LAMPIRAN 1

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAHDLATULULAMA JOMBANG

NOMOR : 006.U.1/SK/DIR/RSNU/JMB.L-12/III/2016
TANGGAL : 15 MARET 2016

PEDOMAN PELAYANAN PEMBEDAHAN

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi

untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya seusia dengan kode etik dan estándar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran telah menjadikan
pembedahan yang dahulunya sebagai usaha terakhir, sekarang menjadi sesuatu yang
dapat diterima secara umum.
Pelayanan profesional yang diberikan pada pasien dikamar bedah meliputi
kegiatan mengidentifikasi kebutuhan fisiologis, psikologis, sosial pasien dan
mengimplementasikan asuhan yang bersifat individualistik, mengkoordinasikan semua
kegiatan pelayanan dalam rangka memulihkan dan mempertahankan derajat kesehatan,
kesejahteraan pasien sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi.
Penyusunan buku Panduan Pelayanan Bedah ini sangat penting sehingga pada
akhirnya dapat mengurangi atau menurunkan angka kematian, kecacatan, infeksi luka
operasi seminimal mungkin khususnya, dan peningkatan mutu pelayanan di kamar bedah
pada umumnya.

1.2. Tujuan

 Meningkatkan keamanan tindakan bedah dengan menciptakan standarisasi prosedur

yang aman.
 Mengurangi tingkat moralitas, morbiditas dan disabilitas / kecepatan akibat
komplikasi prosedur bedah.
 Me-recall memory, terutama pada hal-hal kecil yang gampang terabaikan pada
keadaan pasien yang kompleks
1.3. Lingkup Area

 Panduan ini ditetapkan kepada semua perawat, penata / dokter anestesi, dan dokter
bedah yang akan menangani pasien dalam suatu prosedur bedah.

1.4. Tiga Elemen

Pada setiap prosedur invasif, terdapat tiga elemen penting yang harus selalu berinteraksi
dan bekerjasama secara efektif dan efisien, yaitu :
1. Kamar operasi atau ruang prosedur
2. Pasien itu sendiri
3. Tim bedah
 BAB II
MANAJEMEN PREOPERATIF

2.1. MANAJEMEN KAMAR OPERASI / TEMPAT TINDAKAN

1. Tujuan
Manajemen kamar operasi atau tempat tindakan ini bertujuan meningkatkan
layanan penanganan pasien, meningkatkan kepuasan pasien, meningkatkan kepuasan
tim bedah mencakup di dalamnya dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat.

2. Mengatur Blok Time secara Efektif

Pengaturan ini dibuat dalam bentuk penyusunan jadwal setiap harinya bawa
pada periode waktu tertentu telah disiapkan kamar operasi atau ruang tindakan.
Dalam periode waktu itu seorang dokter bedah dapat melakukan operasi elektif atau
emergensi, operasi singkat maupun prosedur tindakan yang memakan waktu lama.
Bila tim bedah tidak memenuhi jadwal tersebut, maka mereka akan kehilangan
kesempatan penggunaannya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun Block time :
a. Tetapkan peraturan yang jelas dan adil
b. Atur penggunaan kamar operasi dalam sebuah gudeline
c. Block time direview secara berkala setiap bulannya
d. Menambah sebuah kamar operasi yang diperuntukkan untuk kejadian urgent
e. Buat aturan yang jelas mengenai pembatalan sebelum waktu operasi yang sudah
dijadwalkan (hal ini dapat berbeda disesuaikan dengan jenis operasi).

Durasi Operasi dapat diklarifikasi sebagai berikut :

a. Emegensi : Prosedur mengancam nyawa atau tungkau dan harus selesai
dikerjakan dalam 30 menit
b. Prioritas : Prosedur yang harus dikerjakan dalam 30 menit sampai 4 jam
c. Urgent : Prosedur yang harus dikerjakan dalam 4 jam sampai 24 jam
d. Non-urgent : Prosedur yang bisa dikerjakan setelah 24 jam
Dalam kaitannya dengan kamar operasi yang diperuntukkan untuk kejadian urgent,
hanya kasus emergensi, prioritas, dan urgent yang diperkenankan menggunakan
kamar tersebut. Untuk itu, petugas penjadwalan kamar operasi perlu dibekali
pengetahuan khusus / pelatihan mengenai hal ini.

3. Mengatur Penjadwalan secara Efektif

Jadwal sedapat mungkin diatur agar tidak pernah diawal minggu dan kosong
di hari-hari berikutnya. Pemulangan pasien-pasien postoperatif dikoordinasikan
dengan dokter agar tidak selalu menunggu waktu visit dokter. Hal ini dimaksudkan
untuk mengefisienkan waktu perawatan pasien dan ranjang pasien tersebut dapat
segera dialokasikan untuk pasien lain yang membutuhkan.
 Dalam hal terjadi banyak kasus urgent dalam waktu yang bersamaan, pasien
diprioritaskan berdasarkan kegawatdaruratannya dan dipertimbangkan berdasarkan
masing-masing keilmuan. Ada empat prinsip dalam menyusun prioritas pasien untuk
kamar operasi, yaitu : keselamatan pasien, akses dokter bedah dan pasien ke tempat
tindakan, memaksimalkan efisien kamar bedah, dan meminimalkan waktu tunggu
pasien.
Ada beberapa cara untuk memaksimalkan jadwal operasi, antara lain :
a. Kerjasama yang baik dalam tim bedah.
b. Memanfaatkan teknologi-teknologi untuk menangani proses, misalnya telepon
seluler, whiteboard manual dan lain-lain.
c. On-time dalam memulai operasi.

4. Memonitor performa kamar operasi / ruang tindakan

Sebelum prosedur dimulai, harus dilakukan persiapan ruangan. Hal ini
meliputi menciptakan lapangan steril, menyiapkan alat-alat, dan memeriksa
kelengkapan.
a. Penciptaan lapangan steril
 Menempatkan duk steril di sekeliling situs operasi dan pada tempat alat-alat
 Semua personal harus mengenakan pakaian steril
 Hanya alat steril dan orang-oerang yang telah steril yang diperbolehkan
memasuki lapangan steril
 Jangan menempatkan alat-alat steril di dekat pintu yang terbuka
 Jendela harus ditutup
 Letakkan alat steril hanya pada lapangan steril
 Pastikan tangan telah discrub sebelum menyentuh alat steril
 Orang yang telah steril tidak diperkenankan menyentuh alat-alat tidak steril
atau pergi ke tempat yang tidak steril
 Perlu diingat bahwa ujung kemasan dari alat-alat steril adalah tidak steril
 Perlu diingat bahwa sekali batas steril telah dilewati, hal ini telah dianggap
terkontaminasi
 Jika ada keraguan tentang status sterilitas sesuatu alat atau area, harus
dianggap telah terkontaminasi
b. Persiapan alat :
Ada empat tahap proses persiapan alat, yaitu : pencucian dan
dekontaminasi, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan atau pemindahan ke
lapangan steril.
Ada beberapa jenis sterilisasi, yaitu menggunakan steam, ethylene oxide
ozone dan gas plasma.
 c. Persiapan perlengkapan anestesi
d. Memastikan kualitas udara dan ventilasi :
 Ventilasi kamar operasi harus positive-pressure
 Udara harus masuk ke ruangan melalui ventilasi langit-langit yang tinggi dan
keluar dari ruangan melalui exhaust air outlet dekat lantai yang berseberangan
dengan ventilasi masuk.
 Mengatur agar sedikitnya 15 kali pertukaran udara per jamnya, dimana 3
diantaranya harus udara segar.
 Penyaringan udara yang diresirkulasi dan udara segar melalui filter yang baik
dengan efisiensi minimal 90%.
 Ruangan hanya diijinkan dibuka untuk perpindahan alat, personel tim bedah,
dan pasien; selebihnya pintu dijaga agar selalu tertutup.
e. Mengatur lalu-lintas :
Zona dibagi menjadi 3, yaitu :
 Unrestricted zone : Hanya orang-orang yang berkepentingan yang boleh
berada di zona ini, tetapi baju luar diperbolehkan.
 Semirestricted zone : Zona ini adalah area yang terhubung dengan kamar
operasi (contohnya : Lorong, kantor, kamar alat), orang-orang yang berada
disini harus mengenakan pakaian scrub dengan lengan panjang, penutup
rambut, dan sepatu bersih atau penutup sepatu.
 Restricted zone : Zona ini terdiri dari kamar operasi dan area cuci tangan
orang-orang yang memasuki zona ini harus mengenakan kostum bedah
lengkap termasuk masker. Mereka yang tidak discrub harus mengenakan jaket
berlengan panjang lengkap dengan kancing tertutup. Masker khususnya harus
dikenakan di ruangan dengan peralatan steril yang terbuka.
* Pastikan bahwa semua alat-alat yang diperlukan telah siap tersedia di dalam
kamar operasi sebelum prosedur dimulai untuk meminimalkan lalu lintas yang
tidak perlu dari dan ke dalam ruangan.

2.2 MANAJEMEN PASIEN

Beberapa poin penting dalam mengkaji faktor risiko pasien :
o Alergi
o Riwayat kesehatan sebelumnya (misalnya tekanan darah tinggi, asma, masalah
jantung atau pernapasan)
o Penggunaan tembakau (karena rokok meningkatkan risiko infeksi)
o Penggunaan alkohol dan narkotika
o Pengalaman pribadi pasien dengan sedasi dan anestesi sebelumnya
o Berat badan
o Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
o Ada tidaknya risiko untuk anestesi dan sedasi
 o Permintaan khusus dari pasien untuk jenis anestesi dan sedasi
o Kecemasan pasien
o Delirium
o Status nutrisi
o Risiko potensial untuk deep vein thrombosis

Obat-obatan yang diberikan pada pasien harus dilabeli dengan mencakup informasi
seperti di bawah ini :
 Nama
 Kekuatan
 Jumlah/ konsentrasi
 Tanggal kadaluwarsa
 Pelarut dan volumenya
 Tanggal diberikan

2. 3 MANAJEMEN TIM BEDAH

Rekomendasi standar :
 Kostum bedah harus terbuat dari bahan yang ringan dan memungkinkan untuk
bernapas. Kostum tidak terbuat dari kapas karena kapas mudah terbakar dan memiliki
banyak pori yang bisa dilewati mikroorganisme
 Sepatu proteksi harus tertutup bagian depannya, bertumit rendah, bersol anti selip,
dan dibersihkan secara berkala.
 Sebelum memegang kostum bedah atau memasuki tempat kostum bedah, semua
personel harus mencuci tangan dengan sabun dan air, antiseptik dan air, atau
antiseptic hand rub.
 Kostum bedah harus diganti setiap harinya atau setiap kali terkontaminasi atau basah.
Bila kostum terdiri dari 2 bagian, atasan harus selalu dimasukkan ke dalam bawahan
dan ukuran harus pas.
 Semua personel harus menutupi kepala dan rambut muka
 Dalam kasus-kasus tertentu yang berisiko terciprat (misalnya kasus trauma), tim
bedah harus mengenakan alat-alat proteksi tambahan
 Masker harus menutupi seluruh bagian mulut dan hidung
 Kostum bedah harus dilaundry di fasilitasi laundry yang terakreditasi
 Seluruh personel harus menerima edukasi dan pengarahan perihal kostum bedah ini.
Beberapa prinsip penggunaan sarung tangan :
 Sarung tangan harus menjadi barrier yang efektif terhadap material infeksius,
termasuk darah dan cairan rubuh
 Sarung tangan harus diganti setiap habis kontak dengan pasien atau setiap sarung
tangan tersebut rusak
 Sarung tangan tidak boleh dicuci atau direuse
 Untuk prosedur invasif, tenaga kesehatan harus memakai dua lapis sarung tangan,
satu diatas yang lain.
Wrong Site, Wrong Procedure, wrong Person Surgery
Beberapa hal yang berpotensi untuk menimbulkan kekeliruan untuk wrong surgery :
 Lebih dari satu dokter bedah
 Dilakukan lebih dari satu prosedur
 Pasien memiliki beberapa karakteristik khusus, seperti deformitas fisik atau obesitas
massif ada beberapa pasien yang memiliki nama yang sama atau prosedur yang sama
atau di waktu yang bersamaan
Tiga komponen penting protocol, yaitu :
1. Proses verifikasi
, proses verivikasi dilakukan sebelum operasi dan sesaat sebelum memulai
prosedur,antara lain :
a. Memverifikasi kelengkapan dan mengisi ceklist persiapan operasi saat timbang
terima pasien, meliputi : identitas pasien, puasa, skeren, infus, huknah, alergi obat,
pemeriksaan penunjang (ekg, laborat, foto rontgen), premedikasi, keadaan umum,
ttv dll. ceklist ditandatangani oleh perawat ruangan, kamar operasi dan anastesi.
b. Proses verifikasi sebelum masuk kamar oparasi (sign in) dilakukan oleh perawat
kamar operasi dengan tim bedah dengan mengisi ceklist keselamatan pasien
operasi antara lain : perawat mengkonfirmasi ulang identitas pasien, nama
prosedur, penandaan lokasi operasi, inform consent, riwayat alergi, penyakit
menular, persiapan alat anastesi, resiko masalah pernapasan dan perdarahan,
penggunaa iv line lebih dari satu.
c. Verifikasi sebelum incici (time out) dilakukan oleh perawat kamar operasi dengan
tim bedah dengan mengisi ceklist keselamatan pasien operasi terdiri dari :
kelengkapan tim operasi dan perannya, konfirmasi secara verbal meliputi
(identitas pasien, tanggal dan jam operasi, lokasi operasi, prosedur bedah, nama
dan tim bedah), profilaxis, pengecekan alat dan penghitungan kassa,serta foto
radiologi yang diperlukan dan ditanda tangani oleh dokter operator, dokter
anastesi dan perawat sirculer
2. Menandai lokasi yang akan dilakukan operasi
Berikut beberapa prosedur penandaan lokasi operasi :
a. Penandaan dilakukan pada kasus khususnya dengan dua sisi (laterality), multiple
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
b. Waktu dan tempat penandaan :
1) pasien rawat inap : dilakukan di ruang rawat inap,OK, sebelum pasien di
kirim ke kamar operasi atau diruang timbang terima kamar operasi.
2) Pasien rawat jalan dan local Anesthesi: dilakukan di ruang penerimaan/ ruang
persiapan pasien paling lambat 1 jam sebelum tindakan operasi
c. Penandaan dilakukan sebelum pasien dilakukan induksi anestesi
 d. Pada waktu melakukan penandaan perlu melibatkan pasien (menanyakan kepada
pasien bagian tubuh manakah yang akan dilakukan operasi).
e. Untuk pasien anak dan pasien yang tidak kooperatif, penandaan lokasi operasi
harus melibatkan orang tua/wali sahnya
f. Bahan penandaan yang digunakan tak mudah luntur terkena air
g. Penandaan dengan menggunakan spidol khusus skin marker
h. Beberapa kasus yang tidak perlu penandaan lokasi operasi yaitu :
1) Pasien neonates / bayi premature
2) Pasien dengan luka bakar
3) Kasus mencakup organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar,
operasi kandungan apendiktomi, venasectie, tracheostomy)
4) Tonsilectomi, haemoroidektomi, operasi pada genitalia
5) Kasus yang melibatkan gigi.
6) Area yang secara anatomis dan teknis sulit dilakukan penandaan termasuk
diperineum, sekitar kulit bermasalah
7) Prosedur yang memasukkan alat melalui orifisium dengan target organ tidak
berhubungan dengan lateralisasi, misalnya endoskopi, sistoskopi,
bronchoskopi
8) Situasi gawat darurat
i. Pada pasien neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun
digambar dalam rekam medis pasien
j. Pada kondisi tertentu penandaan bisa dibuat pada hasil radiologi, misalnya :
1) Pada operasi gigi selain hasil radiologi ditambahkan penandaan dengan dental
chard
2) Tulang belakang
k. Penandaan harus mudah dikenali dengan menggunakan tanda panah ( ) dan
tulisan “ YA “
l. Penandaan dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan
m. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar [kecuali pada pasien tidak sadar] dan
tanda harus terlihat sampai saat akan disayat
n. Jika pasien / keluarga / wali sah melakukan penolakan penandaan, maka keluarga
pasien harus membuat surat penolakan tindakan secara tertulis dan menerima
semua resiko yang akan dialami oleh pasien.
3. Checklist keselamatan pasien operasi (time out)
Suatu prosedur atau langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan
metode verifikasi sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan operasi/
pemeriksaan diagnostin invasif/ non invasif, verifikasi dilakukan dengan mengisi
check list verifikasi pre operasi, check list keselamatan pasien operasi (sign in, time
out , sign out).
Tujuannya antara lain:
1) Membantu tim agar konsisten mengikuti beberapa langkah keselamatan pasien
2) Memandu interaksi verbal antar tim.
3) Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (salah lokasi, salah prosedur, salah
pasien operasi) di kamar operasi.
Checklist membedakan operasi menjadi 3 fase yaitu :
1) Fase sign in
Adalah fase sebelum induksi anastesi, koordinator secara verbal
memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi, posisi dan sisi operasi
sudah benar, sisi yang akan dioperasi sudah ditandai, lembar persetujuan operasi
sudah diberikan, pulse oksimetri pada pasien berfungsi, koordinator dengan
profesional anastesi mengkonfirmasi adakah resiko kehilangan darah, kesulitan
jalan napas dan alergi pada pasien.
2) Fase time out
Adalah fase setiap anggota operasi memperkenalkan diri dan peran
masing- masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang dikamar operasi
saling mengenal. Sebelum insisi pertama pada kulit, tim mengkonfirmasi dengan
suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar dengan pasien yang
benar, mereka juga mengkonfirmasi apakah antibiotik sudah diberikan 60 menit
sebelumnya.
3) Fase sign out
Adalah fase tim bedah akan meninjau operasi yang telah
dilakukan.dilakukan pengecekan kelengkapan alat instrumen dan kassa,
pemberian label pada spesimen, kerusakan alat atau masalah lain yang perlu
ditangani. Langkah akhir yang dilakukan tim bedah adalah rencan kunci dan
memusatkan perhatian pada manajemen post operasi serta pemulihan sebelum
memindahkan pasien dari kamar operasi (sugery & lives, 2008).
Prosedur pelaksanaan checklist keselamatan pasien operasi
1) Sign in (sebelum induksi anastesi)
Dalam hal ini membutuhkan kehadiran dari setidaknya anastesi dan
perawat. Detail setiap langkah sebagai berikut :
 Waktu pelaksanaan :sesaat sebelum pasien dibawa ke ruang operasi (sebelum
dilakukan induksi).
 Tim yang harus hadir : perawat sirculer/ instrument, dokter anastesi, dokter
operator atau perawat asisten.
 Perawat sirculer/ instrumen memperkenalkan diri pada pasien.
 Perawat sirculer/ instrumen memperkenalkan dokter anastesi..
 Perawat sirculer/ instrumen menjelaskan tujuan sign in.
 Perawat sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien.
 Perawat sirculer/ instrumen mencocokkan pasien dengan gelang pasien dan
rekam medis pasien.
 Perawat sirculer/ instrumen memastikan pasien mengetahui tindakan operasi
apa yang akan dilakukan pada pasien.
  Perawat sirculer/ instrumen menanyakan pada pasien lokasi operasi sambil
melakukan pengecekan, apakah sudah diberi tanda lokasi daerah operasi atau
belum.
 Perawat sirculer/ instrumen memastikan apakah tanda tangan atau cap jari
pasien yang ada dalam inform consent formulir adalah milik pasien, kecuali
pasien tidak sadar.
 Perawat sirculer/ instrumen menanyakan pasien apakah memiliki riwayat
penyakit alergi.
 Perawat sirculer/ instrumen mencocokkan dengan gelang (merah) jika memilik
alergi.
 Perawat sirculer/ instrumen menanyakan pada dokter anastesi, apakah alat dan
mesin anastesi siap digunakan.
 Perawat sirculer/ instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah ada
masalah dalam pernapasan pasien.
 Perawat sirculer/ instrumen menanyakan apda dokter anastesi apakah pasien
memiliki resiko perdarahan.
 Perawat sirculer/ instrumen menanyakan apda dokter anastesi apakah perlu
akses iv line lebih dari satu.
 Setelah cek list terisi semua, perawat sirculer/ instrument, piñata anastesi,
dokter bedah (operator) dan dokter anastesi segera membubuhkan nama terang
dn tanda tangan di bagian bawah cek list.
2) Time out (sebelum insisi kulit)
Sebelum membuat insisi bedah yang pertama, perlu dilakukan pengecakan
bahwa cek keselamatan yang penting sudah dilakukan. Detail setiap langkah
sebagai berikut :
 Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incici.
 Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat instrument/perawat
asisten.
 Yang membacakan :perawat sirculer/onloop.
 Perawat sirculer/onloop membacakan sesuai urutan sesuai yang tertera pada
cek list, sambil melakukan pengisian cek list.
 Tanggal , bulan ,tahun ,dilakukan time out.
 Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya masing-masing.
 Operator menyebutkan nama pasien , usia, tindakan dan lokasi operasi.
 Dokter anastesi/dokter operator memastikan apakah antibiotic profilaksis
sudah diberikan.
 Perawat sirculer/onloop menanyakan kepada operator dan dokter anastesi
langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau kejadian yang
tidak diharapkan.
 Perawat sirculer/onloop menanyakan kepada operator : apakah ada hal khusus
yang perlu diantisipasi.
 Perawat sirculer/onloop menanyakan kepada operator apakah perlu dipasang
hasil foto x ray pasien? Perawat sirculer/onloop memberi informasi tentang
kelengkapan tim operasi dan siap untuk melakukan tindakan operasi dan
mempersilahkan untuk memulai berdo’a sebelum melakukan tindakan operasi.
  Setelah cek list terisi semua perawat sirculer/onloop membubuhkan nama
terang dan tanda tangan dibagian bawah cek list dan ditanda tangani oleh
operator setelah operasi selesai.
3) Sign out (sebelum area operasi ditutup)
 Waktu pelaksanaan : sebelum area operasi ditutup.
 Perawat instrument memberi kode dimulainya sign out
 Perawat sirculer : mencatat dan melakukan pengisian cek list keselamatan
pasien operasi.
 Operator menyebutkan operasi yang dilakukan.
 Perawat instrument melaporkan jumlah dan kelengkapan alat, instrument, kassa
dan jarum yang dipakai.
 Perawat sirculer mencatat dan mencatat jumlah dan kelengkapan alat,
instrument, kassa dan jarum yang dipakai
 Perawat sirculer mencatat dan memastikan apakah ada specimen yang akan
diperiksa, jika ada beri label sesuai identitas pasien
 Perawat sirculer menanyakan pada operator dan anastesi apakah ada hal khusus
yang perlu diperhatikan pada pasien setelah operasi
 Perawat sirculer menanyakan ke perawat instrument , apakah ada alat yang
bermasalah selama operasi berlangsung.
 Perawat sirculer memastikan kembali cek list keselamatan pasien operasi sudah
dilengkapi.
 Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup.
 Setelah cek list terisi semua perawat asisten, perawat anastesi, perawat
instrument/sirculer/onloop, dokter bedah(operator). Dokter anastasi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list sebelum
keluar kamar operasi.
 BAB III
SELF – ASSESMENT CHECKLIST

