FORMULIR WALK TROUGH AUDIT (WTA)

Yth Peserta BPJS Kesehatan

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas /Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Pesert
BPJS Kesehatan , maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak.Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi formulir Walk Trough

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam,BPJS Kesehatan

I.Data Diri Anda

1.Nama :
2.No Kartu BPJS Kesehatan :
3.Nama Puskesmas /Dokter Praktik/Klinik Pratama :
4.Tanggal Berkunjung :
5.Kunjungan Ke :

Beri Penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda "X" pada skala jawaban . Pertanyaan yang dipilih
adalah pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada
Puskesmas /Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda Kunjungi.

Antara Puas
Sangat Tidak
No Pernyataan dan Tidak
Tidak Puas Puas Puas

Hari dan Jam praktik pelyanan sesuai dengan yang tercantum 1 2 3

1 pada papan nama Puskesmas /Dokter Praktik/Klinik Pratama

1 2 3
2 Pelayanan tertib sesuai dengan antrian

1 2 3
3 Waktu tunggu untuk pemeriksaan 15-30 menit

1 2 3
4 Peserta tidak dikenakan iur biaya

1 2 3
5 Petugas administrasi melayani dengan ramah

1 2 3
6 Dokter memberikan penjelasan dengan baik

1 2 3
7 Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien

1 2 3
8 Ruang tunggu nyaman

1 2 3
9 Tersedia sarana informasi (Vidio, Poster, Brosur,Banner, dll)

1 2 3
10 Tersedia kotak saran/keluhan
II. Saran
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
ma yang melayani Peserta
si formulir Walk Trough Audit ini

h atas partisipasi anda

anyaan yang dipilih

da

Sangat
Puas Puas

4 5

4 5

4 5

4 5

4 5

4 5

4 5

4 5

4 5

4 5
............................................
............................................