1

Pengenalan
Ketika berhadapan dengan pulpa yang terinfeksi atau nekrosis pada gigi geligi sulung,
dokter gigi mempunyai 2 pilihan : yang pertama untuk mengekstraksi gigi dan
memberikn space maintainer (ketika dibutuhkan) untuk memelihara ruang untuk gigi
pengganti permanennya, dan pilihan lainnya termasuk pengambilan sisa pulpa dan
obturasi saluran akar yang diikuti dengan rekonstruksi mahkota. Kekurangan dari
perawatan bukanlah opsi karena hal itu bisa menyebabkan keruskan pada gigi
penggantinya (misalnya enaml hipomineralisasi atau hipoplasia). dan secara negatif
memberi dampak pada kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan gigi
(misalnya nyeri, kesukaan makan, kuantitas dari makanan yang dimakan, dan
kebiasaan tidur)
Sebagai aturan, perawatan saluran akar di indikasikan ketika pulpa radikuler
menghasilkn tanda tanda klinis dari pulpitis irreversibel atau nekrosis pulpa,
sedangkan akar nya memperlihatkan tidak adanya resorpsi atau minimal resorpsi.
Tetapi kami akan juga mendiskusikan dimana pulpektomi direkomendasikan untuk
gigi geligi dengan prognosis yang kurang optimal
Perawatan saluran akar adalah prosedur teknik sensitif, karena instrumentasi dari
saluran akar yang sulit secara morfologi dari molar sulung terlingkupi didalam akar
yang melengkung yang memang di atur untuk resorpsi fisiologis menjadi cukup
menantang
Bab berikut akan mendiskusikan perawatan saluran akar pada gigi geligi sulung,
indikasi untuk perawtan dan morfologi saluran akar juga teknik dan instrument yang
digunakan untuk obturasi dan pembersihn yang akan diulas. Perhatian khusus akan
diberikan untuk efek efek berbahaya yang mungkin terjadi dari PSA

Pertimbangna morfologi
Saluran akar dari gigi geligi sulung anterior relatif lurus , mempunyai iregularitas
yang sedikit dn mudah untuk dirawat
Molar sulung maksila mempunyai 2 sampai 4 akar dengan variant berakar tiga adalah
yang paling umum. Fusi dari akar palatal dan distobukal terjadi dalam kurang lebih
1/3 dari molar pertama maksila sulung dan kadang kadang pada molar kedua maksila
sulung
Seperti yang terlihat pda gambar 6.1b, molar pertama maksila sulung yang
mempunyai 3 akar (mesiobukal (MB), distobukal (DB), dan palatal mempunyai 3
saluran akar. Akar palatal adlah yang paling panjang dan melengkung, di ikuti dengan
akar MB. Akar DB lebih pendek dan lebih kecil ddalam diameter. Resorpsi akar
fisiologi mengakibatkan posisi dari foramen apikal untuk berubah secara
berkelanjutan. Selain itu, keberadaan dari saluran akar aksesori membuat preparasi
biomekanis lebih sulit, dan pengambilan yang utuh dari jaringan pulpa nekrosis
hampir tidak memungkinkan
 2

Seperti molar sulung pertama , molar maksila sulung kedua mempunyai 3 akar, dan
bebrapa memperlihatkan fusi diantara akar palatal dan DB, dengan akar palatal
menjadi akar yang paling panjang, di ikuti dengan MB. Akar DB adalah akar yang
paling pendek dan bulat dari 3 akar. Molar sulung kedua maksila mempunyaii baik 3
saluran akar atau 4 saluran akar
Molar sulung mandibula bisa mempunyai satu sampai 3 akar, variant 2 kar adalah
yang paling umum
Gambar 6.3a.b mengilustrasikan molar sulung pertama. Molar pertama mandibula
mempunyai 2 akar normal, keduanya lebih lebar dalam dimensi bukal lingual, lebih
sempit secara mesiodistal dan seringkali beralur. Molar pertama mandibula baik yang
berakar 3 (80%) atau 4 saluran akar (205), akar mesial biasanya mempunyai 2 saluran
akar dan akar distal mempunyai satu atau lebih saluran akar. Rata rata Panjang saluran
akar dari molar mandibula: mesiobukal 16,4 mm, mesiolingual 14,2 mm, distobukal
13,1 mm, dan distolingual 12,7 mm
Molar kedua mandibula mempunyai 2 akar normalnya, mesial dan distal, dan 4
saluran akar. Rerata panjang saluran akar dari molar mandibula kedua; mesiobukal
15,8 mm, mesiolingual 14,4 mm, distobukal 14,9 mm dan distolingual 14,9 mm

