirubinemia dapat terjadi akibat kerusakan sel darah
merah. Pada kasus yang parah, kematian sebelum kelahiran dapat terjadi, paling
umum terjadi sebagai akibat dari perfusi plasenta yang buruk karena kerusakan
vaskular. Induksi kehamilan dapat diindikasikan dengan menurunnya fungsi plasenta.
Operasi sesar dapat akan dilakukan bila ada tanda bahwa janin dalam bahaya atau
peningkatan resiko luka yang berhubungan dengan makrosomia, seperti distosia bahu.

Tabel: Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode Bukan Belum
DM
enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl).[34] DM pasti DM

43
Kadar glukosa darah sewaktu:
Plasma vena <110 110 - 199 >200
Darah kapiler <90 90 - 199 >200
Kadar glukosa darah puasa:
Plasma vena <110 110 - 125 >126
Darah kapiler <90 90 - 109 >110
Prinsip Pengobatan DM
1. Diet
2. Penyuluhan
3. Exercise (latihan fisik/olah raga)
4. Obat: Oral hipoglikemik, insulin
5. Cangkok pancreas
Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM)
1. Banyak kencing (poliuria).
2. Haus dan banyak minum (polidipsia), lapar (polifagia).
3. Letih, lesu.
4. Penurunan berat badan yang tidak dapatdijelaskan sebabnya
5. Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan
pruritus vulvae pada wanita
Pembagian DM
� DM tipe 1
- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas
- Autoimun, idiopatik
� DM Tipe 2
Menurunnya produksi insulin atau berkurangnya daya kerja insulin atau keduanya.
� DM tipe lain:
Karena kelainan genetik, penyakit pankreas, obat, infeksi, antibodi, sindroma penyakit
lain.
� DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:

1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil
2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

44
Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:
1. Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan
menghilang setelah melahirkan.
2. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan
berlanjut setelah hamil.
3. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh
darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh
darah perifer.

Kriteria Diagnosis:
1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan
hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir.
Atau
2. Kadar gula darah puasa � 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori
tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:
3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO �200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard
WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang
dilarutkan dalam air. Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
• Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan
karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
• Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air
putih tanpa gula tetap diperbolehkan
• Diperiksa kadar glukosa darah puasa
• Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan
dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit
• Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam
setelah minum larutan glukosa selesai
• Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
• Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau DM, maka dapat
digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT
(Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.

45
 - TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199
mg/dl
- GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125 mg/dl.
Reduksi Urine
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu
dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal
yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:
� Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk
menegakkan diagnosis
� Nilai (+) sampai (++++)
� Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-
obatan, dan lainnya
� Reduksi (++) � kemungkinan KGD: 200 – 300 mg%
� Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 – 400 mg%
� Reduksi (++++) kemungkinan KGD: � 400 mg%
� Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan
� Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.
Risiko Tinggi DM Gestasional:
1. Umur lebih dari 30 tahun
2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6. Adanya glukosuria
7. Riwayat bayi cacat bawaan
8. Riwayat bayi lahir mati
9. Riwayat keguguran
10. Riwayat infertilitas
11. Hipertensi
Prinsip Pengobatan DM:
1. Diet
2. Penyuluhan
3. Exercise (latihan fisik/olah raga)
4. Obat: Oral hipoglikemik, insulin

46
5. Cangkok pancreas
Tujuan Pengobatan:
1. Mencegah komplikasi akut dan kronik.
2. Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita
DM terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.
3. Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan
komplikasi pada bayi.
Obat DM
Meningkatkan jumlah insulin
Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
Insulin injeksi
Meningkatkan sensitivitas insulin
Biguanid/metformin
Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
Memengaruhi penyerapan makanan
Acarbose
Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen)
Kadar gula darah sebelum makan 80- 120mg/dl
Kadar gula darah 2 jam sesudah makan < 140 mg/dl
Kadar HbA1c < 7%
Penanganan Diabetes pada Kehamilan
Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah komplikasi pada ibu
dan janin. Tujuan utama pengobatan DM dengan hamil:
1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.
2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.
3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.
Biasanya kebanyakan penderita diabetes atau DM gestasional yang ringan dapat di
atasi dengan pengaturan jumlah dan jenis makanan, pemberian anti diabetik secara
oral, dan mengawasi kehamilan secara teratur. Karena 15-20% dari pasien akan
menderita kekurangan daya pengaturan glukosa dalam masa kehamilan, maka
kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi dan diberikan terapi insulin. Bila kadar
plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml atau kadar glukosa setelah dua jam
postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau lebih, dalam tempo 2 (dua)

