Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

DEKOMPENSATA EC HEPATITIS B, HEMATEMESIS MELENA
EC VARICEAL BLEEDING, HEPATITIS B, ANEMIA
MIKROSITIK HIPOKROMIK, DM TIPE 2 NON OBESE,
HIPONATREMIA RINGAN, HIPOKALSEMIA DAN
HIPOALBUMIN SEDANG

Oleh:
Iqbal Rafsanzani G991902031
Muhamad Prasetyo Wibowo G991906022
Anantyo Satria A. G99181009
Kirana Pawitra Nareswari G991902032
Kristianti Mukti Restu P G991902033

Residen Pembimbing

dr. Brilliant dr. Supriyanto Kartodarsono , SpPD-KEMD,

FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA

EC HEPATITIS B, HEMATEMESIS MELENA EC VARICEAL
BLEEDING, HEPATITIS B, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, DM
TIPE 2 NON OBESE, HIPONATREMIA RINGAN, HIPOKALSEMIA
DAN HIPOALBUMIN SEDANG

Oleh:

Iqbal Rafsanzani G991902031

Muhamad Prasetyo Wibowo G991906022
Anantyo Satria A. G99181009
Kirana Pawitra Nareswari G991902032
Kristianti Mukti Restu P G991902033

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Supriyanto Kartodarsono, SpPD-KEMD, FINASIM

NIP. 19640320191031006
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. P
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jumantono, Karanganyar
No. RM : 01476415
Pekerjaan : Tukang Batu
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 30 September 2019
Tanggal pemeriksaan : 2 Oktober 2019

B. Data Dasar
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Flamboyan 8 Kamar 805E
RSUD DR. Moewardi, Surakarta.

a. Keluhan Utama
Sesak nafas memberat sejak 3 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM diantar keluarganya dengan keluhan sesak nafas memberat
sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas terus menerus, apabila berbaring sesak bertambah. Paien
merasa nyaman bila posisi setengah duduk, untuk duduk pasien sudah merasa sesak, Pasien
sulit beraktivitas dalam 3 hari ini. Pasien kadang terbangun di malam hari karena sesaknya.
Pasien juga mengeluh bengkak di kedua kaki. Sesak pada pasien ini sudah terjadi sejak 4
bulan yang lalu. Sesak hilang dan timbul, sesak akan terasa setelah kelelahan melakukan
aktivitas berat.
Pasien mengeluh batuk sejak 4 bulan yang lalu bersamaan dengan timbulnya sesak.
Batuk berdahak warna putih kekuningan. Pasien juga merasakan badannya sumer sumer dan
naik turun, pasien juga sudah mengobati keluhannya ke Rumah Sakit Karanganyar. Sudah
dirawat 1 minggu kemudian membaik, kemudiran kumat lagi akhirnya di rawat di Rumah
 Sakit dr. Moewardi. Tanggal 30 September pasien berencana kontrol di Poli Moewardi,
tetapi pasien sudah merasa tidak kuat dengan keluhannya kemudian di rawat inap BAK
pasien tidak ada keluhan. Pasien batuk lama (+), demam lama (+), pusing (-), perut
membengkak(-), sesak saat berbaring (+), nafsu makan menurun(-), penurunan berat badan
yang signifikan (-).
Riwayat penyakit hati kronis, penyakit kuning, sakit gula, hipertensi, dan sakit jantung
disangkal. Riwayat mengkonsumsi NSAID, obat reumatik, alkohol, obat penyakit jantung
dan obat stroke disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat mondok : diakui, 1 minggu sebelum ranap di moewardi, dirawat di
RSUD Karanganyar dengan keluhan serupa.
Riwayat Merokok : diakui, Indeks Brixman : 20 batang x 20 tahun : 400
(Sedang)
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat gastritis : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma dan alergi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal

e. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang tukang batu. Pasien tinggal dengan keluarga. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS. Pasien makan 3-4 kali sehari dengan porsi cukup, dan minum
15 kali sebanyak satu gelas sedang setiap hari. Kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, dan
minum obat-obatan bebas disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Oktober 2019 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Tampak sakit berat, GCS E4V5M6 composmentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 90/60 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Nadi : 97 kali/menit regular, isi dan tekanan cukup
c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit pernapasan thorax
d. Suhu : 36.7oC per axilla

3. Status Gizi
a. Berat Badan : 49 kg
b. Tinggi Badan : 165 cm
c. IMT : 17,9 kg/m2
d. Kesan : Underweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, ikterik (-), turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ekimosis (-), spider naevi (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-), atrofi m.
temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak
(-/-), pandangan kabur (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-)
10. Leher : JVP 5 + 2cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening leher (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran limfonodi axilla (-/-), ginekomastia(-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tampak di SIC V linea midaksilaris sinistra, 1-2
cm ke medial
 b. Palpasi : Ictus kordis kuat angkat
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kiri : SIC V linea midklavikularis sinistra
Kanan : SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra
Ictus cordis : SIC V linea midaksilaris sinistra 2cm ke medial
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, gallop
(-), murmur (-).
13. Pulmo :
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor, redup di SIC VI kiri
Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar: vesikuler menurun di SIC VI kanan,
wheezing (-), ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar: vesikuler, wheezing (-), ronkhi basah halus (+),
krepitasi (-)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sama tinggi dengan dinding thorax, venektasi
(-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-), papul
(-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 10x / menit, bruit hepar (-)
 c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien sulit dievaluasi, nyeri tekan epigastrium
(-), undulasi (-), teraba hangat
15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem
- - - -
- - + +
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak
(-/-), deformitas (-/-), kesemutan (-/-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-),
kesemutan (-/-)