Fisiologi dan anomali anomali saluran akar gigi sulung

Akar akar dari gigi geligi sulung akan mulai beresorpsi begitu panjang akar selesai.
Resorpsi ini mengakibatkan posisi dari foramen apikal untuk berubah secara
berkelanjutan. Karena saluran akar aksesori, lesi tulang interradikuler dalam molar
sulung yang terinflamasi bisa ditemukan dimana mana sepanjang akar dan terutama
dalam area furkasi. Anomali anomali saluran akar lainnya yang harus juga
dipertimbangkan termasuk taurodontisme, sebuah gigi dengan ruang pulpa yang
membesar, pergeseran apikal dari dasar pulpa, dan tidak adanya konstriksi pada tinggi
dari cementoenamel junction seperti gambaran gambaran yg khas , molar maksila
sulung berakar tunggal atau orifis saluran akar berbentuk C, tetapi karena mereka
tidak membutuhkan modifikasi dari teknik pulpektomi, entitas ini tidak boleh
dilakukan secara terpisah

Diagnostik periapikal dan pulpa

Seperti radiografi tidak terdistorsi sebelum melakukan perawatan saluran akar, adalah
hal yang penting untuk menilai morfologi saluran akar
Kesuksesan dari perawatan endodontik tergantung pada penghilangan dari bakteri
yang menginfeksi yang dicapai melalui debridement saluran akar yang adekuat
(instrumentasi), irigasi anti bakteri, dan bahan pengisi antibakteri. Perawatan saluran
akar di anggap bisa sukses jika setelah pemantauan periode dari gigi , (1) giginya
tidak goyang (2) sisa gigi berfungsi tanpa nyeri , ketidak nyamanan , atau infeksi
sampai penganti permanen siap untuk di erupsi dan (3) mengalami resorpsi
 3

fisiologis. Secara radiografi, gigi geligi harus memperlihatkan ketiadaan atau

pengurangan dalam ukuran dari kerusakan radiolusen yang sebelumnya ada dan tidak
ada lesi baru

Indikasi dan kontraindikasi untuk PSA gigi sulung

PSA dalam gigi geligi sulung di indikasikan ketika pulpa radikuler memperlihatkan
tanda tanda klinis dari pulpitis irreversibel atau nekrosis pulpa, sedangkan akar nya
menunjukkan mnimal atau tidak adanya resorpsi. Kontraindikasi untuk PSA pada gigi
geligi sulung di diskusikan secara panjang dala literatur[5,13,14). PSA dalam molar
sulung adalah kontraindikasi pada gigi geligi : (1) dengan mahkota yang tidak dapat
di restorasi (2) perforasi pada dasar pulpa (3) pengurangan banyak dalam dukungan
tulang dan/atau mobilitas gigi yang ekstrem, (4) indikasi radiografi dari resorpsi akar
eksternal dan internal (5) radiolusen periradikuler melibatkan folikel dari gigi
permanen dan (6)kista folikuler atau dentigerous dibawah dan dari anak anak
berkebutuhan secara medis
Saluran akar lateral dan aksesoris yang ada di kebanyakan molar sulung dan lebih
prevalen dalam molar mandibula dibandingkan dengan molar yang ada di maksila.
Saluran akar aksesori dalam furkasi dari molar sulung bisa menjelaskan keberadaan
dari radiolusen dalam area furkasi dari gigi geligi yang nekrosis
PSA dalam molar kedua sulung dengan prognosis yang jelek terkadang di
indikasikan , meski jika gigi itu di pelihara hanya sampai molar permanen pertama
telah tumbuh, dan kemudian molar sulung di ekstraksi dan di gantikan dengan space
maintainer

Teknik teknik PSA

PSA pada gigi geligi sulung dapat diselesaikan dalam 1 kali kunjungan. Dibawah
lokal anestesia dan isolasi rubber dam, karies diambil dan akses terhdap ruang pulpa
didapatkan