Penjadwalan :
1. Apakah fasilitas Anda telah memiliki kebijakan atau prosedur untuk verifikasi deskripsi
prosedur (termasuk sisi yang akan dioperasi), setelah ada permintaan untuk menjadwalkan
operasi?
o Ya
o Tidak
2. apakah fasilitas Anda menggunakan formulir terstandarisasi ketika menjadwalkan suatu
kasus operasi?
o Ya
o Tidak
Consent :
3. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah, untuk
mendapatkan consent untuk operasi dari pasien atau wali yang sah sebelum atau pada saat
penjadwalan operasi?
o Ya
o Tidak
4. Apakah kabijakan atau prosedur Anda mengharuskan consent operasi tersebut mencakup :
o Nama pasien yang benar
o Diskripsi yang benar tentang prosedur
o Sisi atau situs yang sesuai (jika memungkinkan)
Verifikasi Preoperatif :
5. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa pasien dijelaskan
sebagai bagian dari persiapan preoperatif mereka, bahwa semua tenaga kesehatan
memverifikasi informasi berikut ini :
o Nama
o Prosedur
o Sisi atau situs (jika memungkinkan)
6. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi penjadwalan, constant, dan riwayat penyakit, serta pemeriksaan fisik dilakukan
pada waktu-waktu di bahwa ini?
o Saat operasi dijadwalkan
o Saat pemeriksaan pre-admission
o Sebelum pasien tiba di area preoperatif
o Sebelum kamar operasi disipakan untuk prosedur ini
o Sebelum pasien meninggalkan area preoperatif atau memasuki kamar operasi
7. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau predur Anda mengharuskan penggunaan checklist
terstandarisasi sebelum hari operasi untuk dokumentasi verifikasi preoperatif dan
rekonsiliasi?
o Ya
o Tidak
Jika iya, apakah Checklist terstandarisasi tersebut meliputi verifikasi menggunakan item di
bawah ini :
o Jadwal
o Consent
o Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
8. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi pada hari operasi meliputi hal di bawah ini :
o Jadwal
o Consent
o Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
o Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
o Pasien atau wali yang sah mengerti prosedur tersebut
9. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi dilakukan secara terpisah oleh sekurang-kurangnya dua tenaga kesehatan?
o Ya
o Tidak
10. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab melakukan verifikasi dan rekonsiliasi?
o Ya
o Tidak
11. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan yang
mana (dari di bawah ini) yang bertugas memberikan verifikasi dan rekonsiliasi :
o Perawat preoperatif
o Tenaga anestesi
o Dokter bedah (operator)
o Curculating nurse
12. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bila ada ketidaksesuaian
(diskrepansi) pada catatan preoperatif, catatan tersebut harus direview sebelum pasien
memasuki kamar operasi?
o Ya
o Tidak
Bila iya, apakah review tersebut mencakup :
o Jadwal
o Consent
 o Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
o Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
o Catatan kantor
13. apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa dokter bedah
adalah yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan ketidaksesuaian pada review verifikasi
catatan preoperatif?
o Ya
o Tidak
Penandaan :
14. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan :
o Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah rekonsiliasi semua catatan
yang relevan
o Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah pasien atau walinya yang
sah mengerti penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan
o Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh dokter bedah
o Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh perawat
15. Bila kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah memverifikasi
ketepatan penandaan, apakah dokter bedah tersebut diharuskan memverifikasi dengan :
o Pasien yang sadar atau walinya mengerti tentang prosedurnya
o Consent
o Jadwal
o Riwayat penyakti dan pemeriksaan fisik
o Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
16. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa penandaan
dilakukan sebelum penggunaan anestesi lokal maupun regional?
o Ya
o Tidak
17. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa penandaan
bertanggung jawab melakukan penandaan telah menerima instruksi tentang bagaimana
melakukan penandaan tersebut?
o Ya
o Tidak
Bila iya, Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan instruksi
tersebut meliputi :
o Penandaan hanya di situs tersebut
o Penandaan tidak boleh ambigu
o Penandaan menggunkaan marker yang cukup permenen
o Penandaan harus terlihat setiap saat, termasuk :
 Setelah memprosisikan pasien di meja operasi
  Setelah pepping situs operasi
 Setelah draping pasien
 Selama final time out
18. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda pada keadaan dimana pasien menolak
penandaan dilakukan?
o Ya
o Tidak

