Anda di halaman 1dari 1

YANMED/FORM/012

FORM RUJUKAN INTERNAL RAWAT JALAN


Kepada Yth TS : ________________________
________________________

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut terhadap pasien,

Nama Pasien : ......................................................................................(Laki-Laki/Perempuan)


Umur : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Diagnosis sementara : ..........................................................................................................................
Terapi Yang telah diberikan : .........................................................................................................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami

(...........................................)

Anda mungkin juga menyukai