47
minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan terapi insulin. Obat DM oral
kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB ibu, aktivitas, KGD,
komplikasi yang ada. Prinsip: dimulai dengan dosis kecil reguler insulin 3 kali sehari,
dosis dinaikkan bertahap sesuai respons penderita.
Penyuntikan Insulin
1. Kenali jenis insulin yang ada, kandungan/ml (unit/ml).
2. Kenali jenis spuit insulin yang tersedia: 40 u/ml, 100 u/ml, 50u/0,5 ml.
3. Suntikan diberikan subkutan di deltoid, paha bagian luar, perut, sekitar pusat.
4. Tempat suntikan sebaiknya diganti-ganti.
5. Suntikan diberikan secara tegak lurus.
6. Pasien segera diberi makan setelah suntikan diberikan. Paling lama setengah jam
setelah suntikan diberikan.
7. Kalau pasien suntik sendiri, harus dapat melihat dengan jelas angka pada alat
suntik.Saat ini ada alat suntik bentuk pena dengan kontrol dosis yang lebih mudah
dan lebih tepat, dan mudah dibawa-bawa.
Gejala diabetes melitus
1. Gejala Diabetes Tipe1 (pada anak-anak)
Mengenali gejala diabetes tipe satu pada anak tak selalu mudah karena gejala-
gejalanya sering salah dikira penyakit flu. Selain itu gejalanya terkadang baru
muncul setelah penyakit berjalan cukup panjang. Anak dengan diabetes tipe 1
biasanya memiliki gejala awal sebagai berikut:
a. Sering berkemih
Hal ini terjadi karena ginjal ingin membersihkan kelebihan glukosa dalam sirkulasi
darah. Anak jadi lebih sering buang air kecil dan dalam jumlah yang besar.
Mengompol juga bisa menjadi gejala adanya diabetes, terutama jika sebelumnya
anak tak pernah mengompol.
b. Banyak minum
Karena banyak cairan yang dikeluarkan, anak menjadi gampang haus.
c. Berat badan berkurang
Tubuh tidak lagi bisa memproses glukosa untuk energi dan mulai memecah otot
dan cadangan lemak untuk menghasilkan energi bagi sel-sel yang lapar. Karenanya
meski nafsu makan anak normal tetapi berat badannya sulit naik.
d. Mudah lelah

48
 Anak tampak kelelahan karena tubuhnya tidak mampu memproses glukosa untuk
energi.

2. Gejala-Gejala Diabetes Tahap Lanjut

Diabetes tipe 1 umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja meskipun pada
dasarnya dapat terjadi pada usia berapapun. Diabetes tipe 2 yang merupakan tipe
yang paling umum dapat terjadi pada usia berapapun dan sering dapat dicegah.
a. Berat badan turun dengan cepat
Buat penderita diabetes, jangan senang dulu jika berat badan Anda turun dengan
cepat. Ini bukan diakibatkan karena diet yang sukses, namun lebih disebabkan
karena pankreas mulai rusak. Pankreas memiliki tugas memproduksi insulin yang
digunakan mengolah glukosa menjadi sumber energi. Karena pankreas pada
penderita diabetes gagal mengolah gula menjadi energi, maka terjadilah resistensi
insulin. Tubuh kemudian akan mencari sumber energi alternatif dengan membakar
cadangan lemak dalam tubuh. Jika cadangan lemak habis, maka sasaran
selanjutnya adalah otot. Akibatnya bobot tubuh akan terus menyusut.
b. Sering Kesemutan
gejala ini terjadi karena pembuluh darah yang rusak, sehingga darah yang mengalir
di ujung–ujung saraf pun berkurang.
c. Luka yang sulit sembuh
Ini adalah efek lain dari kerusakan pembuluh darah dan saraf selain kesemutan.
Kerusakan ini mengakibatkan penderita diabetes tidak merasakan sakit jika
mengalami luka. Mereka bahkan kadang tidak sadar telah terluka. Gabungan kadar
gula darah yang tinggi dan tidak adanya rasa nyeri, maka luka yang awalnya kecil
dapat membesar menjadi borok dan bahkan membusuk. Jika sudah sampai tahap
ini, amputasi merupakan satu-satunya jalan untuk menyembuhkannya.