Time Out :
19. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi ikut serta
dalam time out, bersama perawat, sebelum memberikan anestesi regional maupun lokal
kepada pasien?
o Ya
o Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menharuskan dokter anestesi
mencek penandaan tersebut sebagai bagian verifikasi formal time out?
o Ya
o Tidak
20. Apakah kebijakan Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah memimpin briefing
preoporatif sebelum melakukan penanganan pasien di kamar operasi?
o Ya
o Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa briefing
preopratif meliputi identifikasi :
o Prosedur
o Situs
o Sisi
o Implan, device atau alat-alat khusus
21. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dilakukannya verifikasi
final time out yang melibatkan seluruh anggota tim bedah, setelah prepping dan draping
sebelum memulai prosedur?
o Ya
o Tidak
Jika iya, apkah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memastikan bahwa setiap anggota tim bedah angkat bicara bila pengertian mereka tentang
situasi berbeda dari apa yang dinyatakan saat time out?
o Ya
o Tidak
 Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menharsukan bahwa verifikasi
final time out mencakup prosedur sekunder dan situs (lokasi) nya, ketika lebih dari satu
prosedur dilakukan di situs tersebut atau dilakukan prosedur di beberapa situs?
o Ya
o Tidak
22. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan siapa yang bertanggung
jawab untuk memimpin verifikasi final fime out?
o Ya
o Tidak
Jika iya, siapa yang ditunjuk?
o Curculating nurse
o Tenaga anestesi
23. Jika orang yang ditunjuk bukan dokter bedah, Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur
Anda mengharuskan hal-hal dibawah ini selama verifikasi final time out :
o Dokter bedah memiliki kesempatan untuk consent
o Dokter bedah menyatakan nama pasien yang benar, prosedur, situs, dan sisi yang sesuai
o Ketepatan pernyataan dokter bedah diverifikasi oleh konfiramsi orang lain yang ditunjuk
menggunakan informasi dari jadwal, consent, riwayat, pemeriksaan fisik, dan penandaan
24. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa selama time out,
semua aktivitas dihentikan, kecuali bantuan pernapasan?
o Ya
o Tidak
25. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa bila pasien
direposisikan di kamar operasi, lokasi dari situs operasi dicek kembali oleh setiap anggota
tim bedah?
o Ya
o Tidak

26. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mencatat bila pasien memiliki lebih dari
satu prosedur yang akan dilakukan?
o Ya
o Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan :
o Verifikasi terpisah dilakukan untuk masing-masing prosedur yang berbeda
o Penandaan dilakukan untuk masing-masing prosedur yang berbeda
o Time out yang berbeda dilakuan untuk prosedur yang berbeda
27. Ketika operasi akan dilakukan pada level vertebra tertentu atau iga, Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan :
o Vertebra target atau iga ditandai oleh marker radioopak oleh dokter bedah
o Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh fluoroskopi atau X-ray
o Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh ahli radiologi sebelum strukturnya ditindak
Pengambilan Spesimen :
28. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan identifikasi spesimen
diverifikasi?
o Ya
o Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan verifikasi
tersebut mencakup :
o Dokter bedah
o Teknisi bedah
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi
tersebut mencakup :
o Nama pasien
o Tipe jaringan
o Lokasi spesifik drai spesimen, termasuk sisi (jika memungkinkan)

Setelah Prosedur Selesai

29. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan pemindahan semua
informasi catatan pasien dari ruangan setelah pasien meninggalkan ruangan oeprasi dan
sebelum pasien berikutnya tiba?
o Ya
o tidak
 BAB IV
MANAJEMEN INTRAOPERATIF

4. 1. Monitoring Anestesi dan Sedasi

Hal-hal yang harus diperhatikan oleh tim bedah :
1. Mengkomunikasikan risiko sebelum memulai prosedur
2. Memastikan kompotensi yang meliputi : Memasukkan obat sesuai level anestesi yang
diminta, memonitor pasien untuk mempertahankan level anestesinya,
memberhentikan anestesi dan menyelamatkan pasien jika mereka masuk “terlalu
dalam“
3. Menyiapkan obat-obatan emergensi dan antidotum
4. Mempersiapkan feel-efek samping obat (medication error)
5. Memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, frekuensi denyut jantung dan ritme,
frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, akses intravena yang adekuat, nyeri)
6. Mempertimbangkan pemanfaatan teknologi untuk teknik anestesi
7. Menggunakan mnemonic :
a. C irculation, capnograph, color (saturasi)
b. O ksigen
c. V entilasi dan vaporasi
d. E ndotracheal tube
e. A irway
f. B reathing
g. C irculation
h. D rugs
i. A wareness
j. S wift check (pasien, dokter bedah, proses, dan respons)
8. Awaraness anestesi : kasus-kasus dimana pasien bangun di tengah-tengah anestesi
(intraoperatif)
a. mengidentifikasi pasien-pasien berisiko
b. perawatan peralatan
c. monitoring pasien
4. 2 Memasukkan Obat
Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk mengurangi risiko :
1. Mengidentifikasi pasien dan mengkonfirmasi alergi obat yang dimiliki
2. Memverifikasi obat sebelum pemberian obat
3. Menggunakan perintah verbal terstruktur
4. Mengidentifikasi penggunaan obat-obatan high-alert
a. Menstandarisasi preparasi obat-obat yang dilarutkan agar siap digunakan
b. Menghindari pelarutan obat di lapangan operasi, pelarut obat sebisa mungkin
digunakan oleh apoteker terdaftar
 c. Menggunakan hanya larutan premixed
d. Klinisi di ruang harus mengkomunikasikan semua dosis obat yang akan
dimasukkan dan mengklarifikasi dosis maksimal dengan dokter anestesi dan
dokter bedah
e. Mengedukasi perawat dan anggota lain yang bekerja di ruang operasi tentang
penanganan dan pemberian obat-obat high alert
f. Mengkaji dan memvalidasi kompetensi klinis tentang penggunaan dan pemberian
obat-obat high alert

Hal-hal lain yang perlu dimonitori secara ketat selama operasi :

1. Kadar glukosa
2. Suhu tubuh
3. Penggunaan darah

4. 3 Menghindari Masalah dalam Ruang Operasi

Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk menghindari masalah dalam ruangan operasi:
1. Menimbulkan distraction dan interupsi
2. Mencegah trauma benda tajam
a. Keselamatan alat (skapel yang terlindung, jarum berujung tumpul, dll)
b. Keselamatan teknik
 Menggunakan zona netral di mana benda-benda tajam ditempatkan tanpa
kontak
 Menggunakan teknik tanpa santuh
 Menggunakan sarung tangan dua rangkap
 Mempertimbangkan penggunaan sarung tangan anti robek
 Mengganti sarung tangan bedah secara rutin
 Menggunakan teknik jahit yang mencegah trauma
 Sebisa mungkin menghindari lapangan bedah ketika dokter bedah memotong
dan menjahit
 Memakai alas kaki yang terlindung
c. Program control pajanan
d. Program edukasi
3. Mencegah tertinggalnya benda-benda di dalam luka operasi dengan metode
penghitungan alat-alat
4. Menangani spesimen secara berkala (meliputi kontiner dan alat pengambilan
spesimen, identifikasi spesimen, labeling, transportasi spesimen, komunitas,
pembuangan spesimen).
5. Mencegah kebakaran
a. Persiapan pasien
b. Penggunaan alat-alat secara umum
c. Persiapan alat-alat
d. Membatasi bahan-bahan yang mudah terbakar
e. Mengkontrol oksigen
f. Membagi tugas diantara anggota tim bedah mengenai pencegahan kebakaran
g. Komunikasi efektif dan kerja tim
h. Merespons bila terjadi kebakaran :
I. Bagaimana memadamkan api secepatnya
II. Bagaimana menangani pasien
III. Bagaimana memindahkan pasien secara umum
IV. Bagaimana evakuasi ruang operasi secara aman
V. Bagaimana mengaktivasi sistem keamanan kebakaran
VI. Bgaimana mencegah penyebaran asap
VII. Bagaimana menemukan dan menggunakan alat pemadam kebakaran
VIII. Bagaimana peran tim pemadam kebakaran dari luar
 BAB V
MANAJEMEN POSTOPERATIF

