PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini 05 NOVEMBER 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Penanggung Jawab Apotek : Dwi Damayanti,A.Md,.Farm

Nomor NIP :-

Nama Instansi : UPT Puskesmas Harpan Baru

Alamat Apotek : Jl. Kurnia Makmur No 83 Kelurahan Harapan Baru

Kecamatan Loa Janan Ilir

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Sutarno, S.Farm.,Apt

NIP : 19710608 199402 1 003
Jabatan : Staff Kefarmasian Dinas Kesehatan Kota Samarinda
2. Nama : dr. Siti Mardiah Thahir
NIP : 19830328 201001 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Harapan Baru
3. Nama : Rahman Putra, AMKL.,SKM
NIP : 19910826 201403 1 003
Jabatan : Penanggung Jawab KesLing

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Yang
telah di serahkan oleh kepada pihak ke tiga (3).
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita
acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kab

2. Kepla Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek Puskesmas
Samarinda,05 November 2019

Yang Membuat Berita Acara Yang Mengesahkan

Dwi Damayanti,A.Md,.Farm dr. Siti Mardiah Thahir

NIP. 19830328 201001 2 01
Di saksikan oleh
1. Sutarno, S.Farm.,Apt
NIP19710608 199402 1 003
2. dr. Siti Mardiah Thahir
NIP.19830328 201001 2 012
3. Rahman Putra, AMKL.,SKM
NIP.19910826 201403 1 003
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

Nama Obat dan Bahan Habis Pakai yang akan dimusnahkan

No Nama Obat & BHP Jumlah Tanggal Kadaluarsa

1. Vitamin B6 3300 Tab April 2018

2. Vitamin A 38 Btl Februari 2018
3. Vitamin B1 400 Tab Maret 2018
4. Antalgin 120 Tab Juni 2017
5. Clindamicyn 150 mg 115 Kps Desember 2017
6. Loperamid HCl 100 Tab September 2016
7. Captopril 80 Tab Oktober 2017
8. Erytromycin Syr 7 Btl Juni 2017
9. Mametason Cr 11 Tube Januari 2018
10. Doximetason Cr 4 Tube April 2018
11. Khloramfenikol Syr 3 Btl Oktober 2017
12. Garam oralit 74 Sach September 2017
13. Streptomicyn Sulfate Injeksi 56 Vial Mei 2017
14. Aqua Pro Injection 60 Ampul Juli 2016
15. Magnesium Sulfat Injection 4 Vial November 2017
16. Lidocain 15 Vial September 2009
17. Ranitidin Injeksi 8 Vial Februari 2018
18. Povidon Iodin 1 Btl Oktober 2016
19. Urin Bag 2 November 2017
20. Dexametason Inj 6 Vial Juli 2014
21. Fenol Glysero Tetes Telinga 2 Btl Agustus 2017
22. Sufures (Benang Jahit) 7 Kotak Maret 2017
23. Needle 25G XI 4 Kotak Juni 2017
24. Kassa Steril 3 Bungkus November 2016
25. Betadine Cair 1 Btl Juni 2015
26. Betadine Cr 2 Tube Oktober 2011
27. Kondom 3 Box Maret 2017
28. Paracetamol Tab 127 tab Agustus 2018
29. Phytomenadione 607 tab Juni 2019
30. Clindamycin 300 mg 100 tab April 2016
31. Antalgin 100 tab NOvember 2016
32. Antasida Doen 100 tab Januari 2014
33. Zink 2499 Tab Oktober 2018
34. Metronidazol 134 Tab Oktober 2018
35. Thiamine (Vit B1) 836 Tab April 2017
36. Nifedipin 255 Tab Agustus 2018
37. Dopamet 83 Tab September 2018
38. Pyranter Palmoat 96 Tab Juni 2018
39. Acetosal 150 Tab Desember 2018
40. Vitamin C 5 tab Mei 2018
41. Guaifenesin 70 tab Oktober 2017
42. Salbutamol 2 mg 60 tab November 2018
43. Antasida 43 tab Oktober 2017
44. Erytromycin 20 syr September 2016
45. Domperidon 13 syr April 2019
46. Isosorbit dinitrate 20 tab Mei 2019
47. Salbutamol 4 mg 10 tab Oktober 2018
48. Methyl Prednisolone 13 tab Februari 2018
49. Loratadine 10 tab Mei 2018
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