3. Gejala Diabetes Pada Wanita

Sementara itu, sayangnya dari beberapa gejala khusus yang sering dialami wanita
namun tidak disadari mereka. Lantas, gejala-gejala apa saja itu biasanya hadir itu?
Di bawah ini ada beberapa gejala yang dapat Anda harus waspadai dan segera
konsultasi ke dokter, menurut Imam, di antaranya sebagai berikut:
a. Infeksi vagina yang ditandai dengan munculnya keputihan secara berulang,
meskipun telah mendapatkan pengobatan.

49
 b. Wanita diabetes lebih mudah terserang infeksi jamur di daerah organ intim
karena daerah tersebut mengalami kelambaban cukup tinggi.
c. Mengalami gangguan fungsi hormonal karena aliran darah tidak lancar.
d. Cenderung mengalami polycystic ovarian syndrome. Keseimbangan hormon
terganggu yang akan menganggu sistem reproduksi.
e. Pemicu diabetes juga, biasanya ditemukan pada wanita yang mengalami
depresi.
f. Memiliki kadar kolesterol yang tinggi dibanding pria

Penyebab & Faktor Risiko Diabetes

Untuk dapat mengerti tentang diabetes anda harus mengetahui bagaimana glukosa
diproses tubuh secara normal.
Bagaimana glukosa bekerja secara normal
Glukosa adalah sumber energi utama bagi tubuh. Glukosa berasal dari dua sumber
yang utama, yaitu makanan dan hati. Saat mencerna makanan gula diserap ke dalam
aliran darah dengan dibantu oleh insulin (hormon yang mengatur metabolisme
karbohidrat). Hormon insulin dihasilkan oleh pankreas.
Dalam proses ini hati bertindak sebagai gudang penyimpanan dan pusat pengolahan.
Contohnya ketika anda tidak makan untuk beberapa waktu, hati akan melepaskan
glukosa yang tersimpan untuk menjaga kadar glukosa tetap normal.

Penyebab Diabetes

Penyebab diabetes tipe 1

Pada diabetes tipe 1, sistem imun anda yang normalnya berfungsi untuk melawan bakteri
atau virus malah menyerang hormon insulin. Kondisi ini membuat anda kekurangan atau
bahkan tidak memiliki insulin. Alih-alih dihantarkan ke dalam sel, gula akan menumpuk
di dalam aliran darah.
Penyebab prediabetes dan diabetes tipe 2
Pada kondisi prediabetes – yang dapat menyebabkan diabetes tipe 2 – dan diabetes tipe 2,
sel menjadi resisten terhadap hormon insulin. Hal ini menyebabkan pankreas tidak mampu
menghasilkan cukup insulin. Alih-alih mengalirkan ke dalam sel, gula akan menumpuk di
dalam darah. Penyebab pastinya tidak diketahui meskipun kelebihan lemak dan perilaku
pasif merupakan faktor penting.

50
Penyebab gestational diabetes
Saat kehamilan, plasenta memproduksi hormon untuk menopang kehamilan. Hormon ini
membuat sel lebih resisten terhadap insulin. Seiring pembesaran plasenta pada tiga bulan
kedua dan ketiga, maka hormon tersebut semakin banyak dihasilkan.
Normalnya pankreas akan merespon dengan menghasilkan lebih banyak insulin. Tetapi
terkadang pankreas justru tidak mampu meresponnya. Ini membuat glukosa banyak
menumpuk di darah dan tidak terserap ke dalam sel.