5.1 Membersihkan Lingkungan Operasi

Hal-hal yang perlu diperhatikan terkait pembersihan lingkungan operasi :
1. Pembuangan sisa-sisa bekas operasi
a. Sisa patologi manusia yang meliputi jaringan, organ, bagian tubuh, dan cairan
b. Darah manusia dan komponen darah yang meliputi serum, plasma, dan komponen
darah
c. Benda tajam
d. Sisa-sisa alat atau benda yang terkontaminasi pasien
e. Benda-benda tajam yang tidak terpakai
Ketika menangani sisa-sisa bekas operasi, petugas yang bertugas mengumpulkan
termasuk petugas kebersihan harus memakai alat pelindung diri untuk mencegah pajanan.
Setelah sisa-sisa tersebut terkumpul, harus ditransport ke area penyimpanan yang sesuai.
Selama transpor harus diperhatikan bahwa benda terkontaminasi tidak kontak dengan alat
steril. Untuk mencegah penyebaran infeksi, karena pembawanya harus dibersihkan dan
didesinfeksi sesuai jadwal.
2. Transportasi laundry terkontaminasi
Sebelum membersihkan ruangan, linen kotor harus diangkat terlebih dahulu. Tekstil,
linen, dan kain terkontaminasi harus dipindahkan dengan kontak seminimal mungkin
dengan udara, permukaan, dan personel dalam ruangan. Sebelum memindahkan laundry
dari permukaan, harus dipastikan benda tajam dan barang nonlaundry lainnya telah
dipisahkan untuk memastikan keamanan transportasi dan trauma benda tajam. Dalam
melipat linen, pastikan bagian terkontaminasi berada ditengah sehingga bagian yang
bersih berperan sebagai barrier terhadap bagian yang kotor. Laundry terkontaminasi
ditempatkan di dalam kresek kuning. Laundry yang basah harus ditempatkan di kantong-
kantong yang yang anti bocor. Dalam transportasi, personel laundry tidak boleh
memegang kantong berisi laundry terkontaminasi dengan tubuhnya atau meremas
kantongnya untuk mencegah tertusuk jarum atau benda tajam lain yang tanpa sengaja
tertinggal.
3. Membersihkan area operasi
Pemeliharaan kamar operasi merupakan proses pembersihan ruangan beserta alat-alat
standart yang ada dikamar operasi. Dilakukan teratur sesuai jadwal, tujuannya untuk
mencegah infeksi silang dari atau kepada pasien serta mempertahankan sterilitas.
a. Cara pembersihankamaroperasiada 3 macam :
1. Cara pembersihan rutin / harian
2. Cara pembersihan mingguan
3. Cara pembersihan sewaktu

1. Cara pembersihan harian

 Pembersihan harian yaitu pembersihan sebelum dan sesudah penggunaan kamar
operasi agar siap pakai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Semua permukaan peralatan yang terdapat didalam kamar operasi harus
dibersihkan dengan menggunakan desinfektan / larutan surfacef.
b. Permukaan meja operasi dan matras harus dibersihkan dan diperiksa.
c. Ember tempat sampah harus dibersihkan setiap selesai dipakai, kemudian pasang
plastic yang baru.
d. Semua peralatan yang digunakan untuk pembedahan dibersihkan, antara lain :
1) Selang suction dibilas
2) Cairan yang ada dalam botol suction dibuang pada bak penampung tidak
boleh dibuang diember agar sampah yang ada tidak tercampur dengan cairan
yang berasal dari pasien
3) Alat anastesi dibersihkan, alat yang terbuat dari karet setelah dibersihkan
direndam dalam cairan dengan desinfektan.
e. Noda-noda yang ada pada dinding harus dibersihkan.
f. Lantai disapu kemudian dipel dengan menggunakan dengan cairan desinfektan
surfanios.
g. Lubang angin, kaca jendela dan kusen, harus dibersihkan
h. Alat tenun bekas pasien dikeluarkan dari kamar operasi. Jika alat tenun tersebut
bekas pasien infeksi, maka penangannanya sesuai prosedur yang berlaku.
i. Lampu operasi harus dibersihkan setiap hari. Pada waktu pembersihan, lampu
harus pada keadaan dingin.
j. Alas kaki (sandal) khusus kamar operasi harus dibersihkan setiap hari
menggunakan larutan detergen.
2. Pembersihan mingguan
a. Dilakukan secara teratur setiap seminggu sekali
b. Semua peralatan yang ada didalam kamar bedah dikeluarkan dan diletakkan dikoridor/
didepan kamar bedah.
c. Peralatan kamar bedah harus dibersihkan/ dicuci dengan memakai cairan desinfektan.
Perhatian harus ditujukan pada bagian peralatan yang dapat menjadi tempat
berakumulasinya sisa organis, seperti bagian dari meja operasi dan dibawah matras.
d. Permukaan dinding dilap menggunakan kain lap yang dibasahi dengan larutan
surfanios.
e. Lantai dipel dengan menggunakan larutan surfanios, kemudian permukaan lantai
disikat. Setelah bersih dikeringkan.
f. Setelah lantai bersih dan kering, peralatan yang sudah dibersihkan dapat dipindahkan
kembali dan diatur kedalam kamar operasi
3. Pembersihan sewaktu
Pembersihan sewaktu dilakukan bila kamar operasi digunakan untuk tindakan
pembedahan pada kasus infeksi, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pembersihan kamar operasi secara menyeluruh, meliputi dinding, meja operasi, meja
instrument, dan semua peralatan yang ada dikamar operasi.
b. Instrument dan alat bekas pakai harus dipindahkan atau tidak boleh campur dengan
alat yang lain sebelum didesinfektan.
c. Pemakaian kamar operasi untuk pasien berikutnya diijinkan setelah pembersihan
secara menyeluruh disterilisasi ruangan selesai.
Sterilisasi kamar operasi dapat dengan cara memakai sinar ultra violet , yang
dinyalakan selama 24jam
b. Hal hal yang harus diperhatikan pada penanganan pada kasus infeksi dan penyakit
menular adalah :
1) Keluarga pasien diberitahu tentang penyakit pasien dan perawatan yang harus
dilaksanakan terhadap pasien tersebut.
2) Petugas yang menolong pasien harus :
a) Memakai sarung tangan
b) Tidak luka / goresan dikulit/ tergores alat bekas pasien (seperti jarum suntik,
dsb)
c) Memahami cara penularan penyakit tersebut
d) Memperhatikan teknik isolasi dan teknik aseptic
e) Jumlah tenaga yang kontak dengan pasien dibatasi / tertentu dan selama
menangani pasien tidak boleh menolong pasien lain dalam waktu bersamaan.
3) Pasang pengumuman didepan kamar operasi yang sedang dipakai yang
menyatakan bahwa masuk karena ada kasus infeksi
4) Sebagian anggota tubuh yang akan dan sudah diamputasi dibungkus rapat dengan
kantong plastic yang cukup besar agar bau tidak menyebar dan menimbulkan
infeksi silang.
5) Ruang tindakan secara periodic dan teratur dilakukan uji mikrobiologi terhadap
debu terhadap kesehatan yang ada.

