MODUL KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Diajukan untuk memenuhi tugas keperawatan dasar profesi

Disusun Oleh:

Kelompok II

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KLABAT

AIRMADIDI – MANADO

AGUSTUS, 2018
 ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas begitu besar

berkat, kasih, kekuatan, kesehatan, serta perlindungan yang telah diberikan sehingga kami

dapat menyelesaikan tugas “keperawatan dasar profesi “ terima kasih kepada teman-teman

yang telah berpartisipasi dalam pembuatan modul ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan keterbatasan dalam

pembuatan modul ini.

Akhir kata, semoga modul ini dapat berguna dalam pembelajaran

Airmadidi, 20 Agustus 2018

 iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iii
Deep Breathing Cough Exercise (DBCE) ................................................................... 1
Chest Physiotherapy .................................................................................................... 2
TERAPI OKSIGEN ..................................................................................................... 9
SUCTION .................................................................................................................. 10
Kateter Yankauer (oral dan orofaring) ................................................................... 11
Nasofaring atau Nasotrakea................................................................................... 12
Jalan Napas Buatan ................................................................................................ 14
PROSEDUR PEMASANGAN NGT (Naso Gastric Tube) ...................................... 15
PROSEDUR MELEPASKAN NASTROGASTRIK TUBE ..................................... 18
MEMBERI MAKAN MELALUI NGT .................................................................... 20
Prosedur Guided Imagery .......................................................................................... 21
HEAD TO TOE ......................................................................................................... 23
Range of Motion (ROM) ........................................................................................... 59
Pemberian Posisi........................................................................................................ 64
Posisi Lateral (MIKA-MIKI)...................................................................................... 64
Posisi Prone ............................................................................................................ 65
Posisi supine (Terlenang) ....................................................................................... 65
Posisi semi fowler, high fowler, fowler .................................................................. 66
Tindakan Memindahkan Pasien................................................................................. 66
Moving : (1) Perawat ke bagian atas tempat tidur ................................................ 67
Moving : (2) Perawat ke bagian atas tempat tidur ................................................ 68
Bed - chair .............................................................................................................. 69
Bed- wheelchair ..................................................................................................... 70
Bed- strectcher menggunakan alat bantu (linen pengangkat) .............................. 70
Bed – stretcher tanpa menggunakan alat bantu ................................................... 71
Menghitung Kebutuhan Kalori .................................................................................. 71
Prosedur Memberi Makan pasien mandiri dan tidak mandiri ................................... 73
Pengambilan Darah .................................................................................................... 74
 iv

INTRAVENA ............................................................................................................ 75
Pemasangan Selang atau Kateter Urin ....................................................................... 77
ENEMA ..................................................................................................................... 82
MEMBERIKAN MEDIKASI ................................................................................... 84
INTRADERMAL........................................................................................................ 84
SUBCUTANEOUS..................................................................................................... 85
INTRAMUSCULAR ................................................................................................... 87
PENGUKURAN SUHU TUBUH ............................................................................. 87
Memandikan klien di atas Tempat Tidur (Bed Bath) ................................................ 89
Oral Hygiene.............................................................................................................. 91
Oral hygiene pasien yang tidak sadar atau lemah ................................................. 91
Oral Hygiene perawatan gigi palsu ........................................................................ 93
Perineal care .............................................................................................................. 94
Wound Care ............................................................................................................... 97
Mengganti balutan kering ...................................................................................... 97
Mengganti Balutan Basah ke Kering ...................................................................... 99
Pemasangan Elekrokardiogram (EKG) ................................................................... 100
Posterior Lead EKG................................................................................................. 102
Pendidikan Kesehatan Reproduksi .......................................................................... 103

Daftar Pustaka ................................................................................................................... 105

 1

Deep Breathing Cough Exercise (DBCE)

Pengertian

Pernapasan dalam dapat memindahkan udara ke sebagian besar paru-paru. Batuk

dapat menghilangkan sputum.

Tujuan

Napas dalam dan latihan batuk dapat meningkatkan oksigenasi

Alat

 Pillow

 Tissue dan kidney basin

 Cap sputum

No Tindakan Rasional
1. Cuci tangan
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur
Bantu pasien untuk menemukan tempat yang nyaman Pengaturan posisi mengfasilitasi
5. dengan lutut di fleksikan ekspansi diagfragma
a. Duduk pada pinggir tempat tidur
b. Semi fowler, fowler, high fowler
Deep Breathing Exercise
6. Tempatkan 1 atau 2 tangan pasien pada abdomen tepat Hal ini memungkinkan pasien
dibawah tulang iga. merasakan naik dan turunnya perut
saat bernafas dalam-dalam
7. Minta pasien untuk menarik napas dalam secara perlahan Membantu mencegah hiperventilasi
melalui hidung. atau terengah-engah. Napas yang
lambat dan dalam memungkinkan
ekspansi paru-paru yang lebih
lengkap.
8. Minta pasien untuk menahan napas 2 sampai 3 detik, lalu Meningkatkan pengeluaran energi
hembuskan napas secara perlahan-lahan dengan mulut. yang tidak perlu dan tidak
mendorong ekspansi paru penuh.
9. Ulangi breathing exercise 3 sampai 5 kali Pengulangan memperkuat
pembelajaran.
Cough Exercise
10. Minta pasien untuk menarik napas dalam secara perlahan Pernapasan yang dalam
melalui hidung dan menghembuskan lewat mulut secara memperluas paru-paru sepenuhnya
perlahan sehingga udara bergerak di
belakang lendir untuk membantu
batuk
 2

11. Tarik napas untuk ketiga kalinya dan tahan napas sampai 3 Pernapasan dalam menggerakkan
detik. Lalu batuk sepenuhnya selama 2 sampai 3 kali. sekresi di saluran pernapasan untuk
*tampung sputum pada cap sputum prn menstimulasi refleks batuk tanpa
usaha sukarela pada bagian pasien
12. Dokumentasi

Chest Physiotherapy

Pengertian

Fisioterapi dada merupakan suatu tindakan keperawatan yang terdiri atas turning,

perkusi, vibrasi dan postural drainage.

