SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM PROFESI NERS
Alamat: Jl. SasuitTubunNomor 9Kel. Istiqlal.Kec.Wenang. Manado- Sulawesi Utara
Telp/fax : 0431-850372
Web : http//stikesmuhmanado.ac.id
Email :stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com,info@stikesmuhmanado.ac.id

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _____________________(L/P) Tanggal Pengkajian : ____________
Umur :_____________________ RM No. : ____________
Informan: _____________________ TanggalMasuk : ____________

II. ALASAN MASUK

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu ?( ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil ( ) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil
3. Trauma Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/ Usia
 Aniaya fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 Aniaya seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 Kekeraasan dalam keluarga( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 Tindakan criminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan (No. 1,2,3) :

____________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________________ _____________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Masalah Keperawatan
:_________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu tidak menyenangkan

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
___________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: _____ N: _____ S: _____ P:_______________
2. Ukur : TB: ________ BB: ______________
3. Keluhan fisik :( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________
___________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

2. Konsepdiri :
a. Gambaran diri :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Identitas :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

c. Peran :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d. Ideal diri :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
e. Hargadiri :
____________________________________________________________
______________________________________________________
Masalah Keperawatan
______________________________________________________

Lampiran 1
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
_____________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________________
2. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
_____________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian ( ) Cara berpakaian tidak
Tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan :
_________________________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidakmampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan :
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________
3. AktivitasMotorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________

4. AlamPerasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) PutusAsa ( ) Khawatir ( )
Gembira Berlebihan

Jelaskan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
______________________________________________________

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( )
Tidaksesuai
Jelaskan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________

6. Interaksiselamawawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidakkooperatif ( ) Mudahtersinggung
( ) Kontakmatakurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
____________________________________________________

7. Persepsi
( ) HalusinasiPendengaran ( ) HalusinasiPenglihatan ( ) HalusinasiPerabaan
( ) HalusinasiPengecapan ( ) HalusinasiPenghidu
Jelaskan : __________________________________________________________________
________________________________________________________________
MasalahKeperawatan : _____________________________________________________

8. Proses pikir
 ( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilanganasosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking ( )
Pengulanganpembicaraan/perseverasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________
9. Isi Pikir
( ) Obsesi( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiranmagis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik( ) Sisip piker ( ) Siar piker ( ) Kontrolpikir
Jelaskan :
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorient asi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________

11. Memori
( ) Gangguandayaingatjangkapanjang ( ) Gangguandayaingatjangkapendek
( ) Gangguandayaingatsaatini ( ) Kofabulasi
Jelaskan :
_______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
____________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasidanberhitung

( ) Mudahberalih ( ) Tidakmampu ( )
Tidakmampuberhitung
berkonsentrasisederhana
Jelaskan :
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________

13. KemampuanPenilaian
( ) Gangguanringan ( ) Gangguanbermakna
Jelaskan :
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________

14. Dayatilikdiri
( ) Mengingkaripenyakit yang diderita ( ) Menyalahkanhal-
haldiluardirinya
Jelaskan :
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
_____________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
 3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahatdantidur
( ) Tidur siang lama : ………………. s/d ………………………
( ) Tidur siang lama : ………………. s/d ………………………
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaanobat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. PemeliharaanKesehatan
Ya Tidak
Perawatanlanjutan ( ) ( )
Sistempendukung ( ) ( )

8. Kegiatan di dalamrumah
Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan ( ) ( )
Menjagakerapihanrumah ( ) ( )
Mencucipakaian ( ) ( )
Pengaturankeuangan ( ) ( )

9. Kegiatan di luarrumah
Ya Tidak
Belanja ( ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain-lain ( ) ( )
Jelaskan :
__________________________________________________________________
______________________________________________________
MasalahKeperawatan :
______________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( ) Bicaradengan orang lain ( ) MinumAlkohol
( )Mampumenyelesaikanmasalah ( ) Reaksilambat/berlebih
( ) Teknikreloksasi ( ) Bekerjaberlebihan
( ) Aktivitaskonstruktif ( ) Menghindar
( ) Olah raga ( ) Mencederaidiri
( ) Lainnya _________ ( ) Lainnya _____________
 MasalahKeperawatan :
________________________________________________________
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
( ) Masalahdengandukungankelompok, spesifik
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
( ) Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifik
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
( ) Masalahdenganpendidikan, spesifik
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
( ) Masalahdenganpekerjaan, spesifik
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
( ) Masalahdenganperumahan, spesifik
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________
( ) Masalahekonomispesifik
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
( ) Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifik
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
( ) Masalahlainnya, spesifik
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MasalahKeperawatan :
________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

( ) Penyakitjiwa ( ) Sistempendukung
( ) Faktorpresipitasi ( ) Penyakitfisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
 ( ) Lainnya
________________________________________________________________________
MasalahKeperawatan
________________________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medic
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Terapimedik__________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

___________________________________ _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________ _______________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________ _______________________________________

_____________, ________________
Perawat,

_________________________________