c. Bila area terkontaminasi, maka kontaminasi harus dibersihkaan/diangkat terlebih

dahulu baru area dibersihkan dengan desinfektan karena banyak kontaminan
menginaktivasi desinfektan.
c. Bila kontaminasi basah, luas, dan infeksi, maka harus diletakkan kain yang bisa
menyerap cairan dan dasinfektan dituang ke atas kain tersebut sampai semuanya
basah terendam.
d. Bahan desinfektan terhadap darah dan cairan tubuh yang direkomendasikan adalah
yang efektif terhadap virus hepatitis B dan HIV, tuberkulosis, dan yang cocok untuk
segala jenis permukaan, misalnya berpori maupun non-pori.
e. Debu harus ditangani dengan menggunakan kain khusus debu atau alat pel yang
mencegah terbangnya debu. Untuk area yang lebih tinggi dari bahu, petugas
kebersihan harus menggunakan alat yang khusus didesain untuk permukaan tinggi.
Alat pembersih debu tidak boleh digoyang-goyangkan karena spora jamur bisa
beterbangan di udara
 f. Untuk menghindari terpeleset atau tersandung, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan :
 Area yang licin harus ditutup untuk sementara untuk karyawan, kecuali petugas
kebersihan
 Tutup pintu dan ditempatkan tanda dilarang masuk
 Mulai dari area yang paling bersih ke daerah yang paling kotor
 Gunakan wax atau alas bergerigi untuk menciptakan permukaan anti slip
 Pindahkan penghalang atau tanda-tanda dilarang masuk hanya setelah lantai
kering sempurna
 Tim bedah harus menggunakan alas kaki anti slip
 Keset harus tahan slip dan bila keset tersaturasi oleh cairan, harus segera diganti
 Pastikan kabel-kabel tidak melintang di tengah jalan. Kabel harus dibundel
sebaiknya di langit-langit jika memungkinkan
 Alat-alat dan monitor harus ditempatkan sedemikian rupa sehingga akses jalan
tidak terhalang dan lantai dapat terlihat
 Pencahayaan harus diatur dengan baik agar dapat melihat dengan jelas dalam
ruang operasi.

5.2 Pelayanan Postoperatif

a. Mengkaji status mental pasien, dapat dilakukan dengan menanyakan kepada pasien :
a. Tanggal apa hari ini
b. Hari apa hari ini
c. Nama tempat ia berada saat ini
d. Nomor teleponnya
e. Nama jalan tempat tinggalnya
f. Berapa umurnya
g. Kapan ia dilahirkan
h. Siapa nama gadis ibu kandungnya
i. Berapa hasil 20 dikurang 3, lalu dikurang 3 lagi, dst sampai beberapa kali
b. Mengkaji status fisik pasien, dapat dilakukan dengan memeriksa tanda vital, derajat
nyeri, adanya pembekakan, fungsi respirasi, drainageluka, efek samping anestesi,
atau deep vein thrombosis.
c. Mengkaji obat-obatan yang dibutuhkan, hal ini meliputi obat-obatan apa yang harus
diteruskan dari operasi, atau mana yang harus distop atau obat-obatan baru, termasuk
darah dan komponen-komponen darah yang diperlukan. Peresepan dan pemberian
obat-obatan tersebut harus dicatat dengan baik sesuai urutannya, semua perintah
verbal diulang kembali, dan dilabeli secara benar. Dapat dipikirkan pemanfaatan
teknologi komputer untuk pendokumentasian maupun pengingat
d. Mencegah infeksi (khususnya dari surgical site, kateter urin, dan akses intravena)
a. Memonitor ketat suhu tubuh dan kadar glukosa darah untuk mengurangi resiko
infeksi postoperatif dari surgical site
b. Gunakan kateter urin hanya bila diperlukan
c. Kurangi waktu penggunaan kateter urin, kateter harus sering diganti secara
berkala
d. Catat semua penggunaan kateter urin
 BAB VI
PROSES PEMULANGAN PASIEN

Beberapa poin kunci dalam pemulangan pasien :

1. Komuniksi sedini mungkin dan sesering mungkin dengan pasien
2. Koordinasi proses pemulangan (bukan hanya di hari terakhir, tetapi selama perawatan di
rumah sakit)
3. Mengatur proses secara sistematik
4. Melibatkan pasien dalam proses perencanaan pemulangan
5. Edukasi pasien dan keluarganya
6. Berbagi sumber dengan pasien, misalnya tentang layanan rumah pemesanan makanan dan
transportasi di komunitas
7. Membuat perjanjian dengan pasien dan keluarganya bila memungkinkan utnuk follow up.
Berikan catatan berisi nama, alamat, dan telepon yang bisa dihubungi.
8. Rekonsiliasi pengobatan, lakukan double-check untuk obat-obatan terakhir yang diberikan
untuk dirumah. Berikan kepada pasien daftar obat-obat yang akan ia konsumsi di rumah,
daftar tersebut harus mencakup deskripsi obat, indikasi, dosis, jadwal pemberian, dan efek
samping yang mungkin ditimbulkan. Hal ini bersama dengan pengertian pasien harus selalu
direkonfirmasi oleh tenaga kesehatan. Pasien dianjurkan untuk selalu membawa daftar
obatnya, termasuk ketika kontrol berobat.
9. Kolaborasi dengan layanan komunitas
Summary pemulangan :
a. Diagnosis utama dan tambahan
b. Riwayat pengobatan yang temukan fisik yang menunjang
c. Tanggal operasi atau tindakan invasif dan perawatan
d. Prosedur yang dilakukan
e. Hasil prosedur dan hasil laboratorium yang dilakukan
f. Rekomendasi konsultan subspesialis
g. Informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarganya
h. Kondisi pasien dan status fungsional saat pemulangan
i. Obat-obat yang diberikan setelah pulang
j. Alasan penggantian obat
k. Janji untuk follow up
l. Hasil tes yang masih saat pemulangan
m. Detail mengenai rencana follow up
n. Nama dan kontak dokter bedah yang bertanggung jawab
Lampiran

SEPULUH PRINSIP PELAYANAN BEDAH

1) Tim bedah mengoperasi pasien yang benar pada lokasi tubuh (situs) yang tepat
2) Tim bedah menggunakan cara-cara yang tepat untuk mencegah hal-hal yang membahayakan
yang diakibatkan penggunaan anestesi dalam melindungi pasien dari nyeri
3) Tim bedah mengenali dan siap secara efektif menangani terhadap keadaan-keadaan jalan
napas atau fungsi respirasi yang mengancam nyawa
4) Tim bedah mengenali dan siap secara efektif menangani risiko pasien kehilangan darah masif
5) Tim bedah mengindari mencetuskan reaksi alergi atau efek samping obat dimana pasien telah
diketahui memiliki resiko
6) Tim bedah secara konsisten menggunakan cara-cara yang tepat untuk meminimalisasi resiko
infeksi di lokasi / lapangan operasi
7) Tim bedah mencegah ketidaksengajaan meninggalkan kassa atau instrumen bedah di dalam
luka operasi
8) Tim bedah mengamankan dan mengidentifikasi secara akurat semua spesimen bedah
9) Tim bedah mengkomunikasikan secara efektif segala informasi penting yang diperlukan
demi keamanan penanganan operasi
10) Rumah sakit dan sistem kesehatan menetapkan surveilans rutin tentang surgical capacity,
volume, dan result.

Prinsip Pertama
 Mengidentifikasi pasien dengan pasien sendiri (atau caregover), label dan informed
consent (tidak hanya nama, tetapi juga tanggal lahir, alamat dan nomor induk pasien),
bagian (sisi) tubuh yang akan dioperasi, dan mencek rekam medis pasien dan hasil
radiologi
o Identifikasi dilakukan ketika prosedur akan dijadwalkan, ketika perawatan pasien
dipindahtangankan/ditransfer, sebelum pasien memasuki kamar operasi /
tindakan, dan sebelum dilakukan induksi anestesi
 Menandai bagian tubuh (sisi) yang akan dioperasi
o Penandaan harus dilakukan oleh dokter bedah atau diwakili oleh seorang yang
pasti hadir dalam ruang operasi saat insisi
o Penandaan harus dilakukan saat pasien sadar agar pasien bisa dilibatkan untuk
konfirmasi atau jika tidak memungkinkan dapat diwakili oleh caregiver
o Penandaan harus jelas dengan spidol / penanda permanen, bisa atau dengan
memberikan insiasi / tanda tangan dokter bedahnya
 Melakukan time-out atau surgical pause sesaat sebelum insisi
 o Dokter bedah menyatakan dengan jelas nama pasien, jenis operasi akan
dilakukan, dan sisi lokasi yang akan dioperasi. Perawatan dan piñata / dokter
anestesi harus mengkonfirmasi bahwa informasi yang ditanyakan benar

Prinsip Kedua
 Penata / dokter anestesi mengecek kelengkapan peralatan anestesi yang meliputi
o Mesin atau apparatus yang mensuplai gas, uap, anestesi local, atau intravena
untuk menginduksi maupun mempertahankan anestesi
o Alat-alat yang diperlukan untuk patensi jalan napas
o Mesin monitor yang diperlukan untuk evaluasi kontinyu pasien
 Pengecakan ini dilakukan setiap harinya di awal hari operasi, sebelum melakukan
setiap tindakan anestesi, dan setelah setiap adanya perbaikan atau pemeliharaan, atau
setiap pembelian alat baru
 Penata / dokter anestesi memastikan oksimeter denyut sudah terpasang dengan baik
pada pasien
 Penyediaan suplai dan pemeliharaan mesin, perlengkapan anestesi, dan obat-obatan
anestesi adalah tanggung jawab pihak manajemen rumah sakit
 Penata / dokter anestesi dipastikan sudah mengisi checklist di bawah ini :
Figure 2.1 – Proposed list of anaesthesia safety checks before any anaesthetic