Faktor risiko terkena diabetes

Faktor risiko diabetes didasarkan pada tipe diabetes.
1. Faktor risiko diabetes tipe 1
Meskipun penyebab pasti diabetes tipe 1 tidak diketahui, faktor
keturunan mungkin mempengaruhi. Faktor lainnya adalah terkena
penyakit yang disebabkan virus
2. Faktor risiko diabetes tipe 2
• Lemak.
Semakin banyak lemak pada jaringan tubuh anda, semakin tinggi pula
resistensinya terhadap insulin.
• Perilaku pasif.
Perilaku pasif akan membuat lemak dalam tubuh tidak terbakar.
Aktifitas fisik akan membantu mengontrolnya dan semakin banyak
penggunaan glukosa untuk energi maka semakin sensitif sel anda
terhadap glukosa.
• Faktor keturunan.
• Usia.
Risiko akan meningkat seiring dengan usia dimana aktifitas fisik
cenderung menurun.
• Gestational diabetes.
Jika anda memiliki gestational diabetes ketika hamil, maka risiko
mengalami prediabetes dan diabetes tipe 2 akan meningkat kemudian.
Jika bayi yang anda lahirkan memiliki berat lebih dari 4 kilogram maka
anda juga berisiko terkena diabetes tipe 2.
• Polycystic ovary syndrome.

51
 Ditandai dengan periode menstruasi yang tidak teratur, tumbuh rambut
yang terlalu banyak dan obesitas.

Pencegahan Penyakit Diabetes

Diabetes tipe 1 tidak dapat dicegah. Akan tetapi diabetes tipe 2 dapat dicegah dengan
menerapkan gaya hidup sehat.
1. Makan makanan sehat rendah kalori dan lemak
2. Lebih aktif secara fisik, khususnya dengan berolahraga
3. Jaga berat badan ideal