1) Turning

Turning berfungsi untuk meningkatkan kemampuan pengembangan (ekspansi)

paru. Prosedur ini dapat dilakukan sendiri oleh pasien atau dibantu oleh pemberi

layanan kesehatan. Turning dilakukan dengan cara meninggikan bagian atas tempat

tidur (bagian kepala).

2) Perkusi dan vibrasi

Perkusi disebut juga clapping adalah menepuk-nepuk kulit dengan tenaga penuh

pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkuk.

Vibrasi adalah serangkaian getaran kuat yang dihasilkan oleh kedua tanggan yang

diletakkan diatas dada pasien.

Tujuan:

Perkusi: Melepaskan secret yang melekat pada dinding bronchus

Vibrasi: meningkatkan turbulensi udara yang dihembuskan sehingga secret terlepas

dari dinding bronchus.

Alat:

 Baju pasien atau handuk kecil

 3

 Kidney basin dan tisu

 bantal untuk mengatur posisi

Prosedur

No. Steps Rational

Perkusi
1. Jelaskan prosedur
2. Tutup area yang akan dilakukann perkusi dengan Untuk mengurangi
handuk atau pakaian. ketidaknyamanan / menjaga
privasi
3. Anjurkan pasien tarik napas dalam dan lambat Untuk meningkatkan relaksasi
4. Tepuk punggung hingga bahu pasien. Lakukan selama
3-5 menit. Setiap segmen paru diperkusi selama 1-2
menit.
Vibrasi
5. Letakkan tangan, dengan posisi bersisian atau
bersilangan pada area dada yang akan di-drainage.
6. Anjurkan pasien menarik napas dalam dan hembuskan
secara lambat
7. Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan
dan lengan, dan gunakan hampir semua tumit tangan.
Getarkan (kejutkan) tangan, gerakkan ke arah bawah.
Hentikan getaran jika pasien melakukan inspirasi
8. Lakukkan berturut-turut selama lima kali hembusan
napas
9. Setiap kali vibrasi, anjurkan pasien batuk dan keluarkan
secret ke kidney basin

3) Postural drainage

Postural drainage bertujuan membantu mengalirkan secret dengan efektif dari

paru-paru ke saluran pernapasan utama sehingga dapat dikeluarkan dengan batuk

efektif atau suction.

Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan:

 Batuk dua atau tiga kali beruruttan setelah setiap kali berganti posisi.

 Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter

 Jika harus menghirup bronkodilator, lakukan 15 menit sebelum melakukan

postural drainage
 4

 Lakukan latihan napas dan lain-lain yang dapat membantu mengencerkan

lendir.

Posisi untuk postural drainage:

1. Bronchus apical lobus anterior kanan dan kiri atas dengan klien duduk di kursi,

bersandar pada bantal.

2. Bronchus apical lobus posterior kanan dan kiri atas dengan klien duduk di kursi,

menyandar ke depan pada bantal atau meja.

 5

3. Bronchus lobus anterior kanan dan kiri atas dengan klien berbaring datar pada

bantal kecil dibawah lutut.

4. Bronchus lobus lingual kiri atas dengan klien berbaring miring ke kanan dan lengan

di ats kepala pada posisi trendelenberg, dengan kaki tempat tidur ditinggikan 30

cm. letakkan bantal dibelakang punggung dan klien digulingkna seperempat

putaran ke atas bantal.

5. Bronchus lobus kanan tengah klien berbaring miring ke kiri dan tinggikan kaki

tempat tidur 30 m. letakkan bantal di belakang punggung dan klien digulingkan

seperempat putaran ke atts bantal.

 6

6. Bronchus lobus anterior kanan dan kiri bawah klien berbaring terlentang dengan

posisi trendelemberg, kaki tempat tidur ditinggikan 45-50cm. biarkan lutut

menekuk di atas bantal.

7. Bronchus lobus lateral kanan bawah kline berbaring miring ke kiri pada posisi

trendelenberg dengan kaki tempat tidur ditinggikan 45-50 cm.

 7

8. Bronchus lobus lateral kiri bawah klie berbaring miring ke kanan pada posis

trendelenberg denga kaki tempat tidur ditinggikan 45-50 cm.

9. Bronchus lobus superior kanan dan kiri bawah klien berbaring tengkurap dengan

bantal di bawah lambung.

10. Bronkhus basalis posterior kanan dan kiri klien berbaring tengkurap dalam posisi

trendelenberg dengan kaki tempat tidur ditinggikan 45-50 cm.

 8

Alat:

 Bantal 2 atau 3

 Papan pengatur posisi atau bed pasien

 Tisu wajah

 Kidney basin

 Stethoscope

 suction

 Peralatan untuk oral care

 Tempat sampah

 Optional : steril specimen container, mechanical ventilator, supplemental

oxygen

No. Steps Rational

1. Cuci tangan
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur
4. Auskultasi paru pasien Untuk menentukkan area yang
tersumbat
5. Baringkan pasien dalam posisi untuk men-drainage area
yang tersumbat
6. Minta pasien mempertahankan posisi tersebut selama 10-15
menit . lakukan perkusi dan vibrasi dada di atas area yang di-
drainage.
 9

7. Setelah drainage pada posisi pertama, minta klien duduk dan

batuk. Bila tidak batuk lakukan suction. Tampung sputum di
kidney basin.
8. Minta pasien istirahat sebentar bila perlu.
9. Ulangi sampai semua area tersumbat telah ter- drainage.
10. Sediakan oral hygiene Sekresi yang keluar dapat
menimbulkan aroma yang tidak
sedap
11. Auskultasi paru
12. Cuci tangan
13. Dokumentasi.