Akses dan debridement

Pulpa nekrosis atau yang terinflamasi di ambil dan preparasi akses di haluskan untuk
memastikan bahwa jalan masuk ke seluruh saluran akar memungkinkan dan dapat di
jelas dengan jelas
Akar akar molar sulung biasanya melengkung untuk menyediakan tempat bagi
perkembangan dari gigi penggantinya. Selama instrumentasi , lengkungan ini
meningkatkan kesempatan dari perfoasi dari bagian apikal dari akar atau 1/3 koronal
dari saluran akar kedalam furkasi. Setelah orifis tiap saluran akar telah di tentukan,
jarum ekstirpasi yang sesuai dipilih. Jarum ekstirpasi digunakan dengan lembut untuk
mengambil sebanyak mungkin bahan organik dari tiap saluran akar. File file
endodontik dipilih dan disesuaikan untuk berhenti 1-2 mm lebih pendek dari apeks
 4

secara radiografi, dengan panjang kerja yang terkurur sebelumnya berdasarkan

radiografi praoperatif. Instrumen tersebut harus sedikit dibengkokan untuk
menyesuaikan terhadap kurvatur dari saluran akar, karenanya mencegah perforasi
pada bagian dalam dan luar dari saluran akar

Pengambilan dari debris organik adalah tujuan utama dari instrumentasi saluran akar.
Pengambilan mekanik dari sisa sisa dari saluran akar yang digunakan menggunakan
file endodontik tipe K sepanjang 21 mm sampai file no 30 atau 35. panjang kerja awal
di hitung dengn x-ray. Ketika file di insersikan kedalam saluran akar, stop apikal
dirasakan dengan rasa taktil dan pengukuran ini kemudian dibandingkan dengan
radiografiny. Hindari pembentukan dari saluran akar yang tidak diperlukan karena
dapat merusak gigi dan menyebabkan perforasi dalam furkasi atau dinding lateral

Irigasi
Disinfeksi dengan larutan irigasi adalah langkah penting dalam menentukan
dekontaminasi bakteri optimal dari saluran akar.. salurna akar di irigasi baik dengan
0,2% sampai 2 % larutan chlorhexidine atau dengan 1% sampai 5% sodium hipoklorit
(terbatas pada 1% sodium hipoklorit berdasarkan petunjuk AAPD).
Penggunaan dari sodium hipoklorit dalam gigi geligi sulung harus dilakukan dengan
hati hati karena larutan itu merupakan bahan iritan jaringan dan tidak boleh keluar
melebihi apeks

Bahan bahan pengisi saluran akar

Bahan pengisi saluran akar yang ideal harus meresorpsi sesuai kecepatannya dengan
resorpsi fisiologis dari akar, berupa bahan non toksik terhadap jaringan periapikal dan
terhadap benih gigi permanen, meresorbsi jika dipaksakan melebihi apeks dan bersifat
antiseptik, mudah untuk di insersikan, tidak mengkerut, dan mudah diambil jika
diperlukan.
Sejumlah bahan pengisi saluran akar bisa digunakan untuk gigi geligi sulung, dengan
tanpa diketahui bahan pengisi saluran akar yang idealnya. Tabel 6-1 menjelaskan
berbagai sealer saluran akar yang populer untuk gigi geligi sulung. Berdasarkan
literatur, bahan yang paling adekuat tampaknya adalah campuran calsium hidroksida
dan iodoform. Kalsium hidroksida memberikan lingkungan pH tinggi (>10) yang ,
selaras dengan iodoform, mempunyai efek bakteriostatik tinggi
Paragraf berkut menjelaskan beberapa bahan pengisi saluran akar yang umum.
Karakteristik dari tiap bahan berkontribusi terhadap efisiensi dan sifat biologisnya

