Nomor : Pada hari ini, ……, tanggal ……… Pukul ……… WIB Menghadap kepada saya, ………., Sarjana Hukum, Notaris di ……, dengan dihadiri para saksi yang akan disebut pada bahagian akhir akta ini : -tuan Insinyur ……….
Penghadap bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas
menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut : -bahwa berdasarkan akta-akta kuasa sebagaimana tersebut dibawah ini, yaitu: -Nomor ….. dan Nomor ……, tertanggal …….. keduanya dibuat dihadapan saya, Notaris, oleh penghadap telah memberikan kuasa kepada : -tuan ………., Sarjana Hukum, Advokat pada Kantor Advokat & Konsultan Hukum………., beralamat di ………. -untuk dan atas nama penghadap tersebut di atas. (-untuk selanjutnya disebut : "Akta-Akta Kuasa"). -bahwa berdasarkan pasal 1813 dan 1814 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang berlaku di Indonesia, maka penghadap hendak mencabut Akta-Akta Kuasa tersebut di atas. -bahwa Akta-Akta Kuasa tersebut dibuat dan ditanda tangani hanya oleh pemberi kuasa dan merupakan suatu tindakan hukum sepihak, serta tidak adanya suatu klausula yang menyatakan kuasa-kuasa tersebut tidak dapat dicabut maupun tidak adanya pencabutnya dilakukan bersama-sama oleh pemberi kuasa dan penerima kuasa, maka para penghadap tersebut hendak mencabut kuasa-kuasa tersebut di atas. Sehubungan dengan hal tersebut, maka penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas, menerangkan dan menyatakan : -Mencabut segala kuasa yang telah diberikan kepada tuan …….., Sarjana Hukum, sebagaimana tersebut di atas, dengan demikian terhitung sejak tanggal hari ini, Akta-Akta Kuasa sebagaimana tersebut di atas dinyatakan tidak berlaku lagi. Akhirnya (para-) pihak menerangkan : -bahwa apabila dikemudian hari ternyata antara (para-) pihak dan/atau pihak lainnya terjadi perselisihan atau sengketa mengenai akta ini yang dibuat oleh (para-) pihak maupun segala sesuatu yang berhubungan dan/atau tindak lanjut dengan akta ini, maka (para-) pihak membebaskan Notaris selaku Pejabat Umum maupun pejabat yang terkait dan saksi-saksi dari segala tuntutan/gugatan hukum dan/atau laporan, baik perdata, tata usaha negara maupun pidana, termasuk tetapi tidak terbatas pada tuntutan yang dilakukan melalui kuasanya atau pengacara. -bahwa apabila ternyata (para-) pihak lalai dan tidak memenuhi maksud tersebut di atas dan tetap melakukan penuntutan terhadap Notaris dan/atau pejabat yang terkait, maka (para-) pihak dengan ini memberi kuasa kepada Notaris, dan/atau pejabat yang terkait dan saksi-saksi, untuk dan atas nama (para-) pihak melakukan pencabutan terhadap tuntutan/gugatan dan/atau laporan tersebut di atas pada instansi yang berwenang maupun kuasanya atau pengacara, tidak ada yang dikecualikan. -(Para-) Pihak menyatakan dan menegaskan bahwa semua dokumen yang diberikan kepada saya, Notaris adalah asli. -Jika semua dokumen yang diberikan kepada saya, Notaris, ternyata palsu atau asli tapi palsu (aspal), maka (para-) pihak menurut keterangan dan penegasan (para-) pihak bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku baik pidana maupun perdata. -(Para-) pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas (para-) pihak sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya (para-) pihak juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini, (Para-) penghadap saya, Notaris kenal. --------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ---------------------------------- Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di ………, pada hari dan tanggal tersebut pada bahagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh : 1. tuan 2. tuan keduanya pegawai Kantor Notaris sebagai para saksi. Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada (para-) penghadap dan saksi-saksi dan setelah itu dibaca kembali oleh para penghadap, maka akta ini ditandatangani oleh (para-) penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris. Dibuat dengan