TERAPI OKSIGEN

Tujuan

1. Mempertahankan tingkat oksigenasi jaringan yang sehat

2. Mencegah atau mengatasi hipoksia

Alat-alat

1. Nasal Canul, catheter nasal, simple mask, rebreathing mask with reservoar, non-

rebreathing mask with reservoir, ventury mask

2. Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier

3. Alat pelembab

4. Air steril

PROSEDUR
Tindakan rasional
1. Periksa order untuk terapi oksigen, termasuk metode Pemberian oksigen harus sesuai dengan
pemberian dan laju aliran resep dokter laju aliran yang dinyatakan
yaitu liter permenit (L/menit)
2. Ucapkan salam terapeutik Penerapan komunikasi terapeutik dan
memudahkan kerjasama dengan klien
3. Jelaskan prosedur kepada klien. Penjelasan dapat mengurangi kecemasan
dari klien
4. cuci tangan Mengurangi penularan patogen
4. Mengkaji jika terjadi obstruksi saluran hidung, amati Jika saluran hidung terhambat, pengiriman
pola pernapasan klien oksigen akan menjadi tidak efektif
6. Jaga privasi pasien dengan menutup pintu atau Memberi privasi
screen

7. Atur ketinggian tempat tidur pasien sesuai
kenyamanan perawat dalam mobilisasinya
8. Pasang selang oksigen (nasal canul, catheter nasal,
simple mask, rebreathing mask with reservoar, non-
rebreathing mask with reservoir, ventury mask)
sesuai indikasi dan hubungkan ke sumber oksigen
yang sudah dilembabkan
9. Atur kecepatan aliran oksigen sesuai indikasi yang
diprogramkan
10. Letakkan ujung selang oksigen pada posisinya
dengan tepat dan sesuai kenyamanan pasien;
letakkan selang dibelakang kepala atau bawah dagu
11. Jika menggunakan nasal canula dan catheter nasal
pada hidung pasien
12. Simple mask, rebreathing mask, non- rebreathing
mask dan ventury mask pada wajah (menutupi
hidung dan mulut) pasien
13. Periksa selang oksigen dan aliran sesuai program
setiap 8 jam
14. Pertahankan sumber oksigen dan air pelembab terisi
setiap waktu
15. Observasi hidung, wajah, permukaan superior kedua
telinga, atau permukaan kulit lainnya yang
berhubungan dengan selang oksigen dari kerusakan
kulit. Lakukan evaluasi umum pada klien 15-30
menit pertama, bergantung pada kondisi klien
16. Cuci tangan
17. Dokumentasikan metode pemberian oksigen,
kecepatan aliran, respon pasien, dan pengkajian
pernapasan
SUCTION
Tujuan:
1. Membantu mengeluarkan sekresi atau benda asing di saluran nafas pada pasien
yang lemah
2. Menjaga bersihan jalan nafas
3. Membantu mempertahankan fungsi kardiopulmonar yang optimal
Alat-alat:
1. Portable or wall suction machine, dengan selang penghubung
10
Meningkatkan kenyamanan pada klien dan
perawat
Membantu memperlancar proses
pernapasan pasien
Agar pasien mendapat jumlah oksigen yang
tepat
Meningkatkan kenyamanan pasien
Penggunaan devise yang tepat sesuai fungsi
alat meningkatkan effisiensi, mencegah
terjadinya hypoxemia atau hyperoxemia
Penggunaan alat yang tepat sesuai fungsi
meningkatkan effisiensi, mencegah
terjadinya hypoxemia atau hyperoxemia
Menjamin keamanan dan kenyamanan
klien
Untuk menghindari efek samping akibat
oxygen yang terlalu kering, dan
memberikan kenyaman kepada pasien
Oksigen mask dan tubing terbuat dari
plastik, karet atau silikon sehingga dapat
menyebabkan iritasi
Mencegah penularan patogen
Dokumentasi yang lengkap dan tepat waktu
mencegah hilangnya data, membantu untuk
penganan selanjutnya.
 11

2. Air steril atau nomal salin, baskom steril

3. Kasa tau handuk

4. Masker atau penutup mata (goggles)

5. Kateter steril (nasofaring dan nasotracheal)

 Glove sterile

6. Kateter Yankauer (orofaring)

 Glove unsterile

 Y connector

Kateter Yankauer (oral dan orofaring)

PROSEDUR
NO TINDAKAN RASIONAL
1 Mempersiapkan alat-alat Meningkatkan efisiensi tindakan
2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Mengurangi kecemasan dan
meningkatkan kerjasama/kepatuhan
3 Tutup screen Memberi privasi
4 Pastikan pasien berada dalam keadaan normal dan tidak Indikasi status kesehatan
ada kontraindikasi pada pasien
5 Cuci tangan, pakai gloves bersih Infection control
6 Atur ketinggian tempat tidur pasien Sesuai kenyamanan perawat dalam
mobilisasinya
7 Berikan pasien posisi yang benar: Gag reflex mencegah aspirasi. Posisi
kepala menoleh ke satu sisi atau
Tempatkan pasien sadar dengan reflex muntah (gag reflex) hiperekstensi leher memfasilitasi insersi
fungsional untuk penghisapan oral pada posisi semi fowler kateter kedalam orofaring atau
dengan kepala menoleh kesatu sisi. Atau tempatkan klien nasofaring secara berurutan.
tersebut untuk penghisapan nasal pada posisi semi fowler
dengan leher hiperekstensi.
8 Tempatkan klien yang tidak sadar pada posisi berbaring Posisi ini memungkinkan lidah untuk
miring, menghadap perawat. jatuh ke depan sehingga tidak akan
menghambat pemasukan kateter. Posisi
lateral memfasilitasi sekresi drainase
dari pharynx dan mencegah
kemungkinan aspirasi.
9 Tempatkan handuk diatas bantal atau dibawah dagu klien Mencegah linen tempat tidur atau baju
pasien basah dari sekret
10 Pilih tekanan penghisap yang tepat untuk klien dan tipe Menjamin tekanan negative yang aman
unit penghisap sesuai usia klien. Tekanan negative yang
berlebihan menimbulkan cedera pada
mukosa
 12

