PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jl. Pekulo Nomor 29 Kec.Srono Telp. (0333) 396061 email: puskesmas.kebaman@gmail.com Kode pos 68471

KARTU KESEHATAN KELUARGA (K3)

Desa/Kel : ……………………… Dusun/Lingkungan : ……………………… RT/RW : …………………… Tanggal : …………

INDIKATOR KELUARGA SEHAT KADARZI

KLASIFIKASI PHBS

Makan beraneka ragam

Skor Rumah Tangga

Timbang berat badan

JENIS KELAMIN

MENGGUNAKAN

AKTIFITAS FISIK
JAMBAN SEHAT
AIR BERSIH &

MAKAN BUAH &

CUCI TANGAN DG.

MEMBERANTAS

Beri ASI pd bayi

BAYI &BALITA
UMUR (TH)

OLEH NAKES

ASI EKLUSIF

MENGGUNAKAN

DLM RUMAH
AIR BERSIH

TDK MEROKOK
PENIMBANGAN

scr teratur
PERSALINAN

SABUN

JENTIK

SAYUR
NO NAMA KK/ANGGOTA KELUARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
Karakteristik Rumah tangga :

KONDISI FISIK RUMAH TINGKAT RESIKO SARANA AIR BERSIH SUMUR GALI / SUM
NO URAIAN HASIL PENGAMATAN URAIAN
1 Bangunan Permanen Semi permanen Non Permanen 1. Ada septic tank / resapan dalam jarak < 10 M
2 Status Bangunan Milik Sendiri Numpang Kontrak 2. Ada sumber pencemaran dlm jarak <10 M (Sampah/kotoran hwn
3 Lantai Keramik Plester Tanah 3. Ada genangan air dlm jarak < 2 M
4 Jendela & Cahaya Luas, terang Cukup /kecil Tidak ada 4. Saluran pembuangan air rusak/tidak ada
5 Plafon Semua Sebagian Tidak ada 5. Lantai semen yg mengitari sumur beradius < 1 M
6 Kebersihan rumah Bersih Kurang Kotor 6. Ada genangan disekitar lantai sumur
7 Pekarangan Bersih Kurang Kotor 7. Ada keretakan lantai sumur shg air merembes ke dlm sumur
SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN 8. Ember/ tali diletakkan sembarangan shg memungkinkan pencemaran
8 Sarana Air Bersih PDAM HIPPAM Sumur Gali Sumur Bor Lainnya 9. Dinding sumur disemen dgn kedalaman < 3 M
9 Air Minum PDAM HIPPAM Sumur Gali/Bor Isi Ulang/galon Kemasan 10. Dinding sumur retak/terlalu rendah shg air permukaan bisa masuk
10 Jamban/WC Closet & Cemplung Numpang WC umum OD Jumlah Jawaban Ya
Septiktank & tutup
11 Tempat sampah Bak tertutup Bak terbuka Sembarangan TINGKAT RESIKO SAB
12 Pembuangan limbah Tertutup terbuka Tidak ada Tingkat resiko air bersih : Jika jumlah ya :
13 Pengolahan sampah Kompos Ditimbun TPA Dibakar RENDAH :0-2
SEDANG :3-5
TINGGI :6-8
AMAT TINGGI :>8
AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
USKESMAS KEBAMAN
396061 email: puskesmas.kebaman@gmail.com Kode pos 68471

ESEHATAN KELUARGA (K3)

Tanggal : ………………….

KADARZI

Minum suplemen gizi

Gunakan garam
beryodium
KET

4 5

TINGKAT RESIKO SARANA AIR BERSIH SUMUR GALI / SUMUR BOR

URAIAN YA TDK

2. Ada sumber pencemaran dlm jarak <10 M (Sampah/kotoran hwn

7. Ada keretakan lantai sumur shg air merembes ke dlm sumur

8. Ember/ tali diletakkan sembarangan shg memungkinkan pencemaran

10. Dinding sumur retak/terlalu rendah shg air permukaan bisa masuk

Petugas
 TATA CARA PENGISIAN
DESA / KELURAHAN : ISI NAMA DESA/KELURAHAN
DUSUN/LINGKUNGAN : ISI NAMA DUSUN/LINGKUNGAN
RT/RW : ISI RT/RW
TANGGAL : ISI TANGGAL KUNJUNGAN

