Anda di halaman 1dari 6

Lampiran : SK Direktur RSUD I La Galigo tentang Prioritas area klinik dan indikator mutu

Nomor : /SK/RSUD-ILG/LT/ IV/2014


Tanggal : April 2014

TENTANG
PRIORITAS AREA KLINIK DAN INDIKATOR MUTU PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RSUD I LA GALIGO

PRIORITAS AREA KLINIS PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Kebijakan Umum

 Dalam rangka pelaksanaan program mutu agar lebih fokus maka perlu ditetapkan prioritas
program.
 Pimpinan, melalui KPMKP menetapkan 5 prioritas klinis setiap tahunnya. Penetapan
prioritas ini dipilih dari diagnosis, tindakan, atau unit unggulan/bermasalah. Penilaiannya
berdasarkan pada sifat kritis atau pentingnya item yang diprioritaskan tersebut, tingkat resiko
yang ditimbulkannya, kecenderungan meimbulkan masalah (problem prone), keterkaitannya
dengan mutu asuhan dan keterkaitannya dengan keamanan lingkungan.
 Pimpinan mendukung segala usaha yang diperlukan untuk mencapai perbaikan pada program
prioritas tersebut.

Kebijakan khusus

Untuk tahun 2015, ditetapkan 5 prioritas klinis RSUD I La Galigo yaitu:


1. Penurunan angka kematian bayi
2. Penurunan angka kematian ibu karena persalinan
3. Pelayanan hemodialisis
4. Penurunan angka sectio secarean
5. Pengurangan risiko decubitus akibat perawatan kesehatan

1
INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

UPAYA KLINIS
UPAYA INDIKATOR
a. Asesmen pasien PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI
 Angka asfixia berat
 Angka kematian bayi
 Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram
 Angka ASI eksklusif selama masa perawatan di RS

PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU KARENA


PERSALINAN
 Angka kejadian perdarahan antepartum
 Angka kejadian perdarahan postpartum
 Angka kejadian preeklamsia dan eklamsia
 Angka kejadian sepsis
 Angka kematian ibu melahirkan
 Angka ibu hamil yang melakukan ANC

PELAYANAN HEMODIALISIS
 Persentasi pasien memerlukan hemodialisis yang dirujuk
 Angka kematian pasien yang dilakukan hemodialisis

PENURUNAN ANGKA SECTIO SECAREAN


 Angka sectio secarean
 Angka ibu dengan kehamilan nullipara, aterm, single, presentasi
belakang kepala yang dilakukan SC

PENGURANGAN RISIKO DEKUBITUS AKIBAT


PERAWATAN KESEHATAN
 Angka dekubitus (kategori/stage II)

b. Pelayanan laboratorium  Waktu tunggu hasil pemeriksaan lab cito


 Angka kerusakan sampel darah
 Kesesusian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
 Ketersediaan pemeriksaan laboratorium (CRP, PT/APTT,
elektrolit darah , AGD, FT4, TSHs, BHCG serum, kultur darah)
 Angka kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium

c. Pelayanan radiologi dan  Waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito


diagnostic imaging

2
UPAYA INDIKATOR
d. Prosedur bedah  Angka infeksi pasca bedah
 Waktu tunggu pelaksanaan operasi cito di ruang OK

e. Penggunaan antibiotika dan  Angka pasien dengan stroke iskemik yang diresepkan terapi
obat-obat lainnya antitrombotik pada saat dipulangkan

f. Kesalahan medikasi  Angka Insiden nyaris cedera kesalahan pemberian obat


(medication error) dan  Angka Kejadian Tak Diinginkan kesalahan pemberian obat
Kejadian Nyaris Cedera  Angka Kejadian Sentinel akibat kesalahan pemberian obat
(KNC)  Angka insiden nyaris cedera pasien jatuh
 Angka Kejadian Tak Diinginkan pasien jatuh
 Angka Kejadian Sentinel pasien jatuh

g. Penggunaan anestesi dan  Komplikasi penggunaan obat anestesi karena overdosis, reaksi
sedasi anestesi, salah penempatan ETT, termasuk pada pasien SC dan
kuretase

h. Penggunaan darah dan  Angka pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap layanan transfusi
produk darah  Insiden Kesalahan golongan darah transfusi
 Insiden kesalahan jenis darah transfusi
 Insiden reaksi transfusi
 Angka insiden infeksi akibat transfusi

i. Ketersediaan, isi dan  Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi


penggunaan rekam medis yang jelas
pasien  Kelengkapan rekam medis dalam 24 jam pelayanan
 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