11 Hubungkan satu ujung selang penghubung dengan mesin

penghisap dan ujung lain dengan kateter penghisap
Yankauer. Isi mangkuk dengan air.
12 Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik dengan Memastikan keadaan kateter berfungsi
menghisap sejumlah air dari mangkuk. dengan baik juga membasahi ujung
kateter akan mengurangi friksi
13 Pindahkan masker oksigen, jika terpasang Untuk memudahkan dalam memasukkan
kateter
14 Masukkan kateter ke dalam mulut sepanjang garis gusi ke Mengurangi resiko trauma pada mukosa
faring. Gerakkan kateter mengelilingi lubang mulut oral selama pemasangan kateter
sampai sekresi terangkat
15 Anjurkan klien untuk batuk Memaksimalkan pengeluaran secret
dengan meningkatkan mobilitas secret
ke jalan napas atas, tempat secret dapat
di angkat dengan kateter.
16 Bersihkan kateter dengan air di dalam mangkok atau Membuang secret dari kateter dan
baskom sampai selang penghubung bersih dari sekresi. memungkinkan untuk melakukan
Matikan penghisap penghisapan berikutnya.
17 Kaji kembali status pernapasan klien Menghindari hypoxia
18 Angkat handuk, letakan dikantong kotor untuk dicuci. Mempertahankan aseptic teknik
Lepaskan sarung tangan dan lepas diwadah.
19 Reposisikan pasien; posisi Sim drainase dan harus Menjamin keamanan dan kenyamanan
digunakan jika klien mengalami penurunan tingkat klien
kesadaran
20 Buang air yang tersisa kedalam wadah yang tersedia Mempertahankan aseptik teknik
21 Tempatkan selang penghubung didaerah kering dan bersih Untuk mencegah MO yang timbul
didaerah lembab dan kotor.
22 Catat jumlah, konsistensi, warna, dan bau sekresi dan Mendokumentasikan prosedur yang
respon klien terhadap prosedur; dokumentasikan status telah dilaksanakan. Dokumentasi yang
pernapasan dan setelah penghisapan klien. lengkap memberikan data yang akurat
bagi health care team dalam memberikan
penanganan/terapi selanjutnya

Nasofaring atau Nasotrakea

PROSEDUR
NO TINDAKAN RASIONAL
8 Nyalaka peralatan penghisap dan atur regulator vakum Menjamin tekanan negative yang
pada tekanan negative yang sesuai aman sesuai usis klien. Tekanan
negative yang berlebihan
menimbulkan cedera pada mukosa
9 Jika diindikasikan, tingkatkan oksigen tambahan sampai mencegah hypoxia
100% atau sesuai progam dokter.
10 Sambungkan satu ujung selang penghubung ke mesin Memberi privasi
penghisap dan tempatkan ujung lain dilokasi yang
nyaman
11 Apabila menggunakan peralatan penghisap: Mempertahankan steril tehnik

Buka bungkusan. Apabila terdapat kassa steril, letakkan

kassa tersebut didada pasien atau gunakan handuk
 13

Buka bungkusan kateter penghisap. Jangan biarkan

kateter penghisap menyentuh permukaan selain bagian
dalam bungkusan.

Buka bungkusan baskom steril dan tempatkan dimeja

samping tempat tidur. Hati-hati supaya tidak menyentuh
bagian dalam baskom, isi baskom dengan sekitar
100mlsalin normal steril.
12 Buka pelumas. Tuang dalam bungkusan kateter steril Infection control
yang terbuka tersebut tanpa menyentuh bungkusannya
13 Kenakan masker dan pelindung mata Melindungi perawat dari sekret
14 Pakai sterile gloves Gag reflex mencegah aspirasi. Posisi
kepala menoleh kesatu sisi atau
hiperekstensi leher memfasilitasi
insersi kateter kedalam orofaring
atau nasofaring secara berurutan.
15 Angkat kateter penghisap dengan tangan dominan tanpa Posisi ini memungkinkan lidah
menyentuh permukaan yang tidak steril. Angkat selang untuk jatuh kedepan sehingga tidak
penghubung dengan tangan yang tidak dominan. akan menghambat pemasukan
Masukan kateter kedalam selang kateter. Posisi lateral memfasilitasi
sekresi drainase dari pharynx dan
mencagah kemungkinan aspirasi.
16 Lakukan pengukuran : jarak ini menjamin bahwa kateter
Pada orang dewasa insersikan kateter sekitar 16cm; pada penghisap tetap pada region
anak yang lebih besar, 8-12cm; pada bayi dan anak-anak pharyngea. Insersi kateter pada titik
kecil, 4-8cm. ini menempatkan kateter ditrakea
Aturannya ialah mengisersikan kateter dengan jarak dari
ujung hidung sampai dasar lobus telinga
17 Hisap sejumlah normal salin dari baskom Memastikan apakah peralatan
berfungsi dengan baik
18 Lumasi 6-8cm kateter distal dengan pelumas larut air Mengurangi resiko trauma pada
mukosa oral selama pemasangan
kateter, memudahkan insersi kateter
dan mengurangi friksi.
19 Angkat peralatan pemberi oksigen (jika terasang) Memastikan keadaan kateter
dengan tangan tidak dominan berfungsi dengan baik juga
membasahi ujung kateter akan
menguraksi friksi
20 Introduce the cateter Menghindari turbinasi nasal oleh
Tanpa melakukan penghisapan, dengan perlahan tapi kateter dan masuk lebih mudah
cepat, insersikan kateter dengan ibu jari dan kedalam nasofaring
21 Perform suctioning Beri rotasi yang lembut ketika
melakukan penghisapan untuk
Lakukan penghisapan secara intermiten sampai selama memastikan semua permukaan
5-10 detik dengan lembut dengan gerakan memutar. terjangkau dan mengurangi trauma
pada respirasi area karena proses
penghisapan yang terlalu lama.
Dorong klien untuk batuk.
Tempatkan kembali peralatan
oksigen, jika memungkinkan
22 Penghisapan hanya bisa terjadi tidak boleh lebih dari 15 Melakukan penghisapan lebih dari
detik. Limit proses penghisapan dalam 5 menit in total. 15 detik terlalu lama akan
 14

mengurangi suplai oksigen kedalam

tubuh

Jalan Napas Buatan

Prosedur 1-7 sama dengan yang diatas

PROSEDUR
NO TINDAKAN RASIONAL
8 Nyalakan peralatan pengisap dan ator regulator vakum pada Menjamin tekanan negative yang
tekanan negative yang sesuai aman sesuai usia klien. Tekanan
negative yang berlebihan
menimbulkan cedera pada mukosa
9 Hubunhan satu ujng selang penghubung dengan mesin
penghisap dan tempatkan ujung yang ditempat yang nyaman
10 Apabila menggunkan peralatan penghisap: Mempertahankan steril teknik
Buka bungkus peralatan. Apabila tersedia kasa steril, letakan
didada klien