50. Natrium Diclofenac 4 tab Mei 2019

51. Pil KB 953 Juli 2016
52. Oralit 3200 bks Juni 2019
53. Vitamin A 100000 19 Btl Agustus 2018
54. SF 18 tab Mei 2017
55. Eritromycin 5 Btl Juni 2017
56. Eritromycin 10 Btl Mei 2018
57. Eritromycin 4 Btl Juni 2018
58. Eritromycin 3 Btl September 2018
59. Ibuprofen 34 Btl Mei 2019
60. Cotrimoxsazole 20 Btl Agustus 2019
61. Antasida Doen 3 Btl Juni 2019
62. Ambroxol 3 Btl Juni 2018
63. Chloramphenicol 1 Btl Desember 2017
64. Chloramphenicol Palmiate 8 Btl Juni 2019
65. Amoxicilin 250 mg 77 Btl April 2019
66. OBH 1 Btl November 2017
67. Amoxicilin 125 mg 2 Btl Juni 2016
68. Chloramphenicol Salep Mata 1 Tube Januari 2018
69. Acyclovir 5 Tube Maret 2019
70. Phenol Glyserol 18 Btl November 2018
71. Oxytetracycline 18 Tube Juni 2015
72. Phenol Glyserol 2 Btl Agustus 2017
73. Betadine 1 Btl Juni 2015
74. Povidone Iodine 1 Btl Desember 2018
75. Gentamicin 1 Btl Februari 2016
76. Povidone Iodine 1 Btl Oktober 2016
77. Gintian Violet 12 Btl Oktober 2018
78. Microlax 11 Tube Juni 2019
79. Kondom 327 Mei 2017
80. Local Lidocaint 10 Ampul Maret 2016
81. Ranitidin 5 Ampul Mei 2019
82. Epinephrine 16 Ampul Januari 2019
83. Pintomenadione 1 Ampul Juli 2018
84. Aminophylin 4 Ampul Agustus 2018
85. Lidocaine 9 Ampul Maret 2018
86. Oxyiocin 5 Ampul April 2019
87. Otsu-MgSO4 4 Ampul November 2017
88. Antrain 3 Ampul Februari 2018
89. Dexamethasone 2 Ampul Juli 2014
90. Dexamethasone 4 Ampul September 2013
91. HCT Papaverin 7 Ampul April 2015
92. Ranitidin 8 Ampul Februari 2018
93. Aqua Pro 60 Ampul Juli 2016
94. Combivent 10 Ampul Februari 2020
95. Otsu-MgSO4 2 Ampul Oktober 2018
96. Sufures 96 Maret 2017
97. Strings with 2,5 ml 4 Bks September 2018
98. Strings with 1 ml 25 Januari 2019
99. Aulo Destruct 1 Juni 2017
100. Abbocath 1 September 2015
101. Kasa Steril 3 Pcs November 2016
102. Troge 2 Pcs Oktober 2012
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

103. One Ject 117 Mei 2016

104. Needle 399 Juni 2017
105. Chromic Calgul 1 Pcs Februari 2016
106. Plain Calgus 1 Pcs November 2016
107. Disposible Syringe 5 ml 56 Buah Januari 2018
108. Kloramfenikol 12 Btl Juli 2019
109. Kloramfenikol TT 80 Tube Juni 2016
110. Betason N 20 tube September 2019
111. Betametason Slp Kulit 40 tube Oktober 2019
112. Cefixime syr 3 botol Agustus 2019
113. Acetosal 200 tablet September 2019
114. Ambroxol syr 30 botol November 2019
115. Asam Fucidat slp kulit 4 tube Oktober 2019
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

Lampiran :

1. Pemisahan Obat dengan Apoteker dari Dinas Kesehatan Kota Samarinda

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

2. Penyimpanan Obat ED saat telah dipisahkan dan akan di ambil oleh pihak ke 3
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

3. Penimbangan Dan Pengambilan Obat ED pada pihak ke 3

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

4. Pemusnahan yang dilaksanakan oleh pihak ke 3 dan bukti surat telah diterima oleh
pihak ke 3 untuk pemusnahan.