Lampiran 6a (enam) Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Bogor

Nomor : / -DPMD/2019
Tanggal : .................... 2019

DAFTAR KENDALI TAHAPAN PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA

DESA : ..........................
KECAMATAN : ..........................
KELENGKAPAN
NO INSTUMEN KET
ADA/YA TIDAK
1 2 3 4 5
1. TAHAPAN PERSIAPAN
a. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa melakukan
Sosialisasi Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melalui :
1) Pemasangan Pengumuman Tahapan Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa ditempat-tempat
Umum/Strategis;
2) Pengumuman sosialisasi memuat isi :
a. Waktu kegiatan tahapan pendaftaran dan pendataan
pemilih;
b. Waktu pembukaan Pengumuman pendaftaran bakal
calon; dan
c. Waktu pelaksanaan Hari Pemungutan dan
Penghitungan Suara.
b. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa melakukan
Rapat Panitia, dilengkapi dengan :
1. Daftar Hadir Rapat Panitia;
2. Berita Acara Pembahasan persiapan dan Penyusunan
Tata Tertib Tahapan Pendaftaran/Penjaringan Bakal
Calon.
3. Surat Keputusan Panitia tentang Tata Tertib Tahapan
Pendaftaran/Penjaringan Bakal Calon
2. TAHAPAN MUSYAWARAH PANITIA PEMILIHAN TINGKAT
DESA TENTANG TAHAPAN PENGUMUMAN DAN
PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Undangan musyawarah;
b. Tanda Terima Surat Undangan kepada Peserta Musyawarah.
c. Ketua Panitia membacakan tata tertib Pelaksanaan
Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon.
d. Panitia mempersiapkan :
1) Daftar hadir peserta musyawarah.
2) Susunan Acara Musyawarah.
e. Pembawa Acara kegiatan musyawarah dilakukan oleh salah
satu Anggota Panitia Pemilihan Tingkat Desa.
f. Musyawarah dipimpin langsung oleh Ketua Panitia
Pemilihan Tingkat Desa yang di hadiri oleh :
1) Kepala Desa.
2) Pimpinan dan Anggota BPD sebanyak ............ orang
3) Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa sebanyak
............ orang
4) Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kecamatan
sebanyak ............ orang
g. Dengan dokumen kelengkapan yaitu :
1) Daftar hadir;
2) Tata tertib Tahapan Pengumuman dan Pendaftaran
Bakal Calon Kepala Desa;
3) Berita Acara Pembukaan Pendaftaran Bakal calon;
4) Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon;
5) Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon;
(apabila tidak melakukan perpanjangan)
6) Surat Tugas pendaftaran bakal calon yang berasal dari
anggota Panitia khususnya dari Seksi Pendaftaran
Bakal Calon untuk melayani, memberikan formulir dan
menerima pendaftaran
7) Tanda Terima Penyerahan Formulir Persyaratan Bakal
Calon;
8) Tanda terima penyerahan penyebaran Pengumuman
Pendaftaran Bakal Calon kepada Ketua RT/RW untuk
ditempatkan/dipasang ditempat-tempat
umum/strategsi.

3) Format.....
-1-
 -2-

1 2 3 4 5
h. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa mempersiapkan
format-format sebagai kelengkapan persyaratan bakal calon
berupa :
1) Contoh surat permohonan atau lamaran yang ditulis
tangan di atas kertas bermeterai oleh Bakal Calon
Kepala Desa;
2) Format surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa;
3) Format surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
4) Format Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi
Kepala Desa;
5) Format surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali yang
bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara
selama 5 (lima) tahun;
6) Format surat pernyataan berkelakuan baik, jujur dan
adil;
7) Format surat pernyataan tidak pernah menjadi Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-
turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa yang
sama maupun di desa yang berbeda;
8) Format Daftar riwayat hidup;
9) Format surat pernyataan tidak akan mengundurkan
diri sebagai calon kepala desa/bakal calon kepala desa
setelah pelaksanaan seleksi tambahan dan
ditetapkannya hasil pengundian nomor urut;
10) Format surat pernyataan wajib bertempat tinggal di
desa setempat apabila terpilih menjadi kepala desa bagi
Bakal Calon kepala desa yang bertempat tinggal di luar
desa yang bersangkutan;
11) Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan General Ceck
Up; dan
12) Format tanda terima persyaratan kelengkapan
administrasi bakal calon.
i. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa melakukan
Pengumuman Perpanjangan kesatu karena Bakal Calon
yang mendaftar kurang dari 2 (dua) orang.
j. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa melakukan
Pengumuman Perpanjangan kedua setelah perpanjangan
kesatu karena Bakal Calon yang mendaftar kurang masih
tetap dari 2 (dua) orang.
k. Dalam tahapan pengumuman pendaftaran bakal calon,
terdapat lebih dari 2 (dua) orang yang mendaftarkan diri,
yang hasilnya dituangkan dalam :
1) Berita acara Penutupan Pendaftaran;
2) Surat Laporan kepada BPD
3) Surat Laporan BPD kepada Camat.
 -3-

1 2 3 4 5

Catatan :
............................................................................................................................. ...............

.............................................................................................................................................

............................., ..... ......................... 20.....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT

TINGKAT DESA .......................... KECAMATAN .....................

1. ........................ ( .........................) 1. ........................ ( .........................)

2. ........................ ( .........................) 2. ........................ ( .........................)

3. ........................ ( .........................) 3. ........................ ( .........................)

4. ........................ ( .........................)

5. ........................ ( .........................)

6. ........................ ( .........................)

7. ........................ ( .........................)

DST.......... ( .........................)

MENGETAHUI;

KETUA BPD .........................

.........................................