Pasta zinc oxide eugonol . campuran tebal dari ZOE tanpa akselerator setting dapat di
tekan kedalam saluran akar mengunakan plugger saluran akar yang cocok. ZOE
 5

cenderung untuk meresorbsi pada kecepatan lebih rendah dibandingkan akar dari gigi
geligi sulung. Sehingga menempatkannya dalam saluran akar bisa membuat masalah
untuk dokter gigi. Ketik ter-ektrusi melebihi apeks, bahan tersebut setting menjadi
semen keras yang menahan resorpsi, tampak dalam jaringan tersebut setelah
kehilangan dari gigi yang telah di pulpektomi pada 49,4% dari kasus kasus tersebut
dan dapat bertahan dalam tulang alveolar selama berbulan bulan atau tahunan (27,3%
dari kasus kasus setelah rerata waktu dari 40,2 bulan ). sisa sisa dari ZOE dapat
mengakibatkan reaksi benda asing yang ringan. Sedangkan di amerika , penggunaan
dari ZOE tanpa akselerator setting telah sebelumnya direkomendasikan; saat ini
tendensi nya adalah untuk menggunakan filler kalsium hidroksida /iodoform

Tabel 6.1 deskripsi dari berbagai sealer akar untuk gigi geligi sulung
bahan Zinc oxide Kalsium Kalsium Brbasis Zink oxide
pengisi eugenol hidroksida hidroksida iodoform dan
akar dengan iodoform
iodoform
komponen Vitapex Kalkur Metapex Pasta
( produk sealpex (meta maisto: zink
kimiawi biomed co, oxide dan
yng baru co. ltd, kota iodoform ,
Ltd , tokyo , cheongju, dengan
jepang) korea): parachlorof
diapex;30% kalsium enol
calsium hidroksida camphor,
hidroksid , dengan ianolin dan
40,4% iodoform, tymol
iodoform pasta kri endoflas
dan 22,4% (pharmache (sanlor %cf
minyak mie AG, a. S en C.S
silikon swiss): dari
iodoform columbia,
(80,8%), amerika
camphor, selatan):
parachlorfe triiodmetan
nol, mentol dan iodin
dibutilortho
cresol
(40,6%0 ,
zink oxide
(56,5%) ,
kalsium
hidroksida
(1,07%) dan
 6

barium
sulfat
(1,63%)
dengan
cairan yang
terdiri drai
eugenol dan
paramonocl
orofenol
yang
dimasukkan
kedalam
saluran akar
menggunak
an lentulo
spiral yang
dimasukkan
dalam
handpiece
berkecepata
n rendah
penggunaan Tanpa Dimasukka Dimasukka Jarum
akselerator n kedalam n kedalam suntik steril
setting saluran akar saluran akar dengan
dapat menggunak menggunak jarum
dimasukkan an ujung an lentulo plastik
kedalam yang dapat spiral . juga dapat
salruan akar dibuang tersedia dibuang
menggunak atau sebuah dalam menginjeksi
an plugger lentulo suntikan kan pasta
saluran akar spiral yang automix kedalam
yang sesuai ditanam atau saluran akar
pada aplikasi
handpiece kanula
berkecepata
n rendah
kesulitan Cenderung Wadah Menunjukk
untuk berair an aktivitas
meresorbsi mengakibat minimal
pada kan terhadap
kecepatan pengurangn kultur yang
yang lebih a dari pasta paling
rendah dari saluran murni ;
dibandingka akar overfilling
n akar dari sebelum dan ruang
 7

gigi geligi waktu dari hampa

sulung pergantian
gigi
fisiologis.
Wadah
viscous
meningkatk
an kelarutan
yang lebih
rendah dari
pasta
tersebut.
Wadah
yang
berminyak
mempunyai
kelarutan
yang paling
rendah dan
difusi dari
pasta
kalsium
hidroksida
Aktivitas Efektifitas Menunjukk Pasta kri
antibakteri anti bakteri an tidak menunjukka
yang kuat adanya n efektifitas
aktivitas antibakteri
antibakteri yang paling
terhadap kuat
kultur yang daripada
paling yang
murni ditunjukkan
ZOE

Pasta kalsium hidroksida dengan iodoform. Aksi antimikroba dari kalsium hidroksida
dihubungkan dengan disosiasi ionik. Wadah berair, viskous atau berminyak yang
digunakan dalam formulasi dari pasta pengisi saluran akar memberi dampak pada
kecepatan dari disosiasi ionik. Karena wadah berair memberikan derajat tinggi dari
kelarutan, wadah tersebut akan mengakibatkan pengurangan dari pasta tersebut dari
saluran akar sebelum waktu fisiologis dari resorspi akar. Wadah viskous
meningkatkan kelarutan yang lebih rendah dari pasta dan menunjukkan hasil yang
lebih baik. Pasta pasta yang mengandung iodoform seperti vitapex ( jarum suntik
yang di isi sebelumnya dengan pasta 0,5 gram, Dia dent, Co. Tokyo, jepang) di
 8