Buka bungkusan kateter pengisap. Jangan biarkan kateter

penghisap menyentuh permukaan yang tidak steril

Baskom steril yang terbuka atau tidak terbungkus letakan

dimeja sisi tempat tidur, isiKn baskom dengan normal salin Membasahi ujung kateter akan
steril kira-kira 100ml mengurangi friksi
11 Kenakan pelindung wajah dan mata Menjaga perawat dari sekret
12 Angkat kateter pengisap dengan tangan yang dominan tanpa Infection control
menyentuh tempat yang tidak steril. Angkat selang penghubung
dengan tangan yang tidak dominan. Masukkan kateter didalam
selang
13 Pastikan alat berfungsi dengan baik dengan cara menghisap Memastikan apakah peralatan
sejumlah normal salin dari baskom berfungsi dengan baik
14 Angkat peralatan kelembaban atau pemberi oksigen dengan Sebelumnya hyperfentilasi pasien
tangan yang tidak dominan sampai oksigen level mencapai
100%
15 Hyperfentilasi atau oksigenasi pasien sebelum melakukan Hyperventilasi pasien untuk
pengisapan, dengan menggunakan kantung resusitasi (ambuh) mencegah hypoxia
atau mekanisme menghela nafas pada ventilator mekanik
16 Tanpa melakukan pengisapan, dengan lembut tetapi cepat Menghindari turbinasi masal oleh
(waktu menginsersi kateter yang paling baik dilakukan adalah kateter dan masuk lebih mudah
pada saat inspirasi) masuk ke dalam jalan nafas
17 Pengisapan trakea: Pada orang dewasa insersi kateter -+12,5 cm Pemberian posisi: Pada beberapa
dan kurang untuk anak-anak. keadaan, menolehkan kepala klien
ke kanan membantu perawat
pengisapan batang utama bronkus
kanan.
18 Masukan kateter sampai jarak yang direkomndasi atau sampai Perawat mungkin mengenai
terasa resistens. Tarik kateter 1cm sebelum melakukan karina. Tarik kateter untuk
pengisapan mencegah kerusakan pada mucous
membranes pada karina
19 Lakukan pengisapan dengan perlahan. Tarik kateter dengan Beri rotasi yang lembut ketika
gerakan memutar. Anjurkan klien untuk batuk melakukan pengisapan untuk
 15

memastikan semua permukaan

terjangkau dan mengurangi
trauma pada respirasi area karena
proses pengisapan terlalu lama
20 Tempatkan kembali peralatan pemberi oksigen. Dorong klien Hyperventilate pasien untuk
untuk melakukan napas dalam. mencegah hypoxia
21 Bilas kateter dan selang penghubung dengan normal seline Membuang secret dari kateter dan
sampai bersih. lakukan pengisapan yang kontinu memungkinkan untuk melakukan
pengisapan berikutnya
22 Ulang langkah 15 – 20 prn. Berikan waktu cukup (minimal 1 Untuk memberikan kesempatan
menit penuh) antara fase pengisapan untuk ventilasi dan reoxygenation pada paru-paru.
reoksigenasi
23 Kaji status kardiopulmonar diantara fase pengisapan Note: Apabila jalan napas buatan
dan pohon trakeabronkial telah
cukup bersih dari sekresi, lakukan
pengisapan faring oral dan nasal
untuk membersihkan jalan napas
atas dari sekresi. Setelah
dilakukan pengisapan ini, maka
kateter terkontaminasi; jangan
menginsersikan kateter kembali ke
dalam selang endotrakea atau
trakeasotomi
24 Lepaskan kateter dari selang penghubung. Gulung kateter Mempertahankan aseptik teknik
mengelilingi jari tangan yang dominan. Lepaskan sarung tangan dan mengurangi penyebaran
dengan menariknya dari dalam ke luar sehingga kateter tetap bakteri dari kateter pengisap
didalam sarung tangan. Tarik sarung tangan yang lain dengan
cara yang sama. Buang kedalam wadah yang sesuai. Matikan
peralatan pengisap
Angkat handuk dan ditempatkan di kantong kotor atau angkat
kassa dan buang di wadah yang tersedia
Atur kembali posisi pasien Beri kenyamanan bagi pasien
Buang sisa normal saline kedalam wadah yang tersedia. Apabila
baskom merupakan baskom yang sekali pakai, buang kedalam
wadah yang tersedia
Lepaskan pelindung wajah dan pelindung mata
Persipakan peralatan untuk pengisapan selanjutnya Untuk meningkatkan efisiensi
tindakan
Observasi klien untuk memastikan tidak adanya sekresi dijalan Melihat adanya gejala respiratory
napas, tidak gelisah, dan tidak ada sekresi oral distress

PROSEDUR PEMASANGAN NGT (Naso Gastric Tube)

Tujuan:

 Untuk memberikan makanan cair atau obat-obatan cair bagi pasien yang

mengalami gangguansaluran gastroinstestinal.

 Untuk mengeluarkan cairan atau gas yang terdapat pada lambung (decompresion).
 16

 Untuk mengirigasi lambung akibat adanya perdarahan atau keracunan.

 Mencegah mengurangi nausea, vomiting dan distensi lambung setelah pembedahan

atau trauma.

Alat-alat untuk pemasnagan NGT

 NGT tube ukuran (Dewasa 16-18 Fr, Anak 12-14 Fr, Bayi 6 Fr)
 Syringe ukuran 10 atau 20 cc
 Jelly
 1 pinset anatomis
 1 Kidney basin/bengkok
 Handuk dan Tisue
 Plester
 Gunting
 Stetoskop
 Glove steril
 Spatel lidah (tounge blade)
 Penlight
 Segelas air putih
 Klem

Mengukur panjang selang:

1. Metode tradisional: ukur jarak dari puncak lubanghidung kedalam telinga

bawahdan dilanjutkan ke prosedur xifoideus

2. Metode Hanson: mula-mula, tanda silang pada panjang 50 cm, kemudian lakukan

pengukuran dengan metode tradisional. Panjang selang yang akan dimasukan

adalah pertengahan antara tanda 50 cm dan tanda pengukuran tradisional.