Patient name Number

Date of birth Procedure
Site

Check patient risk factor Check resource Present in

(if yes – circle and annotate) functionic
ASA 12345E Airway
- Masks 
- Airways 
- Laryngoscopes (working) 
- Tubes 
- Bougies 
Airway (Mallampati classification) Breathing
- Leakes (a iresh gas flow of 300 ml/min maintains 
a pressure) Of > 30 cm H2O
- Soda lime (colour, if present) 
class 1 class 2 class 3 class 4 - Cicle system (two-bag test, if present) 
Aspiration risk ? No Suction 
Allergies No Drugs and devices
Abnormal Investigation ? No - Oxygen cylinder (full and of) 
- Vapoxizers (full and seated) 
- Drips (intravenous secure) 
- Drugs (labeled, total intravenous anaesthesia 
connected)
- Blood and fluids abailable 

- Monitors : alarm on 

- Humidifiers, warners and thermometers 

Medications ? No Emergency
Co-Morbidities No - Assistant 
- Adrenaline 
- Suxamenthonium 
- Self-inflating bag 
- tilting table 
Prinsip Ketiga
 Semua pasien harus dievaluasi jalan nafasnya sebelum induksi anastesi, umtuk menilai
potensial bahaya
 Penata/dokter anastesi harus memiliki strategi penanganan jalan nafas dan siap
melakukannya pada saat-saat yang diperlukan
 Apabila ditemukan kasus sulit jalan nafas, harus tersedia asisten (atau orang kedua)untuk
segera membantu dan harus selalu ada rencana back up, seperti anastesi regional atau
intubasi sadar dibawah pengaruh anastesi lokal
 Seluruh penata/dokter anastesi harus selalu mempertahankan dan meningkatkan
kemampuannya dalam hal tata laksana jalan nafas, terutama untuk kasus-kasus sulit
 Setelah intubasi, penata/dokter anastesi harus selalu mengecek penempatan ETT dengan
mendengarkan suara nafas yang simetris dan ventilasi lambung, serta memantau
eksigenasi pasien dengan oksimeter denyut
 Pasien yang akan menjalani operasi elektif harus dipuasakan dan untuk pasien yang
beresiko aspirasi harus diberi obat untuk mengurangi sekresi lambung dan peningkatan
pH

Prinsip Keempat
 sebelum induksi anastesi, penata/dokter anastesi harus mempertimbangkan kemungkinan
kehilangan darah masif dan bila hal itu termasuk berisiko, harus dipersiapkan secara
matang. Bila resiko tidak diketahui, penata/dokter anastesi harus mengkomunikasikan hal
ini dengan dokter bedah sehubungan dengan kemungkinan terjadinya
 sebelum insisi kulit, tim bedah harus mendiskusikan tentang resiko kehilangan darah
masif ini dan memastikan akses intravena yang adekuat utnuk mengatasinya
 seorang anggota dari tim bedah sebaiknya mengkonfirmasi ketersediaan darah jika
sewaktu-waktu diperlukan selama operasi berlangsung

Prinsip Kelima
 Penata/dokter anastesi harus sepenuhnya memahami farmakologi obat-obatan yang ia
berikan, termasuk toksisitasnya
 Setiap pasien yang akan diberikan obat, sebelumnya harus diidentifikasi secara jelas dan
eksplisit oleh orang yang memberikan obat
 Identifikasi meliputi riwayat penggunaan obat yang jelas, informasi mengenai alergi dan
reaksi hipersentivitas lainnya
 Obat-obatan harus berlabel (mencakup nama obat, konsentrasi, tanggal kadaluarsa) dan
harus diperiksa kesesuainnya dengan dicek ulang sebelum pemberian, terlebih yang akan
dimasukkan ke dalam jarum suntik
 Sebelum setiap pemberian obat, harus dikomunikasikan agar terjadi kesesuaian
pemahaman mengenai indikasi, kontraindiaksi, dan informasi lainnya yang relevan
  Harus dipastikan tidak ada kesalahan pemeberian obat baik karena tertukar atau nama
yang mirip atau kemasan yang serupa. Obat-obatan yang berbahaya sebaiknya dipisahkan
tempat penyimpanannya dan disusun secara sistematik
 Setiap kesalahan pemberian obat yang terjadi selama anastesi harus dilaporkan dan
dibahas

Prinsip Keenam
Table II.6.9 – Current recommendations of agents for surgical prophyfaxis
Procedur Agents
Celectomy cefoxitin, cefazolin plus metronidazole,
ampicillin/sulbacatm of ertapenem; metronidazol
combined with an aminoglycoside, a quinolone or
trimethroprim/sulfamethoxazole, or clindamycin
combined with a aminoglycoside, a quinolone,
aztreonam or trimethroprim/ sulfamethoxazole
Other gastrointestinal surgery cefoxitin, cefazolin or cefuroxime
Hysterectomy cefoxitin, cefazolin or cefuroxime, cefazolin plus
metronidazols
Vascular and cardiac surgery Cefazolin or cefuroxime, penicillines-resistant
penicillins sucha as oxacillin and cloxacillin, or
vancomycin or clindamycin
Total joint replacement Cefazolin or cefuroxime or a penicillinase-resistant
penicillin

 Antibiotik profilasis harus diberikan secara rutin pada kasus bedah yang memiliki
kemungkinan terkontaminasi dan dipertimbangkan pada kasus bedah tanpa kontaminasi
 Pemberian antibiotik profilaksis diberikan diruang rawat inap dalam kurun waktu 1-3 jam
sebelum insisi dilakukan dan diberikan dalam dosis yang sesuai untuk patogen yang biasa
mengkontaminasi prosedur tersebut
 Sebelum insisi kulit, tim bedah harus mengkonfirmasi pemberian antibiotik profilaksis
tersebut sudah dilakukan pada 1-3 jam sebelumnya.untuk pemberian vancomycin, infus
harus sudah selesai/rampung sekurang-kurangnya 1 jam sebelum insisi dilakukan
 Sebelum dilakukan induksi anestesi, perawat yang bertanggung jawab untuk menyiapkan
tempat alat-alat bedah harus mengkkonfirmasi sterilisasi alat-alat dengan mengevaluasi
indikator dan harus memberitahukan kepada dokter bedah dan penata/dokter anastesi bila
terjadi masalah
 Pemberian dosis ulang antibiotik profilaksis harus dipertimbangkan bila prosedur bedah
memerlukan waktu lebih dari 4 jam atau jika ada bukti pendarahan masif intraoperatif.
 Pemberian antibiotik profilaksis harus di stop dalm 24 jam setelah operasi
 Rambut tidak harus dipotong kecuali mengganggu tindakan operasi. Bila diperluan,
pemotongan harus dilakukan dalam waktu 2 jam sebelum operasi. Pencukuran tidak
dianjurkan karena meningkatkakn resiko infeksi
  Pasien bedah harus mendapatkan oksigen perioperasi sesuai kebutuhan masing-masing
 Suhu inti tubuh harus dipantau dan dipertahankan normotermia selama periopeatif
 Seluruh kulit pasien yang akan dioperasi harus dipersiapkan dengan antiseptik yang
sesuai sebelum operasi. Agen antimikroba harus dipilih berdasarkan kemampuannya
menurunkan jumlah mikroba pada kulit dengan cepat dan kemanjurannya selama operasi

Table II.6.6 – Atimicrobal agents recommended for surgical skin preparation

Solution
60 – 90 % Isopropanol
7,5 – 10 % povidine-iodine
2 – 4 % chlorhexidine
Iodine, 3 % preparation
Para – Clorometaxylenol (PSMX)
Comment
Not for use on mucous membranes
Can be used on mucous membranes
Not for use on eyes, ears, mucous membranes
Not for use on mucous membranes, can cause ski
irritation if to a long time
Not for use on newborn babies : prenetates skin

 Antiseptik tangan pembedah harus menggunakan sabun atiseptik. Tangan dan lengan
harus digosok 2 -5 menit.
 Tim bedah harus menutup rambut dan memakai gaun steril dan sarungn tangan
impermeabel, dan masker selama operasi
 Penutup steril setelah pembedahan harus dipertahankan di atas luka operasi 24 – 48 jam
 Harus dilakukan surveilans aktif untuk infeksi oleh tenaga kontrol infeksi terlatih
informasi yang diperoleh harus dilaporkan kepada dokter bedah dan administrasi yang
bersangkutan
 Perlu dipertahankan aliran udara bertekanan positif di kamar operasi
 Kamar operasi harus dibersihkan dengan seksama setelah kasus-kasus infeksi atau
operasi yang kotor dan setiap akhir hari operasi
 Perlu dilakukan penyuluhan mengenai kontrol dan pencegahan infeksi setidaknya setahun
sekali
 Idealnya AC dan filter dikamar operasi dibersihkan setiap satu bulan sekali

