LABUNGKARI,20 NOVEMBER 2019

NOMOR :-
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI YTH. BUPATI BUTON TENGAH
CPNS KABUPATEN BUTON TENGAH TAHUN 2019 c.q. KETUA PANITIA SELEKSI CPNS
KABUPATEN BUTON TENGAH
TAHUN 2019
DI
LABUNGKARI

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : DWI ELIANA, A.Md.Keb
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : TALAGA II, 09 MARET 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL
JENIS FORMASI : UMUM
ALAMAT : DESA LIWULOMPONA, KEC. TALAGA RAYA, KAB. BUTON TENGAH

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN KEPADA BAPAK UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENGADAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2019.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, SAYA LAMPIRKAN:
1. SURAT PERMOHONAN;
2. KARTU INFORMASI AKUN DAN KARTU PENDAFTARAN;
3. FOTO COPY SAH IJAZAH,1 (SATU) RANGKAP;
4. FOTO COPY SAH TRANSKRIP NILAI, 1 (SATU) RANGKAP;
5. FOTO COPY SAH KTP, 1 (SATU) RANGKAP;
6. FOTO COPY SAH KARTU KELUARGA,1 (SATU) RANGKAP;
7. PAS FOTO BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH 3X4 DAN 4X6 CM,MASING-MASING 3(TIGA)
LEMBAR;
8. FOTO COPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI, 1 (SATU) RANGKAP;
9. FOTO COPY AKREDITASI PROGRAM STUDI, 1 (SATU) RANGKAP;
10. FOTO COPY SAH SURAT TANDA REGISTRASI, 1 (SATU) RANGKAP;
11. ASLI SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN YANG DITANDATANGANI DI ATAS KERTAS
BERMATERAI 6000,1 (SATU) RANGKAP;
12. ASLI DAN SALINAN LEGALISIR KARTU PENCARI KERJA, 1 (SATU) RANGKAP

DEMIKIAN PERMOHONAN INIKAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERHATIAN DAN

PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
PEMOHON,

DWI ELIANA, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dwi Eliana, A.Md.Keb

Tempat, Tanggal lahir : Talaga II, 09 Maret 1990
NomorKtp/Identitas : 7404184903900001
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan Yang Dilamar : Bidan Terampil
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Liwulompona, Kec.Talaga Raya, Kab.Buton Tengah

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
informasi yang Saya sampaikan, maka Saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Saya buat untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan diucapkan terimakasih.

Labungkari, 20 November 2019

MateraiRp 6.000,-

DWI ELIANA, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SUNARJO, S.Pd

Tempatdantanggallahir :Talaga II, 30 Maret 1993

Agama : Islam

Alamat :DesaPangilia, Kec. Talaga Raya, Kab. Buton Tengah

Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasaya

1. Tidakpernahdihukumpenjaraataukurunganberdasarkankeputusanpengadilan yang
sudahmempunyaikekuatanhukum yang tetap,
karenamelakukansesuatutindakpidanakejahatan :

2. Tidakpernahdiberhentikandenganhormattidakataspermintaansendiriatautidakdenganhorma
tsebagaiPegawaiNegeri, ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawaiswasta.

3. TidakberkedudukansebagaiCalonPegawaiNegeri/PegawaiNegeri.
4. Bersediaditempatkan di seluruhwilayah Negara Republik Indonesia ataunegara lain yang
ditentukanolehpemerintah;
5. Tidakmenjadipengurusdan/atauanggotapartaipolitik.

Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya, dansayabersediadituntut di
mukapengadilansertabersediamenerimasegalatindakan yang diambilolehpemerintah,
apabiladikemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar.

Labungkari, 11 November 2019

Yang membuatpernyataan

MATERAI

Rp.6000

SUNARJO, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : SUNARJO, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Talaga II, 30 Maret 1993
Nik : 7404183003930002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : DesaPangilia, Kec. Talaga Raya, Kab. Buton Tengah
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama-Guru Ipa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di LingkupPemerintahKabupatenButon Tengah,

1. Tidak akan mengajukan pindah antar instansi pemerintah minimal 10(Sepuluh) tahun sejak saya
ditetapkan sebagai CPNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Labungkari, 11 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

SUNARJO, S.Pd