Anda di halaman 1dari 6

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN BEDAH RSUD I LA GALIGO LUWU TIMUR

RSUD APPENDISITIS
I LA GALIGO (ICD..........)

LUWU TIMUR

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD : Hari
Lama Rwat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana Rawat:
Komplikasi Kode ICD : /
R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD : Ya/Tidak
Rujukan
Diatery Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI PENYAKIT KETERANGAN


1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien masuk via
IGD
Dokter Spesialis

Tim Anastesi Pasien masuk RI

b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer : Dilanjutkan dengan


Kondisi umum, tingkat asesmen bio-psiko-
kesadaran, tanda-tanda sosial,spiritual dan
vital, riwayat alergi, budaya
skrining gizi, nyeri, status
fungsional,: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
Darah rutin, ESR/LED Dilakukan dihari ke
1. LABORATORIUM 3 Post OP yaitu
HB, se DAN
ALBUMIN
HbsAg, anti HIV
Varian
USG
2. RADIOLOGI/IMAGING EKG Usia > 40 tahun

Program Rehab Medik Untuk exercise


3. KONSULTASI pasca op ks dengan
fisioterapi
4. ASEMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite
a. Asemen medis harian/Follow up
Dokter non DPJP/dr. Atas
Ruangan Indikasi/Emergency
Dilakukan dalam 3
shift, 14 kebutuhan
b. ASESMEN PERAWATAN Perawat Penanggung dasar tetap
Jawab dilaksanakan sesuai
kondisi pasien
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi Lihat risiko
(Nutrisionis/Ddietisien) malnutrisi melalui
skrining gizi dan
mengkaji data
antropormetri,
biokimia,
fisik/klinis, riwayat
maka termasuk
alergi makanan
serta personal .
Asesmen dilakukan
dalana waktu 48
jam
d. ASESMEN FARMASI Telaah Resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi
sesuai hasil telaah
dan rekonsiliasi
Obat
Rekonsiliasai Obat
5. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Appendisitis
a. Kode (00132) : Nyeri
Akut Masalah
b. Kode (00046) : keperawatan yang
Kerusakan Integritas dijumpai setiap
Kulit hari. Dibuat oleh
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. Kode (00085) : perawat
Ketidakmampuan penanggung jawab.
Mobilisasi Fisik Mengacun pada
NANDA 2015-
d. Kode (00094) : risiko
2017
ketidakmampuan A
ktivitas Sehari-Hari

c. DIAGNOSIS GIZI
Sesuai dengan data
asesmen,
kemungkinan saja
ada diagnosis laian
atau diagnosis
berubah selama
perawatan.
6. DISCHARGE PLANNING Jadwal kontrol Post Op
Program
Identifikasi Kebutuhan di
pendidikan pasien
rumah
dan keluarga
Identifikasi Alat
pendukung Mobilitas
Program rehab medik
(Exercise)
Informasi pemberian obat
dirumah

7. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis Oleh semua
a. EDUKASI / INFORMASI MEDIS Rencana terapi pemberi asuhan
Informed Consent berdasarkan
kebutuhan dan juga
berdasarkan
Discharge Planning.
Diet gizi seimbang, tinggi Edukasi gizi
b. EDUKASI DAN KONSELING GIZI kalsium dan vitamin D dilakukan saat awal
masuk dan atau
pada hari ke 4 atau
hari ke 5.
Persiapan Operasi
Cara menurunkan nyeri Pengisian formulir
c. EDUKASI KEPERAWATAN Menurunkan kecemasan informasi dan
Latihan mobilisasi pasca edukasi terintegrasi
operasi oleh pasien dan
Perawatan luka atau pasien
Informasi obat Meningkatkan
d. EDUKASI FARMASI Konseling obat kepatuhan pasien
meminum/
menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi DTT
INFORMASI DAN EDUKASI Terintegrasi Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI

8. TERAPIMEDIKA MENTOSA
Grade 1 : antibiotik
cefriaxone 1 x 2 gr
Grade 2&3 : antibiotik
a. INJEKSI Cepefime 2 x 1 gr +
Metroninazole 2 x 0,5 mg
Ranitidine 3 x 5 mg/ iv
Analgesik : ketorolac 3 x
30 mg/iv per 8 jam
b. CAIRAN INFUS RL 1000 cc – 1500 cc/24
jam
Varian

c. OBAT ORAL Analgesik orsl :