Prinsip Ketujuh
 Setelah operasi selesai, dokter bedah harus melakukan eksplorasi alat secara berurutan
sebelum menutup kavitas atau lapang operasi
 Pada awal dan akhir operasi dilakukan penghitungan lengkap (full count) kasaa, alat-alat
tajam, instrumen plester, klip, dan lain-lain), terutama bila operasi melibatkan kavitas
peritoneal, retroperitoneal, pelvis, dan toraks
 Penghitungan dilakukan oleh sekurang-kurangnya 2 orang perawat yang sama, atau
dengan alat penghitung otomatis (jika ada)
 Sebelum penghitungan selesai, tidak boleh mengeluarkan alat dari dalam kamar operasi,
meskipun ada alat yang jatuh ke lantai
 Bila karea satu dan lain hal perhitungan terputus, mulai lagi penghitungan dari awal
  Idealnya hasil penghitungan dicatat dan disertakan dalam status pasien, dapat juga
dilakukan penghitungan menggunakan whiteboard, tetapi hasilnya tetap dicantumkan
dalam status pasien
 Kassa dipak per 5 atau 10. Pak yang ternyata ditemukan tidak sesuai harus ditandai,
dipak ulang, dipindahkan dari lapang steril dan dipisahkan dari kassa lain
 Jarum jahit dihitung berdasarkan jumlah yang tertera pada kemasan dan harus
diverifikasi. Tidak boleh meletakkan jarum dalam keadaan bebas di atas meja, jarum
harus selalu berada pada alat pemegang jarum (needle holder) atau di dalam
kemasannya, atau di tempat jarum/kontainer
 Semua alat harus dihitung perjenis itemnya. Demikian pula bila ada alat yang rusak
 Bila terjadi miskalkulasi, alat yang hilang harus di cari (misalnya di lantai, tong sampah,
kain, tubuh pasien, sekitar pasien, meja operasi, dan lain-lain)
 Bila alat yang hilang masih tidak dapat ditemukan, lakukan X-ray. Demikian pula bila
terjadi kelupaan menghitung, harus dilakukan X-ray
 Alasan tidak dilakukan penghitungan dan hasil X-ray harus disertakan di status pasien
 Dipertimbangkan penggunaan alat-alat operasi yang bisa X-ray (misalnya dengan
barcode atau radio label)

Prinsip Kedelapan
 Tim bedah harus mengkonfirmasi bahwa semua spesimen bedah dilabel degan benar
dengan mencantumkan identitas pasien, nama spesimen, dan lokasi asal di ambilnya
 Hal tersebut dibacakan dengan jelas oleh salah seorang anggota tim bedah dan satu orang
lainnya mengkonfirmasi/menyetujui

Prinsip Kesembilan
 Sebelum insisi kulit, dokter bedah, perawat, dan penata/dokter anastesi harus
mengkonfirmasi hal-hal khusus atau penting yang berbeda dari operasi biasa, seperti
resiko kehilangan darah masif, alat-alat khusu yang akan di gunakan, dan komorbiditas
lainnya
 Untuk kasus-kasus tertentu dimana pencitraan radiologi dibutuhkan, tim bedah harus
memastikan peralatan siap sedia
 Sebelum pasien meninggalkan ruang bedah, dokter bedah harus mengkonfirmasi
anggaota tim lainnya mengenai alternatif yang dilakukan, masalah yang mungkin terjadi
pada periode postoperatif dan rencana penatalaksanaannya
 Penata/dokter anastesi harus menyimpulkan keadaan klinis pasien selama operasi dan
memberitahukan istruksi untuk tata laksana pasien selanjutnya
 Harus dibuat laporan pembedahan dengan sekurang-kuragnya dokter bedah mencantukan
nama prosedur (utama dan tambahan), nama pasien, detail prosedur, dan kehilangan
darah intraopratif, dokter anastesi mencantumkan tanda-tanda vital intraoperatif, obat dan
cairan yang dimasukkan, dan kejadian instabilitas (bila ada); perawat mencantumkan
 penghitungan alat/instrumen, nama penghitung, alat-alat/kassa yang sengaja ditinggalkan
di dalam tubuh pasien dan alasan bila tidak dilakukan penghitungan
 Rekam medis pasien harus jelas mencantumkan nama dan nomer pasien di setiap
halamannya, ditulis atau diketik lengkap dengan tanggal dan waktu, objektik atau sesuai
dengan fakta, kontemporer atau dicatat sesegera mungkin tanpa ditunda, mudah dilacak,
asli dan jika ada yang salah segera dikoreksi, setiap perubahan harus mencantumkan
tanggal dan ditanda tangani dan menyertakan catatan yang menjelaskan mengapa
perubahan itu terjadi
 Sebaiknya dicantumkan pula seluruh nama anggota tim bedah

Prinsip Kesepuluh
 Untuk surveilans tingkat rumah sakit, harus mengumpulkan data secara sistematik
mengenai angka mortalitas day-of-surgery, angka mortalitas in-hospital postoperatif,
angka infeksi di situs operasi (surgical site), dan surgical Aldreta score in recovery room
Pedoman pemindahan pemulangan pasienrecovery room

A. Pasien Pindah Ruangan

Jika nila Aldreta Scoring System sebagai berikut :
1. Aktivitas : maupun dengan kemauan sendiri atau dengan perintah
- 4 ekstremitas :2
- 2 ekstremitas :1
- 1 ekstremitas :1
2. Respirasi
- Dapat bernafas dalam dan batuk :2
- Dypsnea, bernafas dengan dangkal dan terbatas :1
- Apnea :0
3. Sirkulasi
- Tekanan darah ± 20 mmHg dari nilai para anasthesia :2
- Tekanan darah ± 20-50 mmHg dari nilai para anasthesia :1
- Tekanan ≥ 50 mmHg dari nilai para anasthesia :0
4. Kesadaran
- Sadar penuh :2
- Bangun bila dipanggil :1
- Tidak ada respon :0
5. Saturasi O2
- ≥ 92 % dengan udara kamar :2
- ≥ 90 % dengan oksigen :1
- ≤90 % :0
Jika jumlah nilai aldreta score >8 pasien boleh pindah ruang

B. Pasien Pulang
a. Kriteria Pemulangan Pasien Rawat Jalan
Post Anasthetik Discharge Scoring System (PADSS) : Kriteria pemulangan pasien
1. Tanda Vital
- TD ± 20 mmHg dari nila para anasthesia :2
- TD ± 20-50 mmHg dari nilai para Anasthesia :1
- TD ≥ 50 mmHg dari nilai para Anasthesia :0
2. Aktivitas status mental
- Orientasi dan berjalan stabil :2
- Orientasi atau :1
- Tidak dua-duanya :0
3. Nyeri, mual, muntah
- Minimal :2
- Sedang :1
- Berat :0
4. Perdarahan surgical
- Minimal :2
- Sedang :1
- Berat :0
5. Intake dan output
- Minimal dan baik :2
- Minimal atau baik :1
- Tidak dua-duanya :0

Nilai total 10, pasien dapat dipulangkan dengan nilai ≥ 9

C. Kriteria Masuk HCU

1. Priotitas 1
 Penyakit atau gangguan akut pada sistem organ-organ vital yang memerlukan
tindakan terapi intensif dan agresif untuk mengatasinya yaitu :
a. Gangguan gagal nafas akut
b. Gangguan gagal sirkulasi
c. Gangguan susunan syaraf pusat
d. Gangguan gagal ginjal
Contoh : edema paru, status convulsivus, septic syok pasien umumnya
memerlukan terapi tanpa batas (do everything)
2. Prioritas 2
Pemantauan intensif secara invasif atau keadaan yang dapat menimbulkan ancaman
gangguan pada sistem organ vital misalnya :
a. Pasca bedah ekstensif
b. Pasca henti jantung (cardiac arrest) dalam keadaan stabil
c. Pasca bedah jantung dan pasca bedah dengan penyakit jantung
3. Prioritas 3
a. Pasien dalam keadaan kritis dengan harapan kecil untuk penyembuhannya
b. Pasien kelompok ini memerlukan terapi intensif terbatas untuk mengatasi krisis
penyakit, tetapi tidak dilakukan intubasi dan resusitasi (do something)

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 15 Maret 2016
Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang
Direktur,

Dr. BAMBANG DWI HAYUNANTO, dr., Sp.KK

NIK. 2012 001 25 02 1957