Anda di halaman 1dari 56

Propinsi :

Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


1 6 26/08/2017 LK 12070414091207042608170Aldan Nior3300gr 48cm
2 4 19/11/2016 LK 12070414091207041911180Setio Ragil2900gr 49cm
3 2 02/05/2015 PR 12070403081207046705150Kelsa Elme3500gr 49cm
4 3 11/04/2018 LK 12070403081207041104180Ray Abdel 3100gr 48cm
5 2 21/05/2015 LK 12070408041207042105150Celvin Alva3800gr 49cm
6 3 21/09/2015 PR 12070414091207040109150Nabila Emi4000gr 49cm
7 2 06/08/2015 LK 12070410041207040608150Brema Alpu2800gr 49cm
8 2 23/02/2017 LK 12070404071207042302170Zuanda Br 2800gr 49cm
9 3 05/05/2018 PR 12070404071207044502180Anggita Jil 2600gr 48cm
10 4 05/01/2018 LK 12070414091207040501180Zio Al Habs3300gr 49cm
11 3 27/11/2016 LK 12070404021207042711160Michael Ri3000gr 48cm
12 1 11/06/2018 LK 12070416111207041106180Adam Al-Af2700gr 48cm
13 1 10/11/2018 PR 1207042812170004 Teresia Si 3500gr 50cm
14 1 21/01/2019 PR 1207040709180005 Ayu Artina2800gr 48cm
15 6 03/03/2016 PR 12070414091207044303160Chairina Pu3000gr 49cm
16 2 22/11/2016 PR 12070430031207046211160Dhiasyaraf3300gr 50cm
17 2 05/03/2015 LK 12070429081207040503150Eydofa Pra3000gr 49cm
18 3 06/01/2017 PR 1207042908130005 Eymia Agita2800gr 49cm
19 1 15/03/2017 PR 12070401091207045503170Naysilla Re3000gr 49cm
20 1 16/06/2017 PR 12070416111207045606170Gisel Atani3300gr 49cm
21 3 20/02/2019 LK 1207041409094774 Maulana3500gr 49cm
22 1 24/05/15 LK 12070410071207042405150Kevin Pepe3500gr 48cm
23 2 08/04/2017 LK 12070410071470007 Kenzo 3200gr 49cm
24 2 11/09/2017 LK 12070404031500005 Ali Akbar 3800gr 50cm
25 3 18/08/2016 LK 12070417051207041008160GabrielAlic3000gr 49cm
26 3 08/01/2015 PR 12070405071000005 Ana Saskia3200gr 49cm
27 4 11/02/2017 PR 1207041409094543 Felicia Quil2600gr 48cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAL

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama NIK Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang Orang Alamat RT RW
Orang Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Gidion 1207041408770001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Suriyadi 1207041202740002 Dsn VII BTS Blok Y 10/12/2019
1 2 Anto Prika 1206121102850001 Dsn VII BTS Blok Y 10/12/2019
1 1 Anto Prika 1206121102850001 Dsn VII BTS Blok Y 10/12/2019
1 1 Pramanca G 1207040303900001 Dsn II Buluh Nipes 10/12/2019
1 1 Pararihent1207042204780001Dsn I Sampe Cita 10/12/2019
1 1 Alpianto P 1211051005870001 Dsn I Sampe Cita 10/12/2019
1 1 Imanuel Gi1207041707830001 Dsn I Sampe Cita 10/12/2019
1 1 Imanuel Gi1207041707830001 Dsn I Sampe Cita 10/12/2019
1 1 Kurniawan1207040605720001 Dsn VII Blok E 10/12/2019
1 1 Feber Nan1207040802770002 Dsn VII BTS Blok Y 10/12/2019
1 2 Sahabat Si1211071402890001 Dsn VII BTS Blok E 10/12/2019
1 1 Runggu Si 1202091001880002 Dsn IIIBulh Nipes 10/12/2019
1 2 Sumardi 12050402059200001Dsn V Rambung 10/12/1219
1 2 Sentosa Gi1207041312740001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 1 Adlisyah 1207040908650001 Dsn VI BTS Blok B 10/12/2019
1 2 Remi Silad1207041503910001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Remi Silad1207041503910001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Sangapta T1206070706910001 Dsn IV Belimbingen 10/12/2019
1 2 Jeki Bastan1207041501920001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 2 Suparji 1207041803850001 Dsn VII BTS Blok R 10/12/2019
1 2 Predinta 1206041511820001 Dsn VII BTS Blok R 10/12/1209
1 2 Predinta 1206041511820001 Dsn VII BTS Blok R 10/12/2019
1 1 Setio Aji 1207041404920002 Dsn VII BTS Blok R 10/12/2019
1 1 Amin Purb1207041906760001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 1 Sentosa Gi1207040308810001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 1 Rudi Ginti 1207040608850001 Dsn V Rambung 10/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
AN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
83.2 2 11.3 1 1 1 1 1 1 1
92.9 2 12.7 1 2 2 2 2 2 2
100.4 2 14.7 1 2 2 2 2 2 2
80.4 2 9.5 1 1 1 1 1 1 1
104.6 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
100.9 2 16.2 1 1 1 1 1 1 1
102.4 2 15.2 1 1 1 1 1 1 1
89 2 12.8 1 1 1 1 1 1 1
80.9 2 10.5 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 1 1 1 1 1 1
92.8 2 12.7 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
99.1 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
84.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
80.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 13.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 2 2 2 2 2 2
109.9 2 17.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
i Dp (Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 48
S 51
S 51.8
S 49.5
S 52.8
S 51.8
S 52.3
S 50.5
S 49.5
S 50.5
S 52
S 50.5
S 50.5
S 49
S 53.3
S 53
S 53.8
S 49
S 50.5
S 52.5
S 48
S 53.8
S 53.8
S 50
S 52
S 53.8
S 51
Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


28 4 21/03/2016 LK 12070414091207041409093Abdi Setia 3100gr 49cm
29 5 01/09/2015 LK 12070415101207041091500Kristianta 3200gr 48cm
30 2 11/07/2015 LK 12070417031207041107150Fadil Adity3800gr 50cm
31 2 27/02/2014 LK 1207040806110001 Jepayona 3200gr 48cm
32 3 20/12/2016 PR 1207040709150004 Anggi Tria 3000gr 49cm
33 2 24/01/2015 LK 12070424041207042401150Elkana Adr35000gr 50cm
34 2 28/10/2017 LK 12070419061207042810170Joel Alvino2800gr 48cm
35 4 15/12/2017 LK 1207041409044439 Fadila 3500gr 49cm
36 4 02/06/2016 PR 12070414091207044206160Rania Vera3300gr 50cm
37 3 14/01/2015 LK 12070414091207041401150Fero Orian3000gr 49cm
38 4 31/10/2017 PR 1207041409094566 Deby 3100gr 49cm
39 1 31/10/2017 PR 12070422121207044706150Elsa Krista 3000gr 49cm
40 2 11/07/2017 LK 1207042212150001 Dika 2800gr 49cm
41 1 20/09/2015 PR 1207041709150004 Azra 3000gr 49cm
42 1 04/09/2015 LK 12070409121207040409150Josuanta G3300gr 50cm
43 2 19/06/2016 LK 1207040912140003 Gavriel Gin3500gr 50cm
44 4 06/04/2016 LK 12070414091207040604160Muhamad 2800gr
Z 49cm
45 3 25/05/2016 LK 12070414091207042505160Delfin Fari 3000gr 49cm
46 2 13/02/2017 LK 12070412101207046812890 Rafael 3100gr 49cm
47 3 10/11/2016 PR 1207041490904767 Ita Nopia S2800gr 49cm
48 4 28/08/2018 PR 1207041409094767 Tri anggai 3500gr 49cm
49 2 13/12/2016 LK 12070456041207041312150egi primsu2800gr 49cm
50 2 12/11/2016 PR 12070407101207045211160abira quin 3000gr 49cm
51 2 30/10/2016 LK 12070414091207043010140justin breg3000gr 49cm
52 3 10/10/2018 PR 1207041409094751 mawar 3100gr 49cm
53 1 27/3/2015 PR 12070416062171126703150akifa awal 3200gr 49cm
54 1 02/02/2017 LK 12070407041207040202170Alden maa3800gr 49cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAL

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama NIK Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang Orang Alamat RT RW
Orang Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Pasti Semb1207042507560001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 2 Herman 1207041203830003 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 2 Perdana Gi1207041501860001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 2 Imanuel Se1207041904850001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 1 Supriadi Su1207041005870003 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 1 Setiya Sinu1207042912780001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 1 Munthe 1207042402910001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 2 Markus 1207042510770002 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 1 Japet Ginti1207041210810002 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 1 Nurdin Ba 1207041012660001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 1 Nurdin Ba 1207041012660001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Hermanto 1G207042005890001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Hermanto 1G207042005890001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Kurnia Sita1207040212850000 Dsn VI BTS S.Cita 10/12/1219
1 2 Jhon Fitra 1207230108790001 Dsn VI BTS Blok B 10/12/2019
1 2 Jhon Fitra 1207230108790001 Dsn VI BTS Blok B 10/12/2019
1 1 Mukasi Im1207043006720001 Dsn VI Blok P 10/12/2019
1 1 Ripin Semb1207043112820003 Dsn IV Belimbingen 10/12/2019
1 2 Robi Tarig 1207040807870001 Dsn IV Belimbingen 10/12/2019
1 1 Mulyadi 120704090586000 Dsn IV Belimbingen 10/12/2019
1 2 Mulyadi 120704090586000 Dsn IV Belimbingen 10/12/2019
1 1 mirwan 1205211212810001 Dsn IV Belimbingen 10/12/1209
1 1 Agustinus 1207041208910001 Dsn I Sampecita 10/12/2019
1 1 baskoro su120704011870010 Dsn I Sampecita 10/12/2019
1 2 baskoro su120704011870010 Dsn I Sampecita 10/12/2019
1 1 Harmoko 5204092012890003 Dsn I Sampecita 10/12/2019
1 2 Indra bukit1207041001920001 Dsn I Sampecita 10/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
AN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
99.1 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
102.9 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
101.9 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
109.9 2 18.7 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
102.9 2 16.2 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
85 2 12 1 1 1 1 1 1 1
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
101.9 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
106.6 2 17.7 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 13.5 1 2 2 2 2 2 2
102 2 16 1 2 2 2 2 2 2
101 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
99.1 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
99 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
76.1 2 10.2 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
94 2 14 1 1 1 1 1 1 1
94 2 14 1 1 1 1 1 1 1
94 2 14 1 1 1 1 1 1 1
76.1 2 10.2 1 2 2 2 2 2 2
102 2 16 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
i Dp (Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 53.3
S 53.8
S 52.8
S 54
S 53
S 53.3
S 51
S 51
S 49.5
S 53.8
S 51
S 53.8
S 52.5
S 53
S 53.3
S 53
S 53.3
S 51
S 53
S 49
S 53
S 53
S 53
S 53
S 49
S 53.8
S 50
Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


55 3 24/02/2018 PR Raditya 3200gr 48cm
56 1 04/02/2017 LK 1207040206170Alfarisqy 3000gr 49cm
57 1 19/08/2015 LK 1207041908150Agung les 2800gr 49cm
58 2 25/07/2017 LK 1207042507170Zulkarya Ta3000gr 49cm
59 3 03/07/2017 LK 12070414091207040307170Julius 3100gr 49cm
60 1 28/11/2016 PR 1207043009160001 Emia Nawa2800gr 49cm
61 2 05/08/2018 PR 1207043009160001 Ardena Int3000gr 49cm
62 5 09/09/2017 PR 1207041409094399 Clara 2400gr 47cm
63 5 09/09/2017 PR 1207041409094399 Ciara 2300gr 47cm
64 1 11/06/2018 LK 12070416111207041106180Adam 2700gr 48cm
65 2 13/08/2017 PR 1207042312140001 Eliza Lubis 3000gr 49cm
66 1 13/01/2015 PR 1207042404150004 Gracia Can3200gr 50cm
67 2 22/03/2018 PR 1207042404150004 Syalomita 3500gr 49cm
68 2 27/04/2018 LK 12070422121207042704180Dimas 3000gr 49cm
69 4 17/07/2018 LK 120704021170005 Ariansah 3500gr 49cm
68 2 01/08/2018 PR 1207043010140004 Hawa 3000gr 49cm
69 1 21/02/2018 LK 1207042108170004 Alfaris 3500gr 49cm
70 4 19/09/2017 LK 1207040807130003 Riski 3200gr 50cm
71 2 14/05/2018 PR 12070431101207045405180Sakila 4000gr 50cm
72 1 05/09/2015 PR 12070424071207045091500Anita Fricil3300gr 49cm
73 2 26/02/2017 LK 12070424071207042802170Alfariel Cl 3800gr 49cm
74 2 14/05/2017 LK 12070422121207041405170Rizky Hari 3500gr 48cm
75 2 30/03/2015 LK 12070413111207043003150Elsen Sura 3200gr 49cm
76 2 13/12/2015 LK 12070406041207041312150Egi Pranisa3800gr 50cm
77 1 03/01/2017 PR 12070422041207044301170Khamsi Azh3000gr 49cm
78 2 11/11/2015 PR 12070408041207045111150Xehezqiela3500gr 50cm
79 4 09/06/2017 LK 12070414091207409061700Risky Bagi 3500gr 48cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAL

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama NIK Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang Orang Alamat RT RW
Orang Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Jumirin 1207040310820001 Dsn IIIBulh Nipes 10/12/2019
1 1 Julian Ferar1271040207950003 Dsn IIIBulh Nipes 10/12/2019
1 2 Esra tariga1207042312890002 Dsn IIIBulh Nipes 10/12/2019
1 2 Esra tariga1207042312890002 Dsn IIIBulh Nipes 10/12/2019
1 2 Elida br B 12070412810770001Dsn I Belimbingen 10/12/2019
1 1 Ananda 1207042609920003 Dsn I Sampe Cita 10/12/2019
1 1 Ananda 1207042609920003 Dsn I Sampe Cita 10/12/2019
1 2 Pelita Baru1207041510790002 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Pelita Baru1207041510790002 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 2 Sahabat Si1211071402890001 Dsn VII BTS 10/12/2019
1 2 Sulasmi 1207045004880001 Dsn VII BTS Blok Y 10/12/2019
1 1 Alpi Mahe 1207040211890001 Dsn II Rimbun Baru 10/12/2019
1 1 Alpi Mahe 1207040211890001 Dsn II Rimbun Baru 13/12/2019
1 1 Siskariani 1207046012840002 Dsn II Rimbun Baru 13/12/1219
1 1 Nining Pur1271124901870003 Dsn II Rimbun Baru 13/12/2019
1 2 Nela 1207046110880001 Dsn VII BTS Blok Y 13/12/2019
1 1 Ria Asinta 1207045305910001 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Yusnani 1207046012840002 Dsn VI 13/12/2019
1 1 Desiana 1207045312920002 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Setia Ginti 1207042407900001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Setia Ginti 1207042407900001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Sutan Man1272011706800002 Dsn IV Sampe Cita 13/12/1209
1 2 Muksin Gin1205043110840004 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Mirwan 1205211212810001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Edi Saputr 120704030784001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Matson Ro1207040712850002 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Okta Riant1207042310830001 Dsn II Rimbun Baru 13/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
AN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
73.6 1 9.5 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 1 1 1 1 1 1
102 2 16 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12 1 2 2 2 2 2 2
85 2 12 1 2 2 2 2 2 2
94 2 14 1 1 1 1 1 1 1
63.7 1 6.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12 1 2 2 2 2 2 2
67.8 1 7.8 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12 1 2 2 2 2 2 2
109 2 18 1 1 1 1 1 1 1
72 1 9.2 1 1 1 1 1 1 1
71 1 8.8 1 1 1 1 1 1 1
65 1 7.3 1 1 1 1 1 1 1
63.7 1 6.7 1 2 2 2 2 2 2
73.6 1 9.5 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12 1 1 1 1 1 1 1
69.5 1 8.3 1 1 1 1 1 1 1
90.4 2 13.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 2 2 2 2 2 2
109.9 2 17.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
i Dp (Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 48
S 50
S 53
S 51
S 51
S 53
S 44
S 51
S 51
S 46
S 51
S 54
S 48
S 47
S 45
S 44
S 48
S 51
S 46
S 52.5
S 48
S 53.8
S 53.8
S 50
S 52
S 53.8
S 51
Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


80 5 19/02/2019 LK 1207041409094521 Ragil Febri3600gr 49cm
81 1 04/07/2017 LK 12070506071207050407170Finar 1300gr 49cm
82 3 05/06/2019 LK 1207232607120014 Brian Alfar3000gr 50cm
83 3 18/12/2014 LK 12070414091207041812140Ananta Pr 3000gr 48cm
84 7 19/05/2017 PR 12070514091207054905170Christin Pu3500gr 48cm
85 1 22/02/2017 PR 12070406051207046202170Nurhafizah3000gr 48cm
86 2 16/09/2019 LK 1207040605190002 M.Raihan 2800gr 48cm
87 1 24/12/2015 PR 12070406041207046401150Fawinta Br3000gr 49cm
88 2 13/03/2018 LK 1207040604170003 Herdiansya3000gr 48cm
89 1 18/12/2015 PR 12070404111207040581216Amelya 3000gr 49cm
90 2 27/05/2019 LK 12070404111207045812160Zeyando 1800gr 48cm
91 1 14/05/2017 LK 12070412041207041405170Alif Putra 2800gr 48cm
92 2 02/12/2018 PR 12070412041207041405170Safia 3000gr 48cm
93 6 17/07/2017 LK 12070414091207041707170Metehsa 3300gr 49cm
94 2 04/06/2015 LK 12070417041207040406160Cristin Rai 3000gr 49cm
95 2 10/07/2015 LK 12070420051207041007150Axcel Al Far3300gr 50cm
96 1 16/06/2015 LK 12070422121207041606150M.Rizki Adi3000gr 49cm
97 2 12/08/2015 LK 12070416031207041208160Haganta Se2800gr 49cm
98 1 04/02/2016 LK 12070412111207040402150Rozer Brem3000gr 49cm
20 1 16/06/2017 PR 12070416111207045606170Gisel Atani3300gr 49cm
21 3 20/02/2019 LK 1207041409094774 Maulana3500gr 49cm
22 1 24/05/15 LK 12070410071207042405150Kevin Pepe3500gr 48cm
23 2 08/04/2017 LK 12070410071470007 Kenzo 3200gr 49cm
24 2 11/09/2017 LK 12070404031500005 Ali Akbar 3800gr 50cm
25 3 18/08/2016 LK 12070417051207041008160GabrielAlic3000gr 49cm
26 3 08/01/2015 PR 12070405071000005 Ana Saskia3200gr 49cm
27 4 11/02/2017 PR 1207041409094543 Felicia Quil2600gr 48cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAL

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama NIK Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang Orang Alamat RT RW
Orang Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Okta viant 1207042310830001 Dsn II Rimbun Baru 13/12/2019
1 2 Sanjai Re 1207041805970005 Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Alexander 1207232412890002 Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Kornelius G1207042011790001 Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Natanail 1207052208690004 Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Muhammat1207040301920001 Dsn II Buluh Nipes 13/12/2019
1 1 Muhammat1207040301920001 Dsn II Buluh Nipes 13/12/2019
1 1 Hendra Gu1271211205840001 Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Hendra Gu1271211205840001 Sampe Cita 13/12/2019
1 1 M.Rafi'i 1207041501940001 Dsn III Buluh Nipes 13/12/2019
1 1 M.Rafi'i 1207041501940001 Dsn III Buluh nipes 13/12/2019
1 1 Andi Lestar1207042105970001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Andi Lestar1207042105970001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Saksi Ginti 1205042105970001 Dsn III Buluh Nipes 13/12/1219
1 2 Yohanes Ta1207042511830001 Dsn III Buluh Nipes 13/12/2019
1 1 Sugianto 1207092110890001 Dsn III Buluh Nipes 13/12/2019
1 2 Baharuddi 1206200305840003 Dsn III Buluh Nipes 13/12/2019
1 2 Junaidi Se 1207041112010001 Dsn III Buluh Nipes 13/12/2019
1 2 Ardiansah 1207041512040002 Dsn III Buluh Nipes 13/12/2019
1 2 Jeki Bastan1207041501920001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 2 Suparji 1207041803850001 Dsn VII BTS Blok R 10/12/2019
1 2 Predinta 1206041511820001 Dsn VII BTS Blok R 10/12/1209
1 2 Predinta 1206041511820001 Dsn VII BTS Blok R 10/12/2019
1 1 Setio Aji 1207041404920002 Dsn VII BTS Blok R 10/12/2019
1 1 Amin Purb1207041906760001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 1 Sentosa Gi1207040308810001 Dsn V Rambung 10/12/2019
1 1 Rudi Ginti 1207040608850001 Dsn V Rambung 10/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
AN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
83.2 2 11.3 1 1 1 1 1 1 1
92.9 2 12.7 1 2 2 2 2 2 2
100.4 2 14.7 1 2 2 2 2 2 2
80.4 2 9.5 1 1 1 1 1 1 1
104.6 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
100.9 2 16.2 1 1 1 1 1 1 1
102.4 2 15.2 1 1 1 1 1 1 1
89 2 12.8 1 1 1 1 1 1 1
80.9 2 10.5 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 1 1 1 1 1 1
92.8 2 12.7 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
99.1 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
84.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
80.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 13.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 2 2 2 2 2 2
109.9 2 17.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
i Dp (Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 48
S 51
S 51.8
S 49.5
S 52.8
S 51.8
S 52.3
S 50.5
S 49.5
S 50.5
S 52
S 50.5
S 50.5
S 49
S 53.3
S 53
S 53.8
S 49
S 50.5
S 52.5
S 48
S 53.8
S 53.8
S 50
S 52
S 53.8
S 51
Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


99 1 03/02/2019 LK 12070413121207040302900Habib Alfat3300gr 48cm
100 1 04/01/2019 PR 1207041007180003 Devi Ade I 2900gr 49cm
101 1 18/04/2016 PR 12070430081207045804160Aprilia San3500gr 49cm
102 1 23/08/2017 PR 12070419091207046308170Dira Azzah3100gr 48cm
103 6 09/09/2019 PR 1207041409094491 Gea Ariani3800gr 49cm
104 5 18/05/2015 LK 12070414091207041805150Lazuanta G4000gr 49cm
105 1 04/11/2018 PR 1207041611180004 Herwina Fal 2800gr 49cm
106 3 06/08/2018 LK 1207041902140002 Harfansah 2800gr 49cm
107 1 16/01/2016 LK 12070422101207041601160Kristian 2600gr 48cm
108 2 05/12/2017 PR 12070422101207044512170Natalina 3300gr 49cm
109 1 30/12/2016 LK 12070427071207043012160Azril Nst 3000gr 48cm
110 5 11/01/2018 PR 1207042503150003 Anisa 2700gr 48cm
111 5 05/01/2018 LK 12070414091207040501180Zio Al Habs3500gr 50cm
112 4 06/04/2016 LK 12070414091207040841600Zaki 2800 gr 48cm
113 2 10/10/2017 PR 12070416051207045010170Yulia 3000gr 49cm
114 4 01/11/2017 PR 1207041409094522 Shafika 3300gr 50cm
115 1 29/07/2016 LK 12070425051207042901600Aliando Si 3000gr 49cm
116 2 24/04/2019 LK 12070425051207042404190Prananta J 2800gr 49cm
117 2 31/06/2016 LK 12070429081207043108160Dias Gintin3000gr 49cm
118 1 27/05/2015 PR 12070419111207046705150Zesika Adel3300gr 49cm
119 2 19/12/2016 LK 1207041911140004 Rian Imanu4000gr 49cm
120 3 09/04/16 PR 12070414091207040904160Afrika Gint3500gr 48cm
121 4 09/04/2016 LK 12070414091207040904160Afriki Gint 3200gr 49cm
122 1 11/01/2016 PR 12070430081207045111160Rolita Br T 3800gr 50cm
123 1 23/11/2017 PR 1207041306170001 Rosianta A3000gr 49cm
124 1 07/11/2015 PR 1207042806160004 Kiara Audr3200gr 49cm
27 4 11/02/2017 PR 1207041409094543 Felicia Quil2600gr 48cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN B

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang NIK Orang Tua Orang Alamat RT RW Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Mhd.Dedi S1205192005950003 Dsn III Buluh Nipes 13/12/2019
1 2 Darmawant1207041210880002 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Herlando 120704201093001 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Dandy Surb1207042808980002 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Natanail Gi1207042212770001 Dsn II Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Natanail Gi1207042212770001 Dsn II Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Herianto S1218158049100001 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Amri 1207041602790001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Falentina 1201054701870001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Falentina 1201054701870001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Fauzi Nst 1207042801920001 Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Nureni 140002430870004 Dsn II Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Friska 1207047112840004 Dsn VII Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Ade Irma 1207046105790001 Dsn VI Sampe Cita 13/12/1219
1 2 Marlina 1407016505920002 Dsn VI Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Susiana 1207044511820003 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Tuah Basta1207040709960002 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Tuah Basta1207040709960002 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Daniel Ginting Dsn IV Belimbingen 13/12/2019
1 2 Robinson Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Robinson Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Arifin Ginting Dsn IV Sampe Cita 13/12/1209
1 2 Arifin Ginting Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Setia Tarigan Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Ramlita Ginting Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Melki Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Rudi Ginti 1207040608850001 Dsn V Rambung 10/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
83.2 2 11.3 1 1 1 1 1 1 1
92.9 2 12.7 1 2 2 2 2 2 2
100.4 2 14.7 1 2 2 2 2 2 2
80.4 2 9.5 1 1 1 1 1 1 1
104.6 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
100.9 2 16.2 1 1 1 1 1 1 1
102.4 2 15.2 1 1 1 1 1 1 1
89 2 12.8 1 1 1 1 1 1 1
80.9 2 10.5 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 1 1 1 1 1 1
92.8 2 12.7 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
99.1 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
84.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
80.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 13.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 2 2 2 2 2 2
109.9 2 17.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 48
S 51
S 51.8
S 49.5
S 52.8
S 51.8
S 52.3
S 50.5
S 49.5
S 50.5
S 52
S 50.5
S 50.5
S 49
S 53.3
S 53
S 53.8
S 49
S 50.5
S 52.5
S 48
S 53.8
S 53.8
S 50
S 52
S 53.8
S 51
Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


125 2 31/08/2018 LK 1207042806160004 Jesen Kenz3300gr 48cm
126 6 16/04/2016 LK 12070414091207041604160Arya Maul 2900gr 49cm
127 1 25/03/2016 LK Billy Tama 3500gr 49cm
128 1 08/03/2018 PR Flafia Sadi 3100gr 48cm
129 2 03/07/2019 LK Elkana 3800gr 49cm
130 5 06/06/2018 PR Putri Nafis4000gr 49cm
131 3 12/07/2019 PR Kaila 2800gr 49cm
132 2 26/06/2019 LK Arsenta 2800gr 49cm
133 1 28/09/2018 PR 12070402911207046809100Akifa Naila2600gr 48cm
134 1 19/08/2019 LK 1207041306190002 Depan Alex3300gr 49cm
135 1 26/09/2018 PR 1207041405180001 Jelita Salsa3000gr 48cm
136 2 20/10/2017 LK 1207042709160003 Marselona2700gr 48cm
137 4 11/05/2015 LK 12070414091207041105150Boy Finist 3500gr 50cm
138 2 11/05/2015 PR 1207042304150001 Rasmita 48cm
139 3 02/10/2017 PR 12710225051271024210170Aviva Tri Le3000gr 49cm
140 2 13/10/2017 PR 1207042312140001 Eliza Lubis 3300gr 50cm
141 3 23/06/2019 LK 1207042312140001 Radit Aditi3000gr 49cm
142 3 07/06/2017 LK 1207042205150003 Ali Ramad 2800gr 49cm
143 1 21/09/2017 LK 1205112502150005 Maulana Ma 3000gr 49cm
144 7 16/11/2019 LK 1207041409094502 Ucok 3300gr 49cm
145 2 28/10/2019 LK 1207045606170002 Ananda Sy4000gr 49cm
146 1 06/08/2015 LK 1207041902140002 Arfansyah A 3500gr 48cm
147 2 04/08/2017 LK Boboy Adr3200gr 49cm
148 2 31/08/2017 PR 1207041809180001 Jihan Fahir3800gr 50cm
149 3 19/10/2019 LK 1207041809180001 Nizam Gali3000gr 49cm
150 3 25/09/2019 LK 1207042309160002 Dafi Muha3200gr 49cm
151 4 15/09/2017 PR 1271020703160007 Aulia Dwi P2600gr 48cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN B

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang NIK Orang Tua Orang Alamat RT RW Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Melki Dsn IV Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Surat 1207042111730001 Dsn I Sampe Cita 13/12/2019
1 2 Enda Tema1207052306800001 Dsn III Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Dastoto 1207042505900001 Dsn III Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Edi Surant 1207041102850002 Dsn III Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Makmur Ta1207042508840003 Dsn II Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Steven Bar120704889900001 Dsn VII Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Enda Tema1207052306800001 Dsn III Sampe Cita 13/12/2019
1 1 Rahmat Fad 1207046802900001 Dsn I Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Dermadi 1207042808930001 Dsn I Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Wiwin Harl7404185606870002 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/2019
1 2 Bukit Sinul1207021010830001 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/2019
1 1 Imanta Ba 1207041212800008 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/2019
1 2 Irwan Tam1407102707760003 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/1219
1 2 Rianto 1271020407770003 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/2019
1 1 Misnan 1207040709850004 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/2019
1 2 Misnan 1207040709850004 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/2019
1 2 Yusufi 1207040811810001 Dsn VII BTS Blok Y 15/12/2019
1 2 Sanusi 1205112509830004 Blok B Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Gidion 1207041408770001 Dsn II Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Jeki Bastan1207041501920001 Dsn V Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Amri 1207041602780001 Dsn VI Sampe Cita 15/12/1209
1 2 Apri Destr 2505017281283000 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 M.Hasim,S.1506111302840001 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 M.Hasim,S.1506111302840001 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Rati Yuwan1207046707020003 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Aminullah 1271021811840003 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
83.2 2 11.3 1 1 1 1 1 1 1
92.9 2 12.7 1 2 2 2 2 2 2
100.4 2 14.7 1 2 2 2 2 2 2
80.4 2 9.5 1 1 1 1 1 1 1
104.6 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
100.9 2 16.2 1 1 1 1 1 1 1
102.4 2 15.2 1 1 1 1 1 1 1
89 2 12.8 1 1 1 1 1 1 1
80.9 2 10.5 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 1 1 1 1 1 1
92.8 2 12.7 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
99.1 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
84.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
80.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 13.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 2 2 2 2 2 2
109.9 2 17.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 48
S 51
S 51.8
S 49.5
S 52.8
S 51.8
S 52.3
S 50.5
S 49.5
S 50.5
S 52
S 50.5
S 50.5
S 49
S 53.3
S 53
S 53.8
S 49
S 50.5
S 52.5
S 48
S 53.8
S 53.8
S 50
S 52
S 53.8
S 51
Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


152 6 05/03/2019 PR 1207042202190008 Kayla Putr 3300gr 48cm
153 4 09/04/2019 LK 1207042703180002 Dimas Apri2900gr 49cm
154 2 30/04/2019 PR Dini Surian3500gr 49cm
155 3 17/07/2018 LK 120704021170005 Muhammad 3100gr 48cm
156 2 04/12/2018 PR 1207041104160005 Anggi Sagi 3800gr 49cm
157 3 11/01/2018 PR Anisa Azmi4000gr 49cm
158 2 06/11/2018 LK Mashel Ba2800gr 49cm
159 2 24/02/2018 PR Yumna Dhia 2800gr 49cm
160 3 18/03/2017 LK Datuk Muh2600gr 48cm
161 2 14/01/2016 LK Steven Sau3300gr 49cm
161 3 24/04/2017 LK Jonatan 3000gr 48cm
162 1 10/12/2015 PR Ami Ulanda2700gr 48cm
163 2 26/10/2017 PR Cici Cameli3500gr 50cm
164 1 12/11/2019 PR Butet 3200gr 48cm
165 1 19/01/2017 PR Naisa Nia 3000gr 49cm
166 2 21/03/2019 PR Sherli Regi3300gr 50cm
168 1 07/02/2018 PR Salwa 3000gr 49cm
169 1 07/05/2015 PR Jepania 2800gr 49cm
170 2 21/02/2018 LK Ersen Nico3000gr 49cm
171 3 21/04/2019 PR Aprilia Ste 3300gr 49cm
172 3 21/09/2015 PR Nabila Emi3000gr 49cm
173 1 01/08/2017 LK Arkan Pra 3500gr 48cm
174 2 09/06/2018 LK Dianta Jun3200gr 49cm
175 3 29/04/2015 LK Ikbal 3800gr 50cm
176 1 21/02/2018 LK Alfaris Pra 3000gr 49cm
177 3 19/09/2017 LK Rafif 3200gr 49cm
178 2 13/10/2016 LK Bari 2600gr 48cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAL

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama NIK Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang Orang Alamat RT RW
Orang Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Reza Maul 1271111105990002 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Dody arma1278011212860001 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Hamzah Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Agus Irawa1271121508870007 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Ukurta Bar1207045508840003 Dsn II Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Perdamaian 1408102505860003 Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Umar Bancin Dsn VI Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Teguh Gunawan Syahputra Dsn VII Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Datuk Dody Darmawan DsnV I Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Sanggam Blok P Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Sanggam Blok P Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Yudi Hermanto Blok P Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Yudi Hermanto Blok P Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Muladi Kusuma Dsn I Sampe Cita 15/12/1219
1 2 Ahmad Sadlili Dsn III Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Ahmad Sadlili Dsn III Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Nasrin Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Perdana sena Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Perdana sena Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Perdana sena Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Arih Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Martua Munthe Blok Y Sampe Cita 15/12/1209
1 2 Martua Munthe Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Sutarwan Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Ali ruddin Blok Y Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Andi Ginting Blok B Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Heru Nugraha Blok O Sampe Cita 15/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
AN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
83.2 2 11.3 1 1 1 1 1 1 1
92.9 2 12.7 1 2 2 2 2 2 2
100.4 2 14.7 1 2 2 2 2 2 2
80.4 2 9.5 1 1 1 1 1 1 1
104.6 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
100.9 2 16.2 1 1 1 1 1 1 1
102.4 2 15.2 1 1 1 1 1 1 1
89 2 12.8 1 1 1 1 1 1 1
80.9 2 10.5 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 1 1 1 1 1 1
92.8 2 12.7 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
99.1 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
84.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
80.6 2 11.3 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 13.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
105.6 2 16.7 1 2 2 2 2 2 2
90.4 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
85.6 2 12.3 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 2 2 2 2 2 2
109.9 2 17.7 1 1 1 1 1 1 1
85.6 2 12.3 1 1 1 1 1 1 1
i Dp (Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 48
S 51
S 51.8
S 49.5
S 52.8
S 51.8
S 52.3
S 50.5
S 49.5
S 50.5
S 52
S 50.5
S 50.5
S 49
S 53.3
S 53
S 53.8
S 49
S 50.5
S 52.5
S 48
S 53.8
S 53.8
S 50
S 52
S 53.8
S 51
Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Panjang


Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama
No Anak Ke Badan Badan
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan Anak Lahir Lahir (cm)
)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)


179 4 18/08/2019 PR Anayla 3300gr 48cm
180 3 04/17/2018 LK Ibrahim 2900gr 49cm
181 1 12/08/2016 PR Elisabet F 3500gr 49cm
182 2 22/02/2018 PR Eudia Cindi3100gr 48cm
183 2 17/01/2018 PR Queenstia 3800gr 49cm
184 2 15/01/2018 PR Violenta Bi4000gr 49cm
185 4 19/09/2017 LK Riski Algib 2800gr 49cm
186 2 24/08/2015 LK Randi Hida2800gr 49cm
187 3 21/05/2017 PR Cinta Cinti 2600gr 48cm
188 2 16/01/2016 LK Kristian 3300gr 49cm
189 1 05/12/2017 PR Natalina 3000gr 48cm
190 3 04/04/2018 PR Shitia 2700gr 48cm
191 2 31/01/2018 LK Data 3500gr 50cm
192 1 21/09/2018 PR Lilis Septia3000gr 48cm
193 1 09/09/2018 PR Emiya Br Si3000gr 49cm
194 1 04/11/2018 PR 1207041611180004 Herwina Fe3300gr 50cm

Keterangan

Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu


Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan no telp /Hp Ibu
Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan ( SDIDTK), diisi DS
Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S, jika jawaban ya untuk seluruh pe
Kolom 31 : Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau cekli
: Diisi SU (Stimulasi ulang selama 2 minggu), jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor mera
: Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaa
FORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAL

Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :

No
Kepemilikan IMD 1= Nama NIK Telp/Hp Tanggal
Buku KIA/KMS Ya 2= Orang Orang Alamat RT RW
Orang Pengukuran
1=Ya 2=Tidak Tidak Tua Tua Tua

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)


1 1 Irsan Ali Blok A Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Irsan Ali Blok A Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Dwi Sitepu BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Dwi Sitepu BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Amri Husni BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Novik BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Kristian Blok A Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Abdul Rahmat BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Misnan BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Nehemia BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Nehemia BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Diki Bangun BLOK O Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Sempurna Blok A Sampe Cita 15/12/2019
1 2 Viktor BLOK O Sampe Cita 15/12/1219
1 2 Yewalson Sijabat Dsn I Sampe Cita 15/12/2019
1 1 Herianto S1218158049100001 Dsn I Sampe Cita 15/12/2019
erkembangan ( SDIDTK), diisi DS (sesuai) jika skor KPSP = 9 - 10, DM (meragukan) jika skor KPSP = 7 - 8, diisi Dp (Kemungkinan Penyimpanga
jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak utk seluruh pertanyaan
sil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
ui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
mpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS).
AN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI EKSKLUSIF 1 = Ya, 2 = Tidak


Panjang Cara Ukur Vitamin A
Badan/Tinggi 1=Telentang BB (Kg) 1= Ya
Badan (cm) 2= Berdiri 2=Tidak
Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Umur 6
bln bln bln bln bln bln
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
83.2 2 11.3 1 1 1 1 1 1 1
92.9 2 12.7 1 2 2 2 2 2 2
100.4 2 14.7 1 2 2 2 2 2 2
80.4 2 9.5 1 1 1 1 1 1 1
104.6 2 15.7 1 1 1 1 1 1 1
100.9 2 16.2 1 1 1 1 1 1 1
102.4 2 15.2 1 1 1 1 1 1 1
89 2 12.8 1 1 1 1 1 1 1
80.9 2 10.5 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 1 1 1 1 1 1
92.8 2 12.7 1 1 1 1 1 1 1
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
82.4 2 11.5 1 2 2 2 2 2 2
74.9 2 9.9 1 2 2 2 2 2 2
99.1 2 15.7 1 2 2 2 2 2 2
94.9 2 14.6 1 1 1 1 1 1 1
i Dp (Kemungkinan Penyimpangan) jika skor kurang dari 7
Perkembangan
LILA 6 -
Lingkar
59 bulan Kepala (cm)
(cm)
KPSP Buku KIA Tidak Lanjut
DS/DM/DP S/TS SI/SU/SR
(29) (30) (31) (32) (33)
S 48
S 51
S 51.8
S 49.5
S 52.8
S 51.8
S 52.3
S 50.5
S 49.5
S 50.5
S 52
S 50.5
S 50.5
S 49
S 53.3
S 53