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

NAMA : ISI SESUAI NAMA
JENIS KELAMIN : ISI L/P
UMUR : ISI TANGGAL LAHIR/UMUR
P.SALINAN : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
ASI EKSKLUSIF : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
PENIMBANGAN : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
CTPS : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
AIR BERSIH : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
AKSES JAMBAN SEHAT : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
PSN/BEBAS JENTIK : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
MAKAN BUAH&SAYUR : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
AKTIVITAS FISIK : ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
TDK MEROKOK DLM RUMAH: ISI 1 bila jawaban : YA, Isi 0 bila jawaban TIDAK.
Karakteristik Rumah tangga : 10 Jika dalam keluarga mempunyai BAYI
: 8 Jika dalam keluarga tidak memiliki bayi tetapi punya BALITA
: 7 Jika dalam keluarga tidak memiliki BAYI maupun BALITA
Klasifikasi PHBS : Bila Skor Sama dengan karakteristik Rumah Tangga : SEHAT
: Bila Skor kurang dari karakteristik Rumah Tangga : TIDAK SEHAT
INDIKATOR KADARZI
1. Bila keluarga mempunyai ibu hamil, bayi 0-6 bln, balita 6-59 bulan, maka indikator 1 s/d 5 harus diisi, indikator ke 5
yang digunakan adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
2. Bila keluarga mempunyai bayi 0-6 bln, balita 6-59 bulan, maka indikator 1 s/d 5 harus diisi, indikator ke 5 yang
digunakan adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
3. Bila keluarga mempunyai ibu hamil, balita 6-59 bulan, maka indikator 1, 3, 4 dan 5 harus diisi, indikator ke 5 yang
digunakan adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
4. Bila keluarga mempunyai ibu hamil, maka indikator 3, 4 dan 5 harus diisi, indikator ke 5 yang digunakan adalah Ibu
Hamil mendapat TTD 90 tablet.
5. Bila keluarga mempunyai bayi 0-6 bln, maka indikator 1 s/d 5 harus diisi, indikator ke 5 yang digunakan adalah Ibu
nifas mendapat suplemen gizi ( vitamin A ).
6. Bila keluarga mempunyai balita 6-59 bulan, maka indikator 1, 3, 4 dan 5 harus diisi, indikator ke 5 yang digunakan
adalah Balita mendapat kapsul vitamin A.
7. Bila keluarga tidak mempunyai bayi, balita dan ibu hamil, maka indikator 3 dan 4 harus diisi
PENIMBANGAN : ISI YA / TIDAK)
ASI EKSKLUSIF : ISI YA / TIDAK)
MAKAN ANEKA RAGAM : ISI YA / TIDAK)
GARAM IOD : ISI YA / TIDAK)
SUPLEMEN GIZI : ISI YA / TIDAK)

TATA CARA PENGISIAN KONDISI FISIK RUMAH TANGGA & SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
BERILAH TANDA CENTANG ( √ ) PADA KOTAK YANG TERSEDIA
1 BANGUNAN : ISI PERMANEN , SEMI PERMANEN, NONPERMANEN
2 STATUS BANGUNAN : ISI MILIK SENDIRI, NUMPANG, KONTRAK
3 LANTAI : ISI KERAMIK, PLESTER, TANAH
4 JENDELA & VENTILASI : ISI LUAS/TERANG, CUKUP/KECIL, TIDAK ADA
5 PLAFON/LANGIT2 : ISI SEMUA, SEBAGIAN, TIDAK ADA
6 KEBERSIHAN RT : ISI BERSIH, KURANG, KOTOR
7 PEKARANGAN : ISI BERSIH, KURANG, KOTOR
: Berilah tanda centang ( v ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia. Lainnya
8 SARANA AIR BERSIH misalnya ( Perlindungan mata air, Penampungan air hujan,
9 AIR MINUM : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia
10 JAMBAN/WC : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia
11 TEMPAT SAMPAH : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia
12 PEMBUANGAN LIMBAH : Berilah tanda centang ( √ ) pada salah satu pilihan jawaban yang tersedia

TINGKAT RESIKO SARANA AIR BERSIH SUMUR GALI / SUMUR BOR

Berilah tanda centang ( √ ) pada jawaban ya Jika pernyataan uraian sesuai dengan hasil pengamatan
Berilah tanda centang ( √ ) pada jawaban Tidak Jika pernyataan uraian tidak sesuai dg hasil pengamatan
Jumlah Jawaban Ya : Jumlah Jawaban Ya dari nomor 1 s/d 10
Tingkat Resiko Air Bersih : R ( Rendah ), S ( Sedang ), T ( Tinggi ), AT ( Amat Tinggi ).
 PENIMBA
PERSALI

&BALITA
EKLUSIF

TANGAN

SABUN
NAKES

BERSIH
BAYI
OLEH

CUCI

AIR
ASI

NGAN

&
DG.
NAN 11 1 12 80
HASIL

JML KK 11 1 12 90

PERSALINAN ASI EKLUSIF PENIMBANG CUCI TANGAN

OLEH AN BAYI DG. AIR
NAKES &BALITA BERSIH &
SABUN

100.0 100.0 88.9

 MENGGU

MENGGU

AKTIFITA
MEMBER
JAMBAN

BUAH &
BERSIH

MAKAN
NAKAN

JENTIK

S FISIK
SAYUR
ANTAS
SEHAT
NAKAN
AIR

80 79 20 80 60

90 90 90 90 90

MENGGUNAKAN MENGGUNAKA MEMBERAN MAKAN AKTIFITA

AIR BERSIH N JAMBAN TAS JENTIK BUAH & S FISIK
SEHAT SAYUR

88.9 87.8 22.2 88.9 66.7

 MEROKO

RUMAH
DLM
TDK

60

90

TDK
MEROKOK
DLM RUMAH

66.7
 Chart Title

66.7 66.7 100.0

100.0

88.9

22.2
88.9
88.9
87.8

PERSALINAN OLEH NAKES ASI EKLUSIF PENIMBANGAN BAYI &BALIT

CUCI TANGAN DG. AIR BERSIH & SABUN MENGGUNAKAN AIR BERSIH MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
MEMBERANTAS JENTIK MAKAN BUAH & SAYUR AKTIFITAS FISIK
TDK MEROKOK DLM RUMAH
 100.0

88.9

NIMBANGAN BAYI &BALITA

NGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
IFITAS FISIK