Format Pengkajian Keperawatan STIKes Marendeng Majene

Nama Mahasiswa : MAQFIRAH

NIM :B1 19 0324

REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM DIRUANG
RAWAT INAP DAHLIA
A. IDENTITAS Ruang Rawat : Cempaka B
Nama : Nn. H No. Rekam Medik : 174401
Umur : 16 Thn (07/07/2003) Tgl/Jam Masuk :17/12/2019 (11.20)
Pendidikan : SMA Tgl/Jam Pengambilan Data :23/12/19
Pekerjaan : Pelajar (15.14)
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : TBI- GCS 15
Agama : Islam Cara masuk : Brankar
Status perkawinan :Belum menikah Kiriman dari Poliklinik : -
Alamat : Campalagian Pindahan Dari : IGD
Sumber Informasi :Pasien dan Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :
Keluarga Tim B Cempaka
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama : Nyeri bagian lengan tanga kanan
Keluhan saat ini : Nyeri dibagian lengan tangan , susah tidur.
Riwayat Keluhan utama : Nyeri dirasakan sejak sadar sesaat setelah
mengalami kecelakaan lalulintas.
( √) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit :....... di RS: ..........
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu :
BB Sebelum Sakit : 55 Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak ( ) Pasca
Operasi Hari Ke :……...................................

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√ ) Ya Pasca Operawsi :
D. KEBUTUHANDASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,50 C ( ) Gelisah
- Gambaran nyeri : Nyeri terasa seperti di genggam dengan kuat dibagian
tangan kanan
- Lokasi Nyeri : lengan tangan kanan
Frekuwensi : 2-3 kali perdua jam
Durasi : 2-3 menit
- Resepon Emosional : -
Penyempintan Fokus : -
- Cara Pengatasi Nyeri : Baring sambil menekan mengelus-elus daerah nyeri.
- Lain-lain : -
Masalah Keperawatan :
√ÖNyeri ÖHipertermia
NUTRISI
- TB : 158 cm
BB : 55kg
- Kebiasaan makan :3 X/hari
- Keluahan saat ini :
- Pembesaran tiroid : Tidak ada
keluhan
- Kondisi gigi/gusi : Bersih
- Penampilan lidah : Besih
- BisingUsus : - X/menit
( )Makan per NGT/parienteral
(dimulai tgl :..............)
- Porsi makan yang di habiskan :
menghabiskan makanan yang
diberikan.
- Makanan yang di sukai : makanan
ringan
- Diet : -
( √ ) Nyeri (√ ) Skala Nyari : 2
ÖHipotermia
KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan madi : 1 X/hari
- Cuci rambut : 1 X/ 2hari
- Kebiasaan gosok gigi : 1 X/hari
- Kebersihan badan : (√ ) Bersih
- Keadaan rambut : (√ ) kotor
- Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih
- Keadaan kuku : (√) Pendek ( √ )Bersih
- Keadaan vulva/perineal : Tidak
dilakukan pengkajian
- Keluhan saat ini: Tidak ada keluhan
- Integritas kulit : Tidak ada keluhan
- Luka Bakar : Tidak ada keluhan
(Derajat/Persen)
- Tandai lokasi dengan menggambar
bentuk depan dan belakan tubuh
- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : MasalahKeperawatan
Öketidak seimbangan nutrisi : kurang √Öpenurunan Rawat diri : kebersihan
dari kebutuhan Ögangguan integritas kulit
Öketidak seimbangan nutrisi lebih dar
i kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 1.500 CC/hari . - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Air Mineral Aktivitas/Hoby :
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) - Kesulitan bergerak : (√) Tidak ( ) Ya
Tidak elastic - Kekuatan otot : -
- Mata cekung : (√) Tidak ( ) Ya : - Tonus otot : -
Ka/Ki - Postur : -
- Konjungtiva : Tidak pucat - Tremor : Tidak
- Sklera : Tidak kuning - Keluahan saat ini :
- Edema : (√) Tidak ( ) Ya : gerakan terbatas : (√) Tidak ()Ya
Ka/Ki ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( )
- Minum per NGT : (√) Tidak ( ) Lemah Otot ( ) Nyeri sendi ( )
Ya :…….CC/hari. bengkak sendi ( )Inkooardinasi
Terpasang dekopresi (NGT): (√) ( ) Parise/paralise :dibagian : -
Tidak ( ) Ya : ……CC/hari ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
Di mulai tgl : ………Jenis Deformitas
Cairan………Dipasang di :……… Kelainan bentu kekstremitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√) - Penggunaan alat bantu : Tidak
Ya 20 tts/menit - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√ )
- Lain-lain : ………… Parsial ( ) Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :

berjalan kekamar kecil
- Lain-lain :…………
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
√Öpenurunan folume cairan Öhambatan mobilitas fisik
ÖKelebihan volume cairan
 ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 X/hari BAK : - Nadi : 82X/menit

4 X/hari - Pernafasan : 20X/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak - TD : 110/80HmHg
( ) ya. - Bunyi Nafas :
Jenis … - Respirasi : ( √ )TAK
Jenis : ... - Sputum : ( )kental ( )encer ( )merah
- Keluahan BAK Saat ini : ( )putih ( ) hijau ( )kuning
( ) Retensiurin ( ) inkontinensia - Sirkulasi oksigenasi : ( √ )TAK
urin ( ) disuria - Dada : ( √ ) TAK
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( - Oksegien : -
) Nocturia
- (Tanggal : …… .di ………Keadaan
- Peristaltiusus : ( ) kembung :…………….)
( ) tidakada peristaltic ( )
- WSD (tanggal
Hiperperistaltik
:……………..Canula/Sungkup
- Abdomen :NyriTekan : Tidak :…………Ltr/m
Lunak/keras : -
- Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
Massa :……
( )Tuberkulosis ( )Empisema
Ukuran/lingkarAbdomen : -
()pneumonia kambuhan: ……
- Terpasang kateter urine : (√ )Tidak ( ) pemanjanan terhadap udara
( ) ya berbahaya :…………………
(dimuaitgl :……….. di …… ( ) Perokok Pak/hari : ………
- Pengguna alcohol : Lamanya : …………………
………Jumlah/frekwensi :……. ( ) hipertensi ( ) demam rematik( )
- Lain-lain :…………………… flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain……………………………
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
ÖDiare ÖKonstipasi Ö Bersihanjalan nafas tidak efektif
ÖInkontinen ÖRetensiurin Öintoleran aktifitas Öpola nafas tidak
Öinkontinen Urin ÖDisuria efektif Ö Ggn pertukarn gas Ö Penurunan
ÖKeseringan ÖUrgensi Curah Jantung Ö gannguan perfusi
 jaringan

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP

BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam - Refleksi : (√) tidak ( ) kelumpuhan
( ) Siang - Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah
- Lama Tidur :Malam: 5-6 Jam - Pendengaran: ( √ ) tidak ( ) masalah
Siang :1 jam - Penciuman : (√) tidak ( ) masalah …
- Kebiasaan tidur : ( √ ) tidak ( ) - Perabaan : ( √) tidak ( ) masalah …
Ya, dipengaruhi oleh faktor : - Lain-lain ………………………
....Cara mengatasi :……………
- Lain-lain………………………
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
Ögangguan pola tidur ÖResiko Injury ÖResiko trauma
Ögannguan presepsi sensork
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( √ ) Alergi/sensitivitas :
Tidak ( ) Ya Perubahan system imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) :- ……...penyebab:………

- Kejang : ( √) Tidak Riwayat penyakit hubungan seksual

( ) Ya, Tipe : ……… (tanggal/tipe) :……………

Aura : ……………….. Perilaku resiko tinggi : …periksa :……

Frekuensi : ………………… Transfuse darah/jumlah : tidak pernah

Status Mental Gambaran reaksi :…………………

:terorientasi/Disorientasi : Riwayat cidera kecelakaan : tidak pernah.

waktu………… Fraktur/dislokasi : ……………………

Tempat : ……………………. Arthritis/sendi tak stabil : …………….