Paraceramol 500 mg 3 x 1
Asam Mefenamat 3 x 1
Ranitidine 2 x 150 mg. Varian
Ac (pagi & malam)
d. OBAT PULANG Cefedroxil 2x 500 mg

9. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Grade 1 & 2 : Ditetapkan pre op
a. TLI MEDIS Debridement + ORIF
Grade 3 : Debridement +
ORIF
Pemasanga keteter urin
a. Kode NIC (413) : TTV
(Baseline) /4 jam
b. Kode NIC (4190) :
pasang IV line
dengan cairan RL
c. Kode NIC : persiapan
Operasi/
debridement + ORIF
/ OREF edukasi,
persiapan fisik :
mandi, penyipan
organ, enema, ganti
b. TLI KEPERAWATAN pakaian, pelepasan
perhiasan,
persetujuan
tindakan
d. Kode NIC (379) :
Edukasi persiapan
operasi
e. Kode NIC (309) :
Check List Pra Bedah
f. Kode NIC (431) :
Terapi Relaksasi
g. Kide NIC (1400) :
Manajemen Nyeri
h. Kode NIC (3360)
Perawatan Luka
i. Kode NIC (0580) :
Keterisasi dan Mengacu pada NIC
Perawatan
j. Kode NIC (0570) :
Bladdertaining
k. Kode NIC (0221) :
Latihan Mobilisasi
ROM
l. Kode NIC (1805) :
Pemenuhan ADL
m. Kode NIC (2314) :
Medikasi IV
n. Kode NIC (2304) :
Medication : Oral
c. TLI GIZI Diet cairan / saring / Bentuk makanan,
lunak / biasa berharap kebutuhan zat gizi
disesuaikan dengan
sesuai kondisi pasien, gizi
usia dan kondisi
seimbang tinggi kalsium klinis secara
dan vitamin D bertahap

d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada Sesuai dengan hasil


DPJP monitoring

10. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)


a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review
Verifikasi Rencana
Asuhan

Monitoring TTV

Monitoring Perdrahan
b. KEPERAWATAN
Mengacu pada
Monitoring Nyeri NOC

Monitoring Luka

Monitoring Kemapuan
Mobilitas

Monitoring ADL

Monitoring asupan Sesuai dengan


makanan masalah gizi dan
c. GIZI tanda gejala yang
akan dilihat
Monitoring Antropometri
kemajuannya pada
hari ke 4 atau ke 5
Monitoring Biokimia kecuali asupan
maknana.
Monitoring Fisik / klinis Mengacu pada
terkait gizi IDNT (international
Dietetics &
Nutrition
Terminology)
d. FARMASI monitoring Interaksi Obat Menyusun
Software interaksi
Monitoring Efek Samping Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi
Obat
sesuai hasil
monitoring
Pemantauan Terapi Obat

11. MOBILISASI / REHABILITASI


a. MEDIS Program pos op hari 2
sampai hari pulang Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian / pasien
mandiri

c. FISIOTERAPI

12. OUTCOME / HASIL


Nyeri luka operasi
terkontrol dalam 3 hari

Mobilisasi bertahap
a. MEDIS dengan pendamping

Xray acceptable

Luka operasi baik

Tidak adanya nyeri

Stabil

Mobilisasi mandiri denga


support

ROM dalam batas normal

b. KEPERAWATAN TTV stabil


Mengacu pada
Luka tidak ada tanda NOC
infeksi Dilakukan dalam 3
shit
Luka menuju proses
perbaikan

Nyeri tidak terjadi

Kemampuan mobilisasi

Terpenuhinya ADL

Asupan makanan > 80% Status Gizi


c. GIZI berdasarkan
Status Gizi Optimal antropometri,
biokimia,
fisik/klinis
Terapi obat sesuai Kualitas hidup
d. FARMASI pasien meningkat
indikasi

Obat rasional

13. KRITERIA PULANG Status pasien /


tanda vital sesuai
dengan PPK

Resume Medis dan Pasien membawa


14. RENCANAPULANG / EDUKASI
Keoerawatan Resume Perawatan
PELAYANA LANJUTAN / Surat Rujukan /
Surat Kontrol /
Penjelasan diberikan
Homecare saat
sesuai dengan keadaan pulang.
umum pasien

Surat pengantar control

VARIAN