Meditasi
 Manfaat meditasi:
1. Bila Anda seorang pedagang yang selalu sibuk, meditasi menolong membebaskan diri
Anda dari ketegangan sehingga Anda menjadi relaks
2. Kalau Anda sering berada dalam kebingungan, meditasi akan menolong menenangkan
diri Anda dari kebingungan dan meditasi membantu Anda untuk mendapatkan
ketenangan yang bersifat sementara maupun permanen.
3. Bila Anda mempunyai banyak persoalan yang seolah-olah tidak putus-putusnya,
meditasi dapatmenolong Anda untuk menimbulkan ketabahan dan keberanian serta
mengembangkan kekuatan untuk mengatasi persoalan tersebut.
4. Bila Anda tergolong orang yang kurang mempunyai kepercayaan pada diri sendiri,
meditasi dapat menolong Anda untuk mendapatkan kepercayaan terhadap diri sendiri
yang sangat dibutuhkan. Memiliki kepercayaan terhadap diri sendiri adalah kunci
rahasia kesuksesan Anda.
5. Kalau Anda mempunyai rasa ketakutan dan keraguan, meditasi dapat menolong Anda
untuk mendapatkan pengertian yang benar terhadap keadaan yang menyebabkan
ketakutan itu, dengan demikian, Anda dapat mengatasi rasa takut tersebut.
6. Jika Anda selalu merasa tidak puas terhadap segala sesuatu dalam kehidupan ini atau
yang berada dalam lingkungan Anda, meditasi akan memberi Anda perubahan dan
perkembangan pola piker sehingga menumbuhkan rasa puas dalam batin Anda.
7. Jika Anda ragu-ragu dan tidak tertarik terhadap agama, meditasi akan dapat menolong
Anda mengatasi keragu-raguan itu sehingga Anda dapat melihat nilai-nilai praktis
dalam bimbingan agama.
52
8. Jika pikiran Anda kacau dan putus asa karena kurang mengerti sifat kehidupan dan
keadaan dunia ini, meditasi akan dapat membimbing dan menambah pengertian Anda
bahwa pikiran kacau itu sebenarnya tidak ada gunanya.
9. Kalau Anda seorang pelajar, meditasi dapat menolong menimbulkan dan menguatkan
daya ingat Anda sehingga apabila Anda belajar akan lebih seksama dan berguna.
10. Kalau Anda seorang yang kaya, meditasi dapat menolong Anda untuk melihat sifat
kekayaan dan mampu menggunakannya dengan sewajarnya, untuk kebahagiaan Anda
sendiri maupun kebahagiaan orang lain.
11. Jika Anda seorang yang miskin, meditasi dapat menolong Anda agar memiliki
kepuasan dan ketenangan batin. Dengan demikian, Anda akan terhindar dari keinginan
untuk melampiaskan rasa iri hati Anda kepada orang lain yang lebih mampu atau yang
lebih berada daripada Anda
12. Kalau Anda seorang pemuda yang kebingungan sehingga tidak mampu menentukan
jalan hidup ini, meditasi dapat menolong Anda untuk mendapatkan pengertian tentang
kehidupan sehingga Anda dapat menempuh salah satu jalan yang benar untuk
mencapai tujuan hidup Anda
13. Kalau Anda seorang yang telah lanjut usia dan merasa bosan terhadap kehidupan ini,
meditasi akan menolong Anda untuk mengerti secara mendalam mengenai hakekat
kehidupan ini sehingga timbullah semangat hidup Anda.
14. Kalau Anda seorang pemarah, dengan bermeditasi Anda dapat mengembangkan
kekuatan kemauan untuk mengendalikan kemarahan, kebencian, rasa dendam dsb.
15. Kalau Anda seorang yang bersifat iri hati, dengan meditasi Anda akan menyadari
bahaya yang timbul dari sifat iri hati itu.
16. Jika Anda seorang yang selalu diperbudak oleh kemelekatan panca inderia, meditasi
dapat menolong Anda mengatasi nafsu dan keinginan tersebut.
17. Kalau Anda seorang yang selalu ketagihan minuman keras / sesuatu yang
memabukkan, dengan bermeditasi Anda dapat menyadari dan melihat cara mengatasi
kebiasaan yang berbahaya itu. Kebiasaan yang memperbudak dan mengikat Anda.
18. Kalau Anda seorang yang pintar ataupun tidak, meditasi memberi Anda kesempatan
untuk mengenal diri sendiri dan mengembangkan pengetahuan yang sangat berguna
bagi kesejahteraan sendiri, keluarga serta handai taulan.
19. Kalau Anda dengan sungguh-sungguh melaksanakan latihan meditasi ini, maka semua
nafsu emosi Anda tidak mempunyai kesempatan untuk berkembang.

53
 20. Kalau Anda seorang yang bijaksana, meditasi akan membawa Anda menuju ke
kesadaran yang lebih tinggi dan mencapai "Penerangan Sempurna", Anda akan
melihat segala sesuatu menurut apa adanya

 Persiapan untuk meditasi

1. TEMPAT
Bila Anda termasuk seorang yang sedang belajar meditasi, sebaiknya pilihlah
tempat yang sesuai untuk berlatih meditasi. Hindarkanlah tempat yang terlalu ramai,
penuh dengan kesibukan pekerjaan sehari-hari. Tempat tersebut misalnya dapat berupa
kamar, kebun, atau tempat lain yang cukup terang. Berusahalah berlatih di tempat
yang sama dan jangan sering berpindah tempat. Kalau Anda sudah maju, maka Anda
dapat berlatih meditasi di mana saja, bahkan di tempat Anda menyelesaikan pekerjaan.

2. WAKTU
Waktu meditasi dapat dipilih sendiri. Sesungguhnya, setiap waktu adalah baik.
Namun, biasanya orang menganggap bahwa waktu terbaik bermeditasi adalah pagi
hari antara jam 04.00 sampai dengan jam 07.00. Atau sore hari antara jam 17.00
sampai dengan jam 22.00. Kalau Anda sudah menentukan waktu bermeditasi,
pergunakanlah waktu itu sebaik-baiknya. Selama waktu itu, Anda 'HARUS'
mempergunakan kekuatan kemauan Anda untuk meninggalkan sementara segala
kesibukan sehari-hari seperti, pekerjaan, kesenangan, kesedihan dan kegelisahan.
Sewaktu melatih meditasi, jangan berikan kesempatan atau melayani bentuk-bentuk
pikiran keduniawian masuk ke dalam pikiran Anda. Betekadlah agar tekun dalam
melakukan latihan meditasi dengan teratur setiap harinya. Bila meditasi Anda telah
maju, setiap waktu adalah baik untuk berlatih meditasi. Kalau Anda telah mencapai
tingkatan ini, maka meditasi merupakan bagian hidup Anda sehari-hari. Dengan kata
lain, meditasi telah menjadi kebiasaan hidup Anda.