Orang :……………………… Masalah punggung : …………………

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) Perubahan pada tahi lalat : ……………

letargi ( ) stupor Pembesaran nodus : ……………………

( ) koma ( ) kooperatif ( ) Kekuatan umum :……………………

 menyerang ( ) delusi Cara berjalan : …………………………
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Rom : …………………………………
…………………………
- Memori saat ini : baik
Yang lalu : baik
- Kacamata: tidak memakai
kontaklensa : tidak memakai
- Alat bantu dengar : ( √) tidak ( )
ya di……………………….
- Ukuran/reaksipupil :ka/ki :……..
- Facial drop : (√ ) tidak( )
kakukuduk ( ) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas :ka/ki :
…….postur :……………...
- Koordinasi : ………… reflex
patella ka/ki : ……………….
- Reflex tendon
dalambisep/trisep:………………
……………
- Kernigsign : ( )Tidak( ) Ya -
Babinsky:( )tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -
Brudinsky: ( ) tidak ( ) ya

MasalahKeperawatan: MasalahKeperawatan:
ÖGangguan perfusi jaringan cerebral ÖResiko injury b/d penurunan absorpsi
VitK
ÖRisti perluasan infeksi (sepsis/serangan
infeksi oportunistik baru).
 SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual Pria
: ( ) tidak ( ) ya - Rabes Penis : …………….gannguan
- Penggunaan kondom Prostat :…………….…
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _
- Perubahan terakhir dalam Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
frekuensi /minat. - Melakukan pemeriksaan
Wanita sendiri:……………………………..
- Usia menar ke : ……. Thn, - Payudara/testis :
lamanya siklus : …..hari …………………………………………
- Durasi : ………… ……
- Periode menstruasit erakhir : …… - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat
menopause: ….. terakhir : …………………
- Rabas vagina :……. Perdarahan Tanda ( Obyektif)
antar periode :…… Pemeriksaan ;
……………….payudara/Penis/Testis :
…………
Kulit genetalia/Lest :
…………………………………………
…
Masala Keperawatan: ÖPerdarahan ÖGangguan citra tubuh
ÖDisfungsi seksualitas
Ögangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN &PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA

INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : …...tahun, - Sosiologis : ( ) tidak ( )
hidup dengan :…………….. menarikdiri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi
…………………………... tidak lancar
- Cara mengatasistress ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
:………………………………… - Perubahan bicara : penggunaan alat
……... bantu komunikasi
- Orang PendukungLain : - Komunikasi verbal/nonverbal dengan
…………………………………… keluarga/orang terdekat lain
.. :………………………………………
- Peran Dalam Struktur Keluarga …………
:……………………………. - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu
- Masalah-masalah Yang dalam beribadah
berhubungan Dengan Penyakit / ( ) spiritual distress
Kondisi : - Kegiatan keagamaan
…………………………………… :………………………………………
……… ….
- Prikologis: ( ) Tak ( ) gelisah - Gaya hidup
( ) Takut :………………………………………
( )Sedih( )Rendahdiri ( )Hiperaktif ……………
( )acutakacuh - Perubahan terakhir
( )marah ( )MudahTersinggung :………………………………………
( ) merasaKurangsempurna ( ) ….
Eurofik - Lain-lain
( ) tidakSabar :………………………………………...
- Keputusanasaan : ………Ketidak ..................
berdayaan :……………...
- Lain-lain
:…………………………………
…………………...
Masalah keperawatan: Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak
efektif Ô isolasi diri Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual
distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Butahuruf : Ô ketidak mampuan
 belajar khusus :
Ô keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang
merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah di jelaskan :
Ô perawatan diri di rumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkaridosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Di minum secara teratur tujuan
cefim 12 jam -
omeprazole 40gm 12 jam -
lefemin - 3x1 ya

Riwayat pengobatan, obattanparesep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ôpenyakit jantung Ô stroke
Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ôpenyakitginjal Ôkanker Ôpenyakitjiwa
Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic &laboratorium)

H. PENYIMPANGAN KDM
 ANALISA DATA

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :

DATA MASALAH
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :

NO. DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri akut NOC NIC

berhubungan  Pain Control Pain Management
dengan agen  Pain level 1) Lakukan pengkajian nyeri
cedera fisik secara komprehensif
(trauma) termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor prespitasi
2) Observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
3) Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4) Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
5) Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
6) Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
7) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8) Evaluasi keektifkan
kontrol nyeri
9) Tingkatkan istirahat
.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Dx. Medis :
Ruangan :

TGL NDX JAM EVALUASI (SOAP)

TGL NDX JAM EVALUASI (SOAP)