Memastikan selang di lambung:

 17

1. Memasnag syringe (spuit) pada ujung NGT yang terbuka dan meletakan diagdrama

stetoskop pada kuadran kiri atas abdomen klien. Selanjutnya suntikan sekitar 10-20

cc udara bersamaan dengan mengauskultasi abdomen klien.

2. Mengaspirasi isi lambung secara perlahan.

3. Memasukan ujung selang NGT yang terbuka kedalam mangkuk berisi air. Adanya

gelembung udara menunjukan selang masuk kedalam paru dan tidak adanya

gelembung udara memastikan slang masuk kedalam lambung.

pastikan slang NGT masuk kedalam lambung sebelummakanan dimasukan.

PROSEDUR
No Tindakan
1 Kaji kembali riwayat medis klien
2 Kaji tingkat kesadaran dan kemampuan memahami
3 Jelaskan Prosedur yang akan dilakukan.
4 Siapkan perlengkapan, letakan tisue, semangkuk
air, dan bengkok ditempat prosedur
5 Siapakan lingkungan, tutup screen, naikan tempat
tidur dan tempatkan klien pada posisi fowler atau
semi fowler, kecuali ada kontra indikasi.
6 Tutupi Dada dengan Handuk
7 Cuci Tangan dan Pakai Gloves
8 Kaji Lubang Hidung dengan penlight, Minta klien
membuang discharge dari hidung kemudian
anjurkan klien bernafas sambil menutup hidung
secara bergantian.
9 Dengan NGT, ukur jarak dari batang hidung ke
cuping telinga lalu ke xipoid procesus di sternum
dan tandai jarak ini pada selang dengna sepotong
plester.
10 Lumasi 4 inch (10 cm) dari ujung selang dengan
pelumas yang larut dalam air.
11 Ekstensikan kepala pasien dan masukan selang
yang telah ditentukan secara perlahan –lahan.
Rasional
untuk mengetahui apakah klien pernah
menjalani operasi hidung atau memiliki riwayat
perdarahan dari hidung.
Mengurangi kecemasan klien dan
meningkatkan kerjasama
Membantu Klien memahami prosedur dan
mengurangi kecemasan serta menignkatkan
kerjasama atau kepatuhan klien.
Meningkatkan efisiensi prosedur yang akna
dilakukan.
Agar klien merasa aman dengan proseduryang
akan dilakukan. Posisi diatur sedemikian rupa
agar agar memudahkan perawat dalam
melaukan prosedur
Antisipasi apabila klien mengalami muntah
agar tidak mengotori baju klien.
Prosedur dilakukan dengan teknik Steril
Untuk menentukan seberapa panjang selang
NGT yang akan dimasukan
Untuk mementukan seberapa panjang selang
NGT yang akan dimasukan.
Untuk mempermudah saat selang NGT
dimasukan
Mencegah terjadinya Iritasi.
 18

12 Minta klien menundukan kepala kedepan saat Menutupnya glottis mengurangi resiko selang
selang sudah masuk ke nasofaring. Jika klien tetap masuk ke trakea.
terstimulasi untuk muntah, berhenti sebentar.
13 : Dorong selang masuk lagi beberapa inci sambil Denagn menelan akan membantu saat selang
menyuruh klien menelan air/ minum air. NGT dimasukan melewati oropharyx
14 Tarik selang segera mungkin jika ada tanda-tanda Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut
tekanan pada pernapasan (susah bernapas)
15 Masukan selang sampai pada tanda ikatan plester. Untuk memastikan selang NGT sudah masuk
Cek kembali dengan menggunakan penlight dan sampai kelambung.
meminta klien membuka mulut.
16 Apabila selang tidak dapat masuk pada setiap untuk mengecek posisi selang NGT
gerakna menelan, tarik sedikit selang dan inspeksi
posisi selang dengan menggunakan spatel lidah dan
senter.
17 Pastiakn selang berada ditempat yang benar Untuk memastikan selang NGT telah masuk
dengnan cara: a) Aspirasi cairan lambung sampai kelambung.
b) Auskultasi suara udara yang dimasukan dengna
cara pasang syringe yang telah berisi udara kurang
lebih 10 ml, kemudian pasang stetoskop diatas
epigastrium pasien. Lalu suntikan udara sambil
mendengarkan suara “Blib”.

18 Fiksasi selang NGT dengan memplesternya Mencegah agar Ngt tidak mudah terlepas.
kebatang hidung dengna cara:
a. Gunting plester sepanjang 7,5 cm dan potong
memanjang bagian tengah plester sepanjang 5 cm
dan biarkan 2,5 cm utuh.
b. Tempelkan bagian plester yang utuh pada batang
hidung dan tarik kedua ujung plester kearah bawah,
kemudian mengelilingi sealng dan diletakan
kembali kepangkal hidung.
19 Rapihkan pasien dan atur kembali posisi pasien Agar pasien merasa nyaman dengna
serta rapikan peralatan yang telah digunakan. lingkungan disekitarnya.
20 Evaluasi keadaan pasien setelah tindakan pemasang Untuk memastikan kondisi pasien setelah
NGT prosedur
21 Buka gloves dan cuci tangan. Mencegah penyebaran mikroorganisme.
22 Dokumentasikan Prosedur Dokumentasi yang akurat dan tepat waktu
mencegah hilangnya data serta memberi
informasi untuk penanganan selanjutnya.

PROSEDUR MELEPASKAN NASTROGASTRIK TUBE

Tujuan:
 19

1. Melepaskan selang NGT karena kondisi klien membaik (sesuai order dokter)

atau meninggal dunia.

