HASIL SUPERVISI KESIAPAN UNIT LAYANAN/ KERJA

DI UNIT LAYANAN RSU “WILLIAM BOOTH” SEMARANG

Nama Unit Rekam Medis Nama Petugas Supervisi Dr Michael

Nama SDM Ayu, Retno, Brenda Tanggal 11 Oktober 2019
Tanda Tangan Tanda Tangan
Kepala Unit Petugas Supervisi

A. CHECKLIST
No Hal Rincian Ya Tdk Lokasi/ Rekomendasi
1. KEBERSIHAN 1. Tembok/ dinding dalam 
2. Tembok/ dinding luar 
3. Atap/ plafon  Pengecatan
4. Lantai 
5. Pintu/ Jendela 
6. Kaca-kaca 
7. Kamar mandi/WC 
8. Wastafel 
9. Gudang 
10. Almari (atasnya)  Lemari dalam ruang filling
11. Rak 
12. Meja 
13. Kursi 
14. Pigura dan hiasan
15. Kulkas (Kalau ada) & isinya
16. AC 
17. Fan/ Exhouse Fan 
18. Komputer/ printer 
19. APAR 
20. Helm Code Red 
21. Gorden 
22. Vitrage 
23. Keset/ taplak 
24. Tempat sampah 
25. Alat – alat pelayanan/ Medis
26. PENYIMPANA 26. Cara penyimpanan (tegak) 
N DOKUMEN 27. Dokumen ada identitas 
28. Ada tempat khusus dokumen 
29. Kerapian menyusun Dok 
30. REGULASI 30. Kebijakan 
UNIT 31. Pedoman Organisasi/ Kerja 
32. Pedoman Pelayanan 
33. Panduan-Panduan Kerja 
34. Kumpulan SPO 
35. Program kerja 2019 + RKA 
36. Form Laporan Insiden 
37. Form Laporan PPI
38. Form Lap. kecelakaan kerja 
39. Form Lap. Kerusakan alat 
40. RKK (Dokter)
41. DOKUMEN 41. Notula Rapat Unit 
BUKTI 42. Kertas kerja Indikator Mutu 
43. Laporan dinas/ kerja 
44. Logbook

1
 No Hal Rincian Ya Tdk Lokasi/ Rekomendasi
45. Buku Register
46. Buku Komunikasi/ telp
47. Buku Kejadian 
48. Buku catatan lainnya 
49. DISPLAY 49. Struktur Organisasi Unit 
50. Hasil Monitoring IM Jan-Sep 
51. Hasil Hand Hygine 
52. Jadwal Dinas 
53. Jadwal Petugas Code Red 
54. Jadwal petugas Code Blue
55. Grafik Pelayanan 2019 
56. Papan Informasi (bila ada) 
57. SANITASI 57. Tempat sampah Infeksius
58. Tempat sampah Non Medis 
59. Safety/ Danger Box
60. Tersedia Handrub 
61. Handwash di Wastafel 
62. Tissue 
63. APD 
64. PENEMPAT 64. Box/ Dos 
AN BARANG 65. Alat tulis (Stationary) 
66. DRM (bila ada) 
67. Spillkit
68. Troley (tindakan, emergency, 
linen, anfrah)
69. Kursi roda
70. Brankar
71. 02 & humidifier
72. Penyimpanan Barang lain 
73. BUKTI 73. Form bukti pemeliharaan alat
PEMELIHA medis
RAAN 74. Telp code blue berfungsi
75. Form bukti pemeliharaan AC, 
Fan dll

B. LOKASI YANG MASIH PERLU DIPERHATIKAN (Diisi oleh Petugas Supervisi)

No Lokasi Catatan RTL Ka Unit (maks 3 hari)

1 Atap Berjamur Pengecatan atap
2 Lemari di Berdebu Pembersihan total atas
ruang filling lemari rak di ruang filling

2
 CEKLIST SDM & REVIEW ULANG PPS
DI UNIT LAYANAN RSU “WILLIAM BOOTH” SEMARANG

No Hal Pertanyaan Hasil Rekomendasi

1. SDM di Unit 1. Apakah tahu uraian tugasnya. 3 SDM (+)
memahami tugas dan Sebutkan.
Prosedur 2. Melapor kepada siapa 3 SDM (+)
3. Smart Snars 1. Bisa membuka smart snars 2 SDM (+)
2. Ka. Unit bisa membuat grafik & 1 SDM (+)
analisis
5. Pertanyaan terkait PPS 1. Kemampuan HH 3 SDM (+)
(pelayanan & non 2. Apa Indikator Mutu Ruangan 3 SDM (+)
pelayanan) 3. Bagaimana alur pelaporan IKP 3 SDM (+)
4. Cara Penggunaan APAR 3 SDM (+)
5. Cara menggunakan Spilkit 3 SDM (+)
6. Pemahaman 5 Code 3 SDM (+)
7. SPO Perbaikan Alat Medis 3 SDM (+)
8. SPO Pemeliharaan Alat Medis 3 SDM (+)
9. SPO Barang Kedaluwarsa 3 SDM (+)
14. Pertanyaan terkait PPS 1. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis 3 DRM
(pelayanan) (cek dok RM di ruangan) Lengkap
- Inform consent
- General consent
- Lembar Asasmen
- Screening Gizi
- Asuhan Gizi
- CPPT
- Discharge Planning
2. Kemampuan Petugas membuka RKK
di Komputer.
3. Kemampuan petugas melakukan 3 SDM (+)
Identifikasi Pasien
4. Alur pasien complain 3 SDM (+)