3. GURU
Mungkin Anda merasa memerlukan seorang guru atau pemimpin dalam
melatih meditasi. Sebenarnya tidaklah mudah mencari guru yang pandai dan sesuai
untuk mengajarkan meditasi kepada Anda. Kalau Anda mempunyai teman yang sudah
berpengalaman bermeditasi, cobalah berdiskusi dahulu dengannya. Kalau Anda

54
 mempunyai buku mengenai meditasi, bacalah dahulu buku tersebut. Dia adalah guru
Anda. Kalau Anda telah mendapatkan guru, ketahuilah bahwa guru hanyalah teman
dan penunjuk jalan Anda. Dia tidak dapat melakukan meditasi untuk Anda. Dia tidak
dapat membebaskan diri Anda, Kalau Anda sudah dapat mengatur dan memusatkan
pikiran, kemudian mengembangkan KESADARAN yang kuat, itulah yang akan
menjadi guru Anda. Sesungguhnya, guru Anda saat ini telah berada dalam diri Anda
sendiri.

4. SIKAP DUDUK
Dalam melatih meditasi, Anda bebas memilih sikap duduk. Anda dapat bersila
dengan bersilang, bertumpuk atau sejajar. Anda juga dapat melipat kaki ke samping.
Yang penting, kaki hendaknya tidak kaku, harus kendur dan santai. Sebaiknya,
ambillah sikap duduk yang paling enak dan paling mudah. Duduklah dengan santai,
jangan bersandar, punggung harus tegak lurus namun tidak kaku atau tegang, badan
harus lurus dan seimbang, leher tegak lurus, mulut dan mata tertutup. Sikap duduk
selama meditasi harus selalu waspada agar tidak lekas mengantuk.

 Meditasi Terapi
Meditasi terapi didefinisikan oleh Merta Ada (1999) sebagai suatu teknik untuk
mengkonsentrasikan pikiran agar lebih waspada dan bijaksana, serta dapat digunakan
untuk mencegah maupun menyembuhkan penyakit. Teknik ini dapat digunakan oleh
semua orang tanpa dibatasi oleh agama dan kepercayaannya. Ada empat tahapan meditasi
terapi yaitu:

1. Meditasi Usada I : Mengelola getaran dan menyehatkan diri sendiri.

2. Meditasi Usada II : Mengelola unsur materi dan menyehatkan diri sendiri.
3. Meditasi Usada III: Mengelola pikiran dan menyehatkan diri sendiri.
4. Meditasi Usada IV: Menelusur penyakit orang dan menyehatkan diri sendiri

Pada dasarnya meditasi terapi merupakan usaha sadar untuk mengelola system di
otak. Ada tiga sistem yang bekerja di otak. Yang pertama adalah system sensoris yang
berkaitan dengan sel saraf yang menerima rangsang dari luar. Rangsangan tersebut
ditangkap oleh panca indera baik oleh penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba, dan
pengecap. Kedua adalah sistem motorik yang terdiri atas sel-sel saraf yang memerintah

55
 dan menggerakkan bagianbagian atau organ tubuh seperti kaki, tangan dan lain-lain.
Ketiga adalah system asosiasi yaitu sel saraf yang menghubungkan atau menggabungkan
segala sesuatu yang diperoleh dari apa yang telah dipelajari, dialami, atau diingat. Ketiga
sistem ini berada pada lapisan Cortex.