2. Melepaskan selang NGT sesuai dengna waktu pergantian NGT (7 hari/ sesuai

keterangan produk)

Alat-alat

1. Gloves bersih

2. Kidney basin

3. Tissue

4. Alkohol sponge

PROSEDUR
No Tindakan
1 Jelaskan Prosedur Kepada Klien
2 Cuci tangan dan gunakan Gloves Bersih
3 Tutup screen dan atur posisi nyaman
4 Basahi dengan alkohol Sponge dan buka plester
secara perlahan
5 Anjurkan klien menarik nafas sambil NGT diatrik
secara perlahan dan kontinu (pastikan NGT tidak
mengenai Klien dan linen
6 Bersihkan lubang hidung klien dengna
menggunakn tissue
7 Buka Gloves, singkirkan bahan-bahan yang sudah
terkontaminasi pada penampuang yang ditentukan
lalu cuci tangan
8 Tempatkan klien pada posisi yang nyaman
9 Dokumentasikan Prosedur
Rasional
Membantu Klien memahami Prosedur
dan mmengurangi kecemasan serta
meningkatkan kerjasama atau kepatuhan
klien
Prosedur dilakukan dengan teknik bersih
Memberi privasi kepada klien
Mempermudah melepaskan plester
Merupakan teknik relaksasi agar klien
merasa rileks dan membantu mengurangi
nyeri ynag dirasaka.
Menghindari akumulasi secret pada
hidung
Mencegah penyebaran icroorganisme
Mengembalikan rasa nyaman klien
Dokumentasi yang akurat dan tepat watu
mencegah hilangnya data serta memberi
informasi untuk penanganan selanjutnya
 20

MEMBERI MAKAN MELALUI NGT

Tujuan :

1. Memasukkan nutrisi melalui NGT berdasarkan kebutuhan kalori yang telah diorder

dokter pada klien dengan gangguan saluran pencernaan atas

Alat-alat :

1. Syiringe 50 cc

2. (lavine tube feeding) LTF atau makanan cair sesuai kebutuhan klien

3. Air minum

4. Gelas ukur

5. Stetoskop

6. Kidney basin

7. Tissue

8. Gloves bersih

PROSEDUR
Tindakan Rasional
1. Letakkan peralatan dekat dengan klien Memudahkan perawat melakukan
prosedur selanjutya
2. Auskultasi bising usus (bowel sound) Bising usus menandakan adanya
peristaltic dan kemampuan
saluran pencernaan untuk
mencerna nutrient.
3. Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedu dan tindakan yang akan Mengurangi ansietas
dilakukan
4. Cuci tangan dan kenakan gloves Mencegah tansmisi
mokroorganisme
5. Pasang perlak atau pengalas di dada klien Mencegah makanan
mengontaminasi tempat tidur atau
pakaian klien
6. Bantu klien memperoeh posisi semi fowler atau tinggikan kepala Menurunkan resiko aspirasi
tempat tidur 30 makanan kedalam paru
 21

7. Sebelum pemberian makanan :

a. Pastikan lokasi NGT tepat dengan mengaspirasi isi lambung
b. Periksa residu dengan mengaspirasi isi lambung secara
perlahan
8. Pasang klem pada pangkal slang nesogastrik
9. Pasang syiringe pada NGT
10. Masukkan air matang ke dalam syiringe. Buka klem dan tinggikan
syiringe 30 cm dari kepala klien. Sebelum air dalam syiringe
habis, jepit kembali NGT.
11. Masukkan makanan cair ke dalam syiringe. Buka klem dan Ketinggian syiringe
tinggkan syiringe 30 cm dari kepala klien. Jepit kembali NGT memungkinkan drainase makanan
sebelum makanan cair dalam syiringe habis. cair yang aman dan kerja gravitasi
yang lambat.
12. Bilas syiringe dan NGT dengan air matang
13. Tutup atau jepit ujung NGT dengan klem
14. Bersihkan sisa makanan yang ada pada slang
15. Evaluasi keadaan klien setelah pemberian makanan cair
16. Bantu klien merapikan diri
17. Rapikan peralatan
18. Lepas gloves dan cuci tangan
19. Dokumentasikan hasil tindakan

Prosedur Guided Imagery

Tahap-tahap Cara pelaksanaan Hasil yang diharapkan

imajinasi
terbimbing
1. Persiapan 1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan - Dalam 3 menit klien
tenang tampak lebih tenang dan
rileks
2. Berikan privasi klien
 22

2. pelaksanaan 1. Mengucapkan salam dan berkenalan - dalam 2 menit klien

dengan klien merasa lebih akrab dengan
pelaksanaan distraksi
2. Menjelaskan tujuan distraksi imajinasi imajinasi terbimbing
terbimbing mengetahui tujuan
distraksi imajinasi
3. Menjawab pertanyaan klien terbimbing, tidak merasa
takut dan tidak salah
4. Membangun kepercayaan klien untuk paham, klien merasa
berhasil dalam distraksi imajinasi percaya diri untuk
terbimbing berhasail dalam distraksi
imajinasi terbimbing dan
5. Menciptakan kontrak distraksi imajinasi tercipta kontrak distraksi
terbimbing imajinasi terbimbing

6. Bantu klien ke posisi yang nyaman

1) Bantu klien pada posisi bersandar dan mintak - klien merupakan partisipan
klien menutup matanya aktif dalam latihan
imajinasi terbimbing dan
2) Gunakan sentuhan hanya jika hal ini tidak harus memahami secara
membuat klien merasa terancam, bagi beberapa lengkap tentang apa yang
klien, sentuhan fisik mungkin mengganggu karena harus dilakukan dan hasil
kepercayaan budaya dan agama mereka akhir yang diharapkan

3. memberikan 1. Meminta klien untuk menghitung mundur - Dalam 3 menit klien

sugesti untuk mulai angka 100 diselingi dengan sugesti memasuki kondisi rileks
distraksi semakin rileks sampai angka-angka dan ciri-ciri
imajinasi lenyap dari pikiran
terbimbing 1. Pernafasan diafragma
2. Memperdalam tingkat rileksasi pikiran tampak tenang
dengan memberi sugesti setiap hembusan 2. Akral tubuh hangat
nafas menghantarkan tubuh dan pikiran 3. Bola mata mengarah ke
ke dalam relaksasi yang semakin nyaman, atas atau bola mata
semakin damai dan semakin masuk dalam mengarah ke atas dan
alam bawah sadar kebawah atau ke kiri
secara terus menerus tanpa
a. gunakan nama yang disukai klien digerakan
b. bicara jelas dengan nada suara yang
tenang dan netral
c. minta klien menarik nafas dalam dan
perlahan untuk merelaksasikan semua
otot
d. dorong klien untuk “pergi ketempat yang
sebelumnya ia rasa sangat tentram”.
e. Bantu klien merinci gambaran dari
bayangannya mintak klien untuk
mengunakan semua indranya dalam
menjelaskan bayangan dan lingkungan
bayangan tersebut
f. Minta klien untuk menjelaskan perasaan
fisik emosional yang ditimbulkan oleh
bayangannya. Arahkan klien untuk
 23

mengeksplorasi respons terhadap

bayangan karena ini akan memungkinkan
klien memodifikasi imajinasinya.
Respons negatife dapat diarahkan kembali
oleh perawat untuk memberikan hasil
akhir yang lebih positif.
g. Berikan umpan balik kontinu kepada
klien berikan komentar pada tanda-tanda
relaksasi dan ketentraman.