masukkan kedalam saluran akar menggunkan ujung sekali pakai atau lentulo spiral
yang dimasukkan pada handpiece low-speed, dan gigi geligi tersebut di tutup dengan
zinc oxide eugonol reinforced (IRM). vitapex adalah kombinasi dari 30% kalsium
hiddroksida, 40,4% iodoform, dan 22,4% minyak silikon. Bahan tersebut radiopak,
dicampur sebelumnya , mudah untuk digunakan (ujung jarum suntik plastik) dan
untuk diambil dan diabsorbsi jika ter ekstrusi secara tidak sengaja melebihi apeks.
Pada gigi geligis ulung dengan perubahan perubahan pulpa irreversibel, pulpektomi
ZOE menghasilkan hasil hasil yang sama seperti vitapex dan lebih di inginkan
dibandingkan sealpex, semen kalsium hidroksida (sybronendo, orange, CA) ,
meskipun tidak ada persetujuan berkaitan dengan bahan bahan pengisi ‘ resorpsi.
Vitapex di jual di amerika utara sebagai diapex. Ketika ter ekstrusi kedalam area apikl
atau furkal. Bahan tersebut bisa berdifusi atau ter resorbsi dalam 1 atau 2 pekan..
regenerasi tulang telah secara klinis dan histologi tercatat. Tchaone et al membuat
kultur murni dari bakteri yang telah dilaporkan untuk bersarang didalam saluran akar
non vital dari gigi gleigi sulung dan menemukan bahwa vitapex tidaklah menghambat
pertumbuhan dari S. mutans , S. aureus atau Lcasei dan menunjukkan tidak adanya
aktivitas antibakteri terhadap kultur yang paling murni

Pasta berbasis iodoform. Studi studi invitro menemukan bahwa metapex

mendemonstrasikan penghambatan minimal dari 23 strains dari bakteri yang terisolasi
dari saluran akar yang terinfeksi dari molar sulung dan 3 strain bakteri non standar
menggunakan assay difusi agar dibandingkan dengan pasta zink oxide eugenol dan
bahan bahan yang mengandung zinc oxide

Pasta maisto, diperkenalkan tahun 1967,termasuk baik zinc oxide dan iodoform,
dengan camphor parachlorofenol, ianolin dan thyol. Keberadaan dari zinc oxide
menghambat resorpsi dan dilaporkan untuk mempunyai tingkat kesuksesan yang
secara signifikan lebih tinggi (100%) dibandingkan ZOE sendiri

Pasta KRI adalah campuran dari iodoform (80,8%), camfor, parachlorofenol dan
mentol. Pasta KRI menunjukkan ke efektifn antibakteri yan glebih kuat dibandingkan
ZOE terhadap kultur yang murni dari anaerob obligat dengan spesies bakteroides (saat
ini prevotella porforimonas) dan streptococci anerobik yang terisolasi dari saluran
akar non vital dari gigi geligi sulung

Metode metode tambahan

Mikroskop yang beroperasi pada kedokteran gigi, apex locator elektronik, file
titanium nikel putar dan teknik tenik irigasi adalah berada didepan dari
armamentarium endodontik saat ini.
 9

