PEMERINTAH KABUPATEN

SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GETASAN
JL. P. DIPONEGORO KM. 5 GETASAN 50774 TELP (0298) 318113
EMAIL : puskesmasgetasan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GETASAN
NOMOR :

TENTANG
MANAJEMEN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS GETASAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS GETASAN

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan kebutuhan pasien;

b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis
di Puskesmas pada Pusat Kesehatan Masyarakat Getasan;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS GETASAN.
kesatu : Kebijakan manajemen pelayanan laboratorium di Puskesmas Getasan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal Ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Getasan
pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS GETASAN

EPSILON DEWANTO

Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Getasan

Nomor : ............................
Tanggal : ......................
 1. Petugas pelayanan rekam medik adalah petugas yang ditunjuk dan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang mempunyai ntugas dan kewenangan sesuai
dengan kompetensi dan kewenangannya;
2. Sistem pencatatan rekam medik pasien dengan cara blangko personal folder;
3. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis, tindakan dan terminologi di UPTD
Puskesmas Getasan menggunakan ICD X sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Semarang yang berlaku;

KLASIFIKASI DIAGNOSIS
10 BESAR PENYAKIT
UPTD PUSKESMAS GETASAN
TAHUN 2015

NO SP2TP ICD –X KLASIFIKASI DIAGNOSIS

1 I10 HIPERTENSI

2 E11 DIABETESMELLITUS

3 M13.9 ARTHRITIS

4 M791 MYALGIA

5 J06.9 ISPA

6 K29 PENYAKIT LAMBUNG DAN DUODENUM

7 J209 BRONCHITIS

8 R509 DEMAM TIDAK DIKETAHUI

PENYEBABNYA
9 J00 INFLUENZA

10 A09 DIARE

4. Penggunaan singkatan dan pembakuan singkatan ditetapkan dengan Surat

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Getasan;

BP Balai Pengobatan
Dr Dokter
RM Rekam Medis
TU Tata Usaha
Dx Diagnosa
Tx Terapi
Px Pemeriksaan
R/ Resep
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
KB Keluarga Berencana
MTBS Management Terpadu Balita Sakit
UGD Unit Gawat Darurat
LAB Laboratorium
ANC Ante Natal Care
PNC Post Natal Care
HB Haemoglobin
LILA Lingkar Lengan Atas
TB Tinggi Badan
BB Berat Badan
KEK Kekurangan Energi Kronis
TFU Tinggi Fundus Uteri
DJJ Denyut Jantung Janin
TUMBANG Tumbuh Kembang
JAMPERSAL Jaminan Persalinan
JAMKESMAS Jaminan kesehatan Masyarakat
JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HPL Hari Perkiraan Lahir
GPA Gravida Partus Abortus
TD Tensi Darah
CAPENG Calon Penganten
BCG Bacillus Calmeth Guirent
DPT Difteri Pertusis Tetanus
HB Hepatitis B
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut
HIV Human Imunologi Virus
DHF Dengue Haemorragie Fever
TBC Tuberkulosis
DM Diabetus Melitus
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis
IVA Inspeksi Visual Asam Asetat
BTA Baksil Tubercolosa Aktif
ISK Infeksi Saluran Kencing
SP2TP Sistim Pelaporan Terpadu Puskesmas
KESLING Kesehatan Lingkungan
PROMKES Promosi Kesehatan
P2M Pencegahan Penyakit Menular
PERKESMAS Perawatan Kesehatan Masyarakat
KESPRO Kesehatan Reproduksi
LANSIA Lanjut Usia
TABULIN Tabungan Ibu Bersalin
UKS Usaha Kesehatan Sekolah
UKGS Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
 PKD Poliklinik Kesehatan Desa
PUSTU Puskesmas Pembantu
PUSLING Puskesmas Keliling
POSYANDU Pos Pelayanan Terpadu
POSBINDU Pos Pembinaan Terpadu
PPPK Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
DESI Desa Siaga
BGM Bawah Garis Merah

5. Tujuan akses dokumen rekam medik di Puskesmas Getasan adalah supaya semua
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama mendapat pelayanan pengobatan
dapat terekam dan tersimpan dengan baik;
6. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medik adalah:

NO TENAGA KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS GETASAN

1 Medis Dokter
Dokter gigi
2 Keperawatan Bidan
Perawat
3 Farmasi Asisten Apoteker

4 Kesehatan masyarakat Sanitarian

Penyuluh kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Laboratorium Analisis

7. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam medik,
harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku dan
wajib menjaga kerahasiaan isi rekam medik;

8. Rekam medis pasien diidentifikasi agar pelayanan kesehatan dapat berkesinambungan

dengan cara:
Sistem Pengkodean rekam medik sebagai berikut:

Contoh : 11020101 xxxx

Keterangan :
11020101 : kode puskesmas getasan
xxxx : nomor urut kedatangan pasien
9. Rekam medik disimpan dengan cara sentralisasi atau terpusat di satu tempat dengan
metode penyimpanan kombinasi antara straight numerical filling system dan terminal
digit filling system dimana rekam medik disimpan dengan npengelompokan dua digit
angka terakhir dan empat digit angka sebelumnya diurutkan dari depan;
10. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1) Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien dipulangkan;
2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis;
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut;
b. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis;
3. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut;
11. Isi rekam medis mencakup
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/ dokumen tentang:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal kunjungan dan poli tujuan;
3) Anamnesa (subjektif);
4) Pemeriksaan fisik (objektif);
5) Diagnosis/ masalah (Assesment);
6) Terapi dan tindakan (Planning);
7) Komunikasi, informasi, edukasi;
8) Paraf petugas;
b. Rekam medik poli KIA
1) Identitas;
2) Anamnesa – fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat obstetrik;
3) Vital sign;
4) Pemeriksaan antenatal;
5) Terapi dan tindakan;
6) Komunikasi, informasi, edukasi;
7) Paraf petugas;
c. Rekam medik poli MTBS
1) Identitas;
2) Data persalinan;
3) Data imunisasi;
4) Tanggal kunjungan;
 5) Anamnesa;
6) Pemeriksaan;
7) Diagnosa;
8) Terapi dan tindakan;
9) Komunikasi, informasi, edukasi;
10) Paraf petugas;
d. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Anamnesa;
3) Tanda vital;
4) Pemeriksaan;
5) Diagnosa (datang dan pulang);
6) Terapi dan tindakan;
7) Keadaan pulang;
8) Komunikasi, informasi, edukasi;
9) Paraf petugas;
e. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat atau mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat
atau mengisi rekam medis atas perintah atau pendelegasian secara tertulis dari dokter
dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran;
12. Kelengkapan isi rekam medis harus di evaluasi dan ditindak lanjuti;