PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA KLINIK HAMID RUSDI DENGAN

RUMAH SAKIT Dr. SOEPRAOEN TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini selasa tanggal ..... september tahun Dua ribu tujuh belas, yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. drg. Indri Wahyuni, Kepala Klinik HAMID RUSDI yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Panlima Sudirman D-9A Kesatrian Kec. Blimbing, dalam hal ini
bertindak selaku Kepala Klinik HAMID RUSDI, dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “

2. ................., Direktur RS dr. Soepraoen yang berkedudukan di Jln Sudanco

Supriadi No. 22, Sukun, Malang, Jawa Timur, 65112, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “

PARA PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “ Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I
PENUNJUKAN PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA bahwa untuk menjamin
perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan menajemen resiko
dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas, maka perlu dilakukan
penilaian dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui akreditasi
Klinik HAMID RUSDI Tahun 2018, maka dipandang perlu penunjukan pelaksana
akreditasi.
Menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
tentang penunjukan Puskesmas akreditasi dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan tersebut.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan pasien.

2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja
dan penerapan manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di
puskesmas.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN AKREDITASI PUSKESMAS
3. Pelayanan program puskesmas dalam gedung.

4. Pelayanan program puskesmas luar gedung.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memberi pelayanan rujukan.

b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.

c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang berlaku.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Menerima rujukan dari puskesmas.

b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.

b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis puskesmas.

c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.

d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja mutu dalam upaya peningkatan mutu.

e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk

peningkatan mutu.

f. Sebagai penghubung antar tim, tim kerja dengan manajemen, antar unit kerja,
antara tim akreditasi puskesmas dengan tim mutu Kabupaten dan tim mutu Provinsi.

g. Mengidentifikasikan prodak/jasa dan proses pelayanan yang perlu ditingkatkan.

h. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan

produk/proses yang akan ditingkatkan.

i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala sampai pada unit

pelayanan kesehatan terkecil ( pustu, poskesdes, polindes )

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bolaang Mongondow
.
PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama peraturan undang-
undang Menteri Kesehatan masih berlaku.
PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan ), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Kesepakatan ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang
terkaena Force Majeure wajib memberitahukan adany peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK lain yang secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannyasebagaimana datur
dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeureberahir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (
tiga puluh )hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipishkan dari Perjanijan ini.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala RSU Monompia Kepala UPTD Puskesmas Doloduo

dr.Benny Gunadi Sp.OG (K) Deddy Papene