SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No Responden :
Tanggal :
Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan dan
informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian :
Judul : HUBUNGAN PENGETAHUAN DENGAN KEPATUHAN
TATALAKSANA PERAWATAN PREEKLAMSIA PADA IBU
HAMIL TRIMESTER III (Studi Kasus Di Wilayah Kerja Pukesmas
Kumai Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah)
Peneliti : ARINA SAPUTRI
NIM :151.11.0004
Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai dengan
kondisi yang sesungguhnya, sampai dengan berakhirnya masa penelitian yang dimaksud.
Apabila dalam pertanyaan yang diajukan menimbulkan ketidaknyamanan bagi saya,
maka saya berhak mengundurkan diri menjadi responden.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak sedang
dan dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bersedia
menjadi responden dalam karya tulis ilmiah
Pangkalan Bun, Oktober 2019

Peneliti, Responden,

( Arina Saputri ) ( )
NIM. 151110004
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth : Responden
di –
Tempat

Saat ini saya Mahasiswa STIKes Borneo Cendekia Medika Pangkalan Bun,
Kalimantan Tengah, Program Studi S1 Keperawatan
Nama : Arina Saputri
NIM : 151.11.0004
Pada saat ini sedang melakukan penelitian mengenai preeklamsia dengan judul
“Hubungan Pengetahuan Dengan Kepatuhan Tatalaksana Perawatan Preeklamsia Pada
Ibu Hamil Trimester III” Studi Kasus Di Wilayah Kerja Pukesmas Kumai Kota Waringin
Barat Kalimantan Tengah. Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, kami
mengharapkan partisipasi Anda untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Jika
bersedia dimohonkan untuk mengisi lembar persetujuan dan mengisi kuesioner yang telah
di sediakan dengan sejujur-jujurnya, pendapat dan pengalaman yang dimiliki.
Data yang peneliti dapatkan akan dipergunakan sebagai kepentingan penelitian dan
tidak akan dipergunakan untuk maksud lain,Terima kasih sebesar-besarnya atas
kesediaan Anda berpartisipasi dalam penelitian ini.

Pangkalan Bun, Oktober 2019

Peneliti

Arina Saputi
151.11.0004
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN TERHADAP KEPATUHAAN TATALASANA
PERWATAN PREEKLAMSIA PADA IBU HAMIL TRIMESTER III

No. Kuesioner :
Hari dan tanggal pengambilan data :
Pewawancara :

Isi dan lingkarilah jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab SEJUJUR-
JUJURNYA DAN JANGAN ADA YANG DIKOSONGKAN. JAWABAN DAN
IDENTITAS ANDA AKAN KAMI RAHASIAKAN)

IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
2. Alamat (Jl, no.rumah, RT/RW, desa, kecamatan, kabupaten/kodya)
………………………………………….……………………………………................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Usia ibu : ....................... tahun
4. Pendidikan terakhir :
a. SD b. SMP c. SMA d. PT
5. Pekerjaan saat ini :
a. PNS
b. Wiraswasta
c. Ibu rumah tangga
d. Lainnya, ............................................................
6. Telpon (HP) :
KUESIONER PENGETAHUAN IBU
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
2. Berikan tanda checklist (√ ) pada kolom ya atau tidak sesuai jawaban yang anda pilih

Pernyataan
Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak
PENGERTIAN
1. Apakah ibu pernah mendengar tentang apa itu Preeklamsia atau
keracunan dalam kehamilan?
2. Apakah ibu mengetahui faktor penyebab Preeklamsia atau
keracunan kehamilan?
3. Apakah riwayat tekanan darah tinggi termasuk penyebab
terjadinya preeklamsia atau keracunan kehamilan?
TANDA DAN GEJALA
4. Apakah ibu hami dengan usia muda dapat mempengaruhi terjadinya
preeklampsia atau keracunan kehamilan?
5. Apakah ibu hamil dengan usia di atas 35 tahun dapat berpengaruh dalam
terjadinya preeklampsia atau keracunan kehamilan?
6. Apakah tekanan darah tinggi termasuk dalam tanda dan gejala preeklamsia
atau keracunan kehamilan?
7. Apakah kenaikan berat badan berlebih merupakan resiko terjadinya
preeklamsia atau keracunan kehamilan?
8. Apakah pada ibu hamil dengan kehamailan pertama dapat beresiko terjadi
preeklampsia atau keracunan kehamilan?
9. Apakah ibu yang pernah mengalami preeklampsia pada kehamilan
sebelumnya akan beresiko mengalami preeklampsia di kehamilan
selanjutnya?
PEMERIKSAAN PREEKLAMSIA
10. Apakah dengan pemeriksaan urine/air kencing preeklampsia atau
keracunan kehamilan dapat dideteksi?
11. Apakah dengan pemeriksaan USG preeklampsia atau keracunan
kehamilan dapat di deteksi?
BAHAYA PREEKLAMSAI
12. Apakah preeklampsia dapat menyebabkan kematian pada janin dalam
kandungan ?
13. Apakah preeklampsia dapat menyebabkan perdarahan ?
14. Apakah preeklampsia dapat menyebabkan kejang pada ibu?
15. Apakah preklampsia dapat menyebabkan kelahiran kurang bulan
(premature)?
KUESIONER KEPATUHAN TATALAKSANA PERAWATAN PREEKLAMSIA
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
2. Berikan tanda checklist (√ ) pada kolom ya atau tidak sesuai jawaban yang anda pilih

Jawaban
No KEGIATAN
Ya Tidak
KUNJUNGAN ANC
1 Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan
kehamilan?
2 Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan
kehamilan sesuai dengan waktu yang ditetapkan?
3 Apakah kunjungan pemeriksaan kehamilan sudah
terpenuhi sesuai dengan umur kehamilan (jumlah
kunjungan yang dianjurkan)?
PERILAKU KUNJUNGAN
4 Apakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan
dan berat badan?
5 Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap
tekanan darah?
6 Apakah ibu melakukan pemeriksaan pada
kandungan ibu?
7 Apakah ibu telah menerima suntikan tetanus secara
lengkap?
8 Apakah ibu telah mendapatkan tablet Fe dan Calk?
9 Apakah ada dilakukan pemeriksaan laboratorium
lengkap dan rutin ?
10 Apakah ibu telah melakukan konsultasi kehamilan
dengan petugas kesehatan?
PENANGANAN PREEKLAMSIA
11 Apakah pemeriksaan kehamilan dengan rutin dapat
mencegah terjadinya preeklamsia atau keracunan
kehamilan?
12 Apakah melakukan diet sehat dapat mengurangi resiko
terjadinya preeklampsia pada ibu hamil?
13 Apakah penundaan kelahiran dapat dilakukan pada
preeklamsia berat?
14 Apakah kehamilan dengan preklamsia harus melakuakn
persalinan dengan cara sesar?
15 Apakah rutin melakukan perawatan dapat menyembuhkan
preeklamsia?