LAPORAN PENDAHULUAN

ISPA

A. DEFINISI
ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anak-anak
dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul secara bersamaan
(Meadow, Sir Roy. 2002:153).
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah infeksi saluran pernafasan akut
yang menyerang tenggorokan, hidung dan paru-paru yang berlangsung kurang lebih 14
hari, ISPA mengenai struktur saluran di atas laring, tetapi kebanyakan penyakit ini
mengenai bagian saluran atas dan bawah secara stimulan atau berurutan.
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari
saluran pernafasan mulai dari hidung hingga alveoli termasuk jaringan adneksanya
seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura.
ISPA (lnfeksi Saluran Pernafasan Akut) yang diadaptasi dari bahasa Inggris
Acute Respiratory hfection (ARl) mempunyai pengertian sebagai berikut:
1. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam tubuh manusia
dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2. Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta organ
secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3. Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas 14 hari
diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit
yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat berlangsung dari 14 hari (Suryana,
2005:57).

B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri
penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus,
Pneumococcus, Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA
antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus,
Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
C. TANDA DAN GEJALA
a. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
1. Batuk
2. Nafas cepat
3. Bersin
4. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
5. Nyeri kepala
6. Demam ringan
7. Tidak enak badan
8. Hidung tersumbat
9. Kadang-kadang sakit saat menelan
b. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
1. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi
dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau
hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
2. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi
dan cardiac arrest.
3. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
4. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak (Naning R,2002)

D. KLASIFIKASI
Klasifikasi ISPA menurut Depkes RI (2002) adalah :
a. ISPA ringan
Seseorang yang menderita ISPA ringan apabila ditemukan gejala batuk,
pilek dan sesak.
b. ISPA sedang
ISPA sedang apabila timbul gejala sesak nafas, suhu tubuh lebih dari 39⁰ C
dan bila bernafas mengeluarkan suara seperti mengorok.
c. ISPA berat
Gejala meliputi: kesadaran menurun, nadi cepat atau tidak teraba, nafsu
makan menurun, bibir dan ujung nadi membiru (sianosis) dan gelisah.
 E. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring
atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal
maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan
Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering
(Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan
kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas,
sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal. Rangsangan cairan
yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kending and Chernick, 1983).
Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri.
Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan
mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga
memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti
streptococcus pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang
mukosa yang rusak tersebut (Kending dan Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri ini
menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas
sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri
ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu
laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada
saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 1980).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain
dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke
saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa
menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya
ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat
menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 1985).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek
imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang
sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada
umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang
tersebar, merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa
IgA memegang peranan pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas
bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam
mempertahankan integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 1994).
Dari uraian di atas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi
empat tahap, yaitu:
1. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi
apa-apa.
2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala
demam dan batuk.
4. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh
sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat
pneumonia.
F. PATHWAY

G. KOMPLIKASI
1. Peneumonia
2. Bronchitis
3. Sinusitis
4. Laryngitis
5. Kejang deman (Soegijanto, S, 2009)
 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan
kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,
2. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat
disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia dan,
3. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R, 2001)

I. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi dan
adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan penghisaapan lendir
baik melalui hidung maupun melalui mulut. Terapi pilihan adalah dekongestan dengan
pseudoefedrin hidroklorida tetes pada lobang hidung, serta obat yang lain seperti
analgesik serta antipiretik. Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta
pada sekret.
Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi
telungkup, dengan demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga drainase
sekret akan lebih mudah keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 452).
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
1. Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2. Meningkatkan makanan bergizi
3. Bila demam beri kompres dan banyak minum
4. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan
yang bersih
5. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
6. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
7. Mengatasi panas (demam) dengan memberikan kompres, memberikan kompres,
dengan menggunakan kain bersih.
8. Mengatasi batuk
Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk
nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan
tiga kali sehari.

J. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk
RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur
orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit
tenggorokan.
 Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
 Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien tersebut.
 Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau
sakit berat.
 Tanda vital :
 Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk
kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
 Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
 Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera
ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam
penglihatan
 Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada
gangguan dalam penciuman
 Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah
kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
 Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis
 Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan,
apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
 Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan, tonsil tampak kemerahan
dan edema, tampak batuk tidak produktif, tidak ada jaringan parut dan
leher, tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
pernafasan cuping hidung
 Palpasi
Adanya demam, teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah
leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tyroid.
 Perkusi
Suara paru normal (resonance)
 Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
 Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak,
apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung,
lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising
usus/tidak.
  Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin
,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia
minora tertutup oleh labia mayora.
 Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit
kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba
panas.
 Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik,
nyeri otot serta kelainan bentuk.

K. ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
Batasan karakteristik: Invasi kuman Bersihan jalan nafas
 Batuk yang tidak Peradangan pada saluran
efektif pernapsan (faring dan tonsil)
 Dispnea Merangsang mekanisme
 Gelisah pertahan tubuh terhadap

 Perubahan frekuensi adanya mikroorganisme

napas Meningkatkan produksi

 Suara napas tambahan mukus

 Sputum dalam jumlah Penumpukan sekresi mucus

yang berlebihan pada jalan napas

Bersihan jalan napas

Batasan karakteristik: Invasi kuman Pola napas tidak

 Bradipnea Peradangan pada saluran efektif
 Dispnea pernapasan
 Penggunaan otot bantu Inflamasi
pernapasan Pola napas tidak efektif

 Pernapasan cuping
hidung
Batasan karakteristik: Invasi kuman Hipertermi
Peradangan pada saluran
  Apneu pernapasan
 Gelisah Kuman melepas endotoksin
 Kejang
 Kulit kemerahan Merangsang tubuh untuk

 Kulit terasa hangat melepas zat pirogen oleh

leukosit
Hipotalamus ke bagian
termolegulator
Suhu tubuh meningkat
Hipertermi
Faktor resiko: Invasi kuman Resiko infeksi
Agen virius/bakteri Peradangan pada saluran
pernapasan
Kuman melepas endotoksin
Sistem imun menurun
Resiko infeksi

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
muskus (secret)
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan kongesti hidung
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
4. Resiko infeksi berhubungan dengan agen virus/bakteri

M. INTERVENSI
Diagnosa NOC NIC
Bersihan jalan  Status pernafasaan : Manajemen Jalan Nafas
kepatenan jalan nafas  Posisikan pasien untuk
napas tidakefektif
 Status pernafasan
: meminimalkan ventilasi
ventilasi  Buang sekret dengan
Kriteria hasil :
memotivasi pasien untuk
 Suara nafas tambahan melakukan batuk atau
tidak ada (Skala 5) menyedot lendir
 Akumulasi sputum tidak  Motivasi pasien untuk
 ada (Skala 5) bernafas pelan, dalam,
 Kemampuan untuk berputar dan batuk
mengeluarkan sekret  Instruksikan bagaimana
ringan (Skala 4)
agar bisa melakukan
batuk efetif
 Auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara tambahan

Pola napas  Status Pernapasan: Manajemen Jalan Nafas

tidakefektif Kepatenan Jalan Napas  Memposisikan pasien
 Status Pernapasan:
agar mendapatkan
Ventilasi
Kriteria hasil: ventilasi yang maksimal.
 Frekuensi pernapasan  Memberikan oksigen
(skala 5)
 Penggunaan otot bantu yang tepat
napas (skala 5)  Pemantauan pernafasan
 Monitor tingkat, irama,
kedalaman, dan upaya
bernapas
 Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu,
dan retraction otot
intercostals dan
supraclavicular
Hipertermia Termoregulasi 1. Manajemen lingkungan
a. Penurunan suhu kulit - Ciptakan lingkungan
(skala 5) dalam waktu yang aman.
2x24 jam - Lindungi pasien dengan
b. Melaporkan kenyamanan pegangan pada
suhu (skala 5) dalam sisi/bantalan di sisi
waktu 2x24 jam ruangan, yang sesuai.
 c. Perubahan warna kulit
(skala 5) dalam waktu
4x24 jam
d. Denyut nadi tidak
terganggu (skala 5) dalam
waktu 2x24 jam
Resiko infeksi Status imunitas
Kriteria hasil:
 Suhu tubuh (skala 5)
 Integritas kulit (skala 5)
- Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien, jika
suhu tubuh berubah.
2. Pengaturan suhu
- Monitor suhu paling tidak
setiap 2 jam, sesuia
kebutuhan.
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi adekuat.
- Berikan pengobatan
antipiretik, sesuai
kebutuhan.
3. Perawatan demam
- Monitor warna kulit dan
suhu.
- Lembabakan bibir dan
mukosa hidung yang
kering.
- Berikan obat atau cairan
IV.
- Tutup pasien dengan
selimut atau pakaian
ringan.
4. Aplikasi panas/dingin
- Pilih metode stimulus
yang nyaman dan
tersedia.
Kontrol infeksi
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
 Integritas mukosa (skala  Menggunakan APD
5) untuk proteksi diri dank
 Jumlah sel darah putih lien
(skala 5)  Tingkatkan intake yang
tepat
 Dorong intake cairan
yang sesuai
 Dorong untuk
beristirahat
 Kolaborasi dalam
pemberian obat
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 Vol. 2, Peberbit Buku
Kedokteran EGC,Jakarta

NANDA International. (2015). Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi Edisi 10,
2015-2017. Jakarta : EGC

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika