BAB II

LAPORAN KASUS

II.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. I
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banyumas
Nomor Rekam Medis : 02104095
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juli 2019

II.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan luka pada bibir sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan yang dialami oleh pasien disertai dengan nyeri menelan (+) yang disertai
dengan keluarnya banyak lendir dari mulut, sulit membuka mulut (+), sulit berbicara (+)
dan kedua mata tidak dapat terbuka (+). Keluhan pada mata yang dialami oleh pada
pasien disertai dengan mata berair (+), keluarnya cairan berwarna putih kekuningan (+)
dan mata kemerahan (+) tanpa adanya penurunan ketajaman pengeliharan. Sebelum
mengalami luka pada bibirnya, pasien merasakan demam (+) yang hilang timbul, mual
(+), muntah (+) dan penurunan nafsu makan (+) sejak 5 hari yang lalu. Menurut
penuturan keluarga, pasien mengalami hal tersebut setelah mengkonsumsi obat yang
diberikan oleh mantri, yaitu Paracetamol tab, Domperidone tab, Ciprofloxacin tab,
Dexametasone tab. Keluhan tersebut dirasakan memburuk 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa sebelumnya tidak pernah dialami oleh pasien. Riwayat alergi obat
(-), riwayat alergi makanan (-), riwayat hipertensi (-) dan riwayat diabetes mellitus (-).
Riwaqyat Penggunaan Obat
 Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan secara rutin. Pasien sebelumnya
tidak pernah berobat apabila sedang mengalami gangguan kesehatan. Menurut penuturan
keluarga, pasien mengalami hal tersebut setelah mengkonsumsi obat yang diberikan oleh
mantri, yaitu Paracetamol tab, Domperidone tab, Ciprofloxacin tab, Dexametasone tab.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.

II. 3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
a. Keadaan Umum : Compos Mentis.
b. Tanda Vital :
- Tekanan darah : 101/60 mmHg
- Nadi : 88x/menit, regular, kuat angkat, isi penuh
- Pernapasan : 18x/menit, regular, pergerakan dinding dada simetris
- Suhu : 36,6 C
- SpO2 : 100%
c. Kepala : normocephal
d. Mata : konjungtiva tidak anemis -/-, konjuntiva hiperemis +/+,
hiperlakrimasi +/+, discharge mukopurulen +/+, edema palpebral +/+
e. Hidung : dalam batas normal
f. Bibir dan Mulut : bibir pecah-pecah (+), edema (+), eritem (+), ekskoriasi
(+), mukosa kering (-), coated tongue (+), hipersalivasi (+)
g. Leher : JVP normal
h. Paru : Status lokalis
i. Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-)
j. Hepar : dalam batas normal
k. Lien : dalam batas normal
l. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CTR < 2 detik
UKK : ekskoriasi pada regio labium oris, makula hiperpigmentasi pada regio fasialis
dan cervicalis anterior.
II.4 Pemeriksaan Penunjang
a. Cek Laboratorium (3/7/2019)
Darah Perifer Lengkap Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.6 g/dL 12 – 14
Hematocrit 40 % 37 – 43
Eritrosit 4.9 10^6/uL 4,00 – 5,00
Jumlah Trombosit 165 10^3/uL 150 – 400
Jumlah Leukosit 10.73 10^3/uL 5,00 – 10,00
MCV 81.1 fL 80 - 100
MCH 27.6 Pg/cell 26 – 34
MCHC 34 % 32 - 36
RDW 13.2 % 11.5 – 14.5
MPV 10.0 fL 9.4 – 12.3
Hitung Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Basophil 0.2 % 0–1
Eosinophil 0.1 % 2–4
Batang 0.5 % 3–5
Segmen 80.5 % 50 – 70
Limfosit 12.2 % 25 – 40
Monosit 6.5 % 2-8
Kimia Klinik Hasil Unit Nilai Rujukan
SGOT 31 U/L 5 – 34
SGPT 27 U/L 0 – 55
Albumin 2.87 g/dL 3.5 – 5.2
Kreatinin Darah 1.01 mg/dL 0.55 – 1.02
WIDAL Hasil Unit Nilai Rujukan
S. Thypi O +, titer 1/60 Titer < 1/160
S. Thypi H +, titer 1/80 Titer < 1/160
S. Parathypi A-O - Titer < 1/160
S. Parathypi A-H - Titer < 1/160
 S. Parathypi B-O +, titer 1/320 Titer < 1/160
S. Parathypi B-H - Titer < 1/160
S. Parathypi C-O +, titer 1/80 Titer < 1/160
S. Parathypi C-H - Titer < 1/160

II.5 Diagnosis
Sindroma Steven Jhonson (SSJ).

II.6 Tatalaksana
a. Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Deksametason 2x1 amp
- Injeksi Ranitidin 2x1 amp
- Injeksi Difenhidramin 2x1 amp
- Injeksi Gentamicyn 2x1 amp
- Candistatin Oral Drop : oles pada lidah
- Kompres bibir dengan NaCl 2x1
- Salep racikan : Desoksimetason cr 2 tube, Fucilex cr 2 tube, Soft U Derm
cr 2 tube (oles pada kulit yang perih 2x1)