Kepada Yth TS : ________________________ ________________________
Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut terhadap pasien,
Nama Pasien : ......................................................................................(Laki-Laki/Perempuan)
Umur : .......................................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................................... Diagnosis sementara : .......................................................................................................................... Terapi Yang telah diberikan : .........................................................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.