j. Pencegahan dan  Angka kepatuhan menggunakan APD (alat pelindung diri)


pengendalian infeksi,  Kepatuhan mencuci tangan
surveilans dan pelaporan  Ketepatan pengelolaan linen
 Ketepatan pengelolaan limbah
 Ketepatan penanganan sterilisasi alat medis

k. Riset klinis  Adanya penellitian deskriptif/analitik

AREA MANAJEMEN
UPAYA INDIKATOR

a. Pengadaan rutin peralatan  Ketersediaan i-Stat (AGD)


kesehatan dan obat untuk  Ketersediaan jenis darah transfusi
pemenuhan kebutuhan  Ketersediaan obat-obatan penunjang hidup dan obat-obat

3
pasien emergency (sibital, fenitoin, kafein, surfactant, heparin vial,
insulin iv, ATS, lipid, aminosteril)
 Ketersediaan BHP penunjang hidup yang memadai (kateter
umbilical, ETT, long line catheter, cairan hemodialisis,
hemodialisis set)
 Kecukupan jumlah incubator
 Kecukupan jumlah CPAP
 Kecukupan jumlah ventilator
 Kecukupan jumlah resusitasi set
 Jumlah alat SC set, kuret set, HT set di ruang OK
 Pengadaan alat hemodialisis
 Angka kecukupan linen
 Pengadaan matras dekubitus

b. Pelaporan yang diwajibkan  Laporan pencapaian SPM


oleh peraturan perundang-
undangan
c. Manajemen risiko  Waktu tanggap kerusakan alat
 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
 Pembuatan FMEA (risiko jatuh, kesalahan identitas, hospitasl
acquired infection, penculikan bayi, kesalahan pemberian obat)

d. Manajemen penggunaan  Perbadingan jumlah pasien dan jumlah perawat perinatologi


sumber daya  Perbadingan jumlah pasien dan luas ruang perawatan
perinatologi
 Jumlah perawat/bidan yang mengikuti pelatihan resusitasi
neonatus
 Jumlah perawat/bidan yang pernah mengikuti program magang
di NICU
 Pengadaan pojok ASI
 Pengadaan Perawat penyuluh ASI
 Perbadingan jumlah pasien dan jumlah tenaga bidan di ruang
bersalin dan nifas
 Jumlah tenaga bidan yang terampil dan telah mengikuti
pelatihan APN, PONEK dan BTCLS
 Jumlah perawat/bidan yang pernah mengikuti program magang
di unit hemodialisis
 Tersedianya anggota tim PPI yang terlatih

e. Harapan dan kepuasan  Angka kepuasan pasien dan keluarga


pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf  Angka kepuasan staf RS

g. Demografi pasien dan  Adanya data demografi pasien RS (bayi, ibu bersalin, jenis
diagnosis klinik

4
persalinan, hemodialisis, HAI)

UPAYA INDIKATOR

h. Manajemen keuangan  Pembayaran insentif tepat waktu

i. Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian  Adanya Pembuatan FMEA
yang dapat menimbulkan  Jumlah staf yang tertular penyakit menular
masalah bagi keselamatan  Jumlah staf RS yang telah mendapatkan vaksinasi hepatitis B
pasien, keluarga pasien dan dari RS
staf

SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN

UPAYA INDIKATOR

a. Mengidentifikasi pasien  Angka kesalahan identifikasi pasien


dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi  Ketersediaan SPO komunikasi efektif pelaksanaan SC
yang efektif  Ketersediaan SPO komunikasi efektif via telepon
c. Meningkatkan keamanan  Pengadaan SPO penanganan obat-obat emergency
obat-obatan yang harus
diwaspadai
d. Memastikan lokasi  Insiden kesalahan lokasi, prosedur dan identitas pasien operasi
pembedahan yang benar,  SPO Pemasangan gelang identitas
prosedur yang benar,  SPO pemasangan marker radiologi
pembedahan pada pasien
yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi  Angka ventilator associated pneumonia (VAP)
akibat perawatan  Angka ISK
 Angka IAD (infeksi aliran darah)
 Angka hospital acquired pneumonia
f. Mengurangi risiko cedera  Angka insiden pasien jatuh
pasien akibat terjatuh

DITETAPKAN DI : WOTU
PADA TANGGAL : 2015

DIREKTUR RSUD I LAGALIGO


KABUPATEN LUWU TIMUR

dr. Hj. ROSMINI PANDIN, MARS

5
Pangkat : Pembina
NIP. 19690909 200112 2 001