Pengunaan dari mikroskop gigi tidaklah penting ketika merawat gigi geligi sulung.
Preparasi dari saluran akar dalam gigi geligi sulung ( berlawanan dengan gigi geligi
permanen) didasarkan pada cara cara kimiawi dibandingkan pada debdridement
mekanis
Ketika mempertimbangkan penggunaan apex locator elektronik, hanya beberapa
studi yang ada dan kebanyakkan adalah in vitro atau studi studi yang dilakukan
dibawah anestesia umum . studi studi tersebut merekomendasikan evaluasi lebih
lanjut dari aplikasi dari apex lokactor pda gigi geligis ulung, tetapi sekarang bukanlah
prosedur yang bisa dilakukan
Untuk teknik instrumentasi putar dalam molar sulung, studi studi in vitro menemukan
kapasitas pembersihan yang seimbang tetapi pengurangan dari waktu instrumentasi
dengan teknik putar. Penggunaan dari teknik teknik putar yang mngurangi waktu dari
instrumentasi dan obturasi menjadi 63% dan 68% secara berurutan dan juga
meningkatkan kualitas dari pengisian saluran akar. Pengurangan dari waktu prosedur
PSA merupakan faktor klinis relevan dalam perawatan dari anak anak. Tetapi ,
dikarenakan dari studi studi in vivo yang sesuai, hal tersebut tidaklah memungkinkan
untuk merekomendasikan penggunaan dari teknik pengisian putar sebagai sebuah
prosedur standar
Laser Er. Cr YSGG menunjukkan kebersihan sebagai teknik instrumentasi putar dan
superior terhadap instrumentasi mnual. Teknik laser memerlukan waktu yang kurang
untuk penyelesaian dari prosedur pembersihan dan pembentukan ketika dibandingkan
dengan instrumentasi tangan atau putar. Disini juga, dikarenakan studi studi klinis
yang terbatas dan kkekurangan dari pemantauan yang adekuat, teknik ini belum bisa
di rekomendasikkan untuk praktek umum, dan sehingga instrumentasi manual masih
merupakan metode debridement yang di andalkan unntuk saluran akar di sekolah
sekolah kedokteran gigi amerika dan di lakukan oleh diplomat dari badan amerika
dari kedokteran gigi amerika di amerika

Evaluasi dari PSA

PSA dianggap sukses jika secara klinis tanda klinis sebelum perawatan dan gejala
teratasi dalam beberap minggu dan gigi tidaklah nyeri, memperlihatkan jaringan lunak
disekitarnya yang sehat dan tidak ada peningkatan mobilitas. Perawatan nya harus
membiarkan resorpsi dari akar dari gigi sulung dan bahan pengisi dan
mempersilahkan erupsi normal dari gigi penggantinya
Lesi radiografi yang diperlihatkan sebelum operasi harus teratasi dalam 6 bulan ,
dengan bukti adanya deposisi tulang dan penurunan atau hilangnya atau setidaknya
tidak adanya perubahan dalam area radiolusen sebelum perawatan. Tidak adanya
resorpsi akar patologi, radiolusen apikal/furkasi atau lesi baru yang muncul setelah
perawatan
Secara radiografi, kesuksesan didefinisikan baik ketika radiolusen di observasi pada
garis dasar yang tidak meningkat atau menurun dalam ukuran atau ketika tidak adanya
 10

radilusen dalam area periradikuler atau frukal . dalam semua uji, tingkat kesuksesan
seimbang atau diatas 78%
Perawatan di anggap gagal ketika kerusakan radioluen yang sebelumnya ada
bertumbuh dalam ukuran atau kerusakan baru muncul
Tingkat kesuksesan dari perawatan saluran akar dalam gigi geligi sulung telah di
diskusikan dalam litertur. Tingkat kesuksesannya sekitar 53% dalam studi lebih awal
yang menggunakan teknik berbuda dibandingkan pulpektomi rata rata yang dilakukan
saat ini. Studi studi kemudian mempunyai tingkat kesuksesan yang dilaporkan dari 95
dan 99%. studi studi lebih baru mendapatkan tingkat kesuksean dari 82 sampai 90%
untuk molar sulung PSA dengan bahan pengisi ZOE. Tingkat kesuksesan dari PSA
dalam gigi anterior bervariasi dari 76 sampai 82,8%. ketika menggunakan pasta KRI,
tingkat dari perawatan yang sukses dengan tidak ada tanda klinis ataur adiografi atau
gejala adalah diatas 80% sampai setinggi 95,6%.
Dalam sebuah ulasan artikel oleh Barcelos et al, kesuksesan keseluruhan daari
pulpektomi adalah 80% untuk calciur (pasta kalsium hidroksida), 60% untuk
sealpex, dan bervariasi dari 85% sampai 100% untuk ZOE dan dari 89% sampai 100%
untuk vitapex. Calciur memperlihatkan tingkat kesuksesan yang lebih rendah
dibandingkan ZOE dan vitapex. Pasta pasta ini menyebabkan saluran akan terisi
berlebihan, dan partikel partikel dari ZOE yang ter ekstrusi ttap jelas ada meski
setelah periode evaluasi. Resorpsi dari vitapex, calciur dan ealpex didalam saluran
akar juga dilaporkan.
Ulasan Cochrane dar