VII. Kesimpulan
Pak Heri menderita foot drop dengan keluhan mati rasa dan nyeri di daerah betis bagian
pinggir belakang (crus posterolateral) serta tidak bisa dorsofleksi pergelangan kaki kanan dan
tidak bisa dorsofleksi ibu jari kaki kanan serta menderita DM tipe II sejak lebihdari 10 tahun
yang lalu. Meditasi yang dilakukan Pak Heri selama berjam-jam dengan posisi yang tidak
berubah selama beberapa bulan terakhir juga ikut andil dalam foot drop yang dialami Pak
Heri karena saluran darah yang dan saraf (nervus) pada tungkai bawah yang terjepit.

56
 Daftar Pustaka

Adhiarta. 2010. Jurnal kedokteran Universitas padjajaran th http://media.unpad.

ac.id/thesis/220120/2010/220120100038_2_1540.pdf, diakses pada 10 Desember 2013

Ade. Tabloid Nyata hal 42 minggu III Juli 2007

Calhoun, Jason H. 2011. Dropped Foot Syndrome. http://www.foot-care.org/drop-foot-

dropped-foot-syndrome/, diakses pada 10 Desember 2013

Dewi, Narulita. 2012. Penanganan Drop Foot Si Kaki Lunglai.

http://childrenfootclinic.wordpress.com/2012/12/06/penanganan-drop-foot-si-kaki-
lunglai/, diakses pada 9 Desember 2013

Frenzo, Ari. 2012. http://bebas.vlsm.org/v13/Sponsor/_Sponsor-Pendamping/Praweda/

Biologi/0044%20Bio%202-1c.htm, diakses pada 10 Desember 2013

Jurnal kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2009. Chapter II.pdfhttp://repository.

usu.ac.id/bitstream/123456789/24986/3/Chapter%20II.pdf, diakses pada 10 Desember
2013

Majalah Kesehatan. 2013. Tanda-Tanda Kencing Manis. http://majalahkesehatan.com diakses

pada tanggal 10 Desember 2013 pukul 20.10 WIB.

Mayo Clinic Staff. 2012. Foot Drop. http://www.mayoclinic.com/health/foot-drop/DS01031,

diakses pada 10 Desember 2013

Meliala, L. 2004. Terapi Rasional Nyeri. Medika Gama Press, Yogyakarta.

Moore. 2002. Anatomi Klinis Dasar

Painedu, org. 2008. Physiology of Pain, http://www.painedu.org, diakses pada 10 Desember

2013

Pritchett, James W. http://emedicine.medscape.com/article/1234607-overview, diakses pada

10 Desember 2013

Putz, R dan Pabst, R. 2006. Atlas Anatomi Sobotta. EGC: Jakarta.

Snell, Richard S (2012). Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC

Regina, dr. 2013. Penyebab Diabetes Melitus. http://diabetesmelitus.org/definisi-tipe-

diabetes/#ixzz2n4bANpca, diakses 10 Desember 2013

Regina,dr. 2013. Gejala Diabetes Melitus. http://diabetesmelitus.org/gejala-diabetes-

melitus/#ixzz2n4buy19Z, diakses 10 Desember 2013

57
Regina, dr. 2013. Tatalaksana Diabetes Melitus. http://diabetesmelitus.org/tatalaksana-pasien-
diabetes/#ixzz2n4nCFnHi, diakses 10 Desember 2013

Rimo. 2013. Kesemutan & Mati Rasa Bisa Jadi Indikasi Gangguan Saraf.
http://kesehatan.rmol.co, diakses pada tanggal 10 Desember 2013

Yanto, Budi. 2011. Jaringan Pada Hewan. http://hidupsehati.com/jaringan-pada-hewan.html,

diakses pada 11 Desember 2013

_______, http://media.unpad.ac.id/thesis/220120/2010/220120100038_2_1540.pdf, diakses

10 Desember 2013 pukul 19.20

_______,. Pengaruh Meditasi bagi Penderita Hipertensi http://staff.uny.ac.id/

sites/default/files/131405898/PENGARUH-MEDITASI-TERAPI-BAGI-
PENDERITA-HIPERTENSI.pdf, diakses pada 11 Desember 2013

58