4. Meminta klien membuka mata pelan-pelan setelah - Dalam 1 menit distraksi

Membangunka hitungan 5 hitungan 5 mundur hingga 1 katakan imajinasi terbimbing
n subyek kepada klien bahwa ia kan merasa telah berakhir dengan nyaman
beristirahat ketika mata terbuka sehingga klien tidak
merasa pusing atau
binggung saat membuka
mata

HEAD TO TOE

PENGKAJIAN FISIK

Definisi: Pengkajian fisik adalah langkah pertama dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengamati secara langsung keadaan klien dan menentukan adanya abnormalitas

yang menjadi masalah aktual maupun potensial yang perlu ditindaklanjuti secara medis.

Tujuan:

1. Mendapatkan data mengenai kesehatan klien baik aktual maupun potensial dan

secara subjektif maupun objektif.

2. Untuk mengobservasi secara langsung keadaan klien secara fisik dari kaki sampai

kepala.

3. Memvalidasi data subjektif yang didapat melalui wawancara (Delaune & Lander,

2002).

Peralatan:
 24

1. Sphygmomanometer 17. Timbangan

2. Stetoskop 18. Meteran
3. Thermometer 19. Penggaris
4. Otoskop 20. Face mask PRN
5. Optalmoskop 21. Pena
6. Nasal speculum 22. Kertas
7. Gloves PRN 23. Kassa
8. Snellen Chart 24. Kapas
9. Penlight 25. Bau-bauan yang khas (kopi, minyak
10. Spatel kayu putih, minyak wangi, kulit jeruk,
11. Air putih dll.)
12. Sedotan 26. Bahan dengan rasa yang khas (Garam,
13. Garpu tala 512 Hz gula, jeruk, dan coklat murni, untuk
14. Benda hangat dan dingin (apa membedakan rasa)
saja yang ada) 27. Rectal atau vagina speculum
15. Objek tajam dan tumpul 28. Urine specimen container
16. Neurologic Hammer 29. Stool specimen container
30. Lubricant PRN
31. Penutup tubuh

Prosedur Awal

TINDAKAN
1. Beritahukan kepada klien mengenai
prosedur dan buat janji pertemuan
dengan klien. Buat kontrak waktu.
2. Wawancarari wayat kesehatan klien:
i. Sapa klien dengan namanya.
ii. Pastikan klien tidak dalam keadaan
cemas, nyeri atau ketidaknyamanan
lainnya.
iii. Atur ruang sesuai kenyamanan
klien, atur pencahayaan dan
seberapa jauh jarak perawat dengan
klien.
iv. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik dan tetap focus pada
klien.
v. Dengarkan secara aktif.
a. Anamnesa keluhan utama
(PQRST), jika ada.
b. Riwayat penyakit sekarang.
c. Riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat kecelakaan.
e. Alergi
RASIONALISASI
1. Biasanya mengkaji akan memakan waktu yang
lama. Untuk meningkatkan kerjasama dan
mengurangi kecemasan, serta membangun
hubungan saling percaya.
2. Mendapatkan data subjektif.
i. Membina hubungan saling percaya dengan
klien.
ii. Keadaan cemas, nyeri dan ketidaknyamanan
akan membuat klien berfokus pada
ketidaknyamanannya sehingga kemampuan
berkomunikasinya terhalang.
iii. Ambil posisi dimana dapat terjadi kontak mata
dengan klien dan yang mempermudah
percakapan
iv. Perhatian harus penuh pada klien, hindari
menunduk untuk mencatat dan membaca data
v. Ada saatnya perawat berbicara, namun ketika
klien berbicara hindari menginterupsi.
a. P = Problem (masalah utama)
Q = Quality (kualitas masalah)
R = Radius (penyebaran)
S = Severity (tingkat keparahan)
T = Time (waktu terjadinya masalah)

f. Pemakaian obat yang lebih dari
3 bulan
g. Genogram
h. Lifestyle (Diet, Polatidur, Pola
BAB dan BAK, ADLs, Hobby)
3. Minta klien BAB atau BAK terlebih
dahulu sebelum memulai pengkajian.
4. Siapkan semua alat (sambil menunggu
klien jika sedang BAB atau BAK).
5. Cuci tangan
6. Ukur vital signs (T,P,R,BP).
7. Ukur Tinggi dan Berat Badan.
8. Selama wawancara, tentukan tingkat
kesadaran klien serta status mentalnya.
Rujuk indikator tingkat kesadaran (GCS
dan LOC ke form D).
Pengkajian Sistem Integumen
Area Pengkajian/Temuan Normal
Kulit: Inspeksi dan Palpasi
1. Warna: Inspeksi variasi warna kulit, kalau
bisa dibawah sinar matahari alami untuk
memastikan ketepatan hasil temuan.
2. Lesi/luka: catat warna, ukuran, dan lokasi
anatomis dan sistribusi luka; palpasi lesi
dengan jari untuk mengetahui pergerakan,
contour (rata, cembung, atau cekung), dan
konsistensi (halus atau durable). Bintik-
bintik, skin tags pada lansia, tanda lahir
dan tahi lalat adalah normal.
3. Kelembaban (basah atau berminyak): catat
jumlah dan distribusi. Kelembaban
bervariasi sesuai dengan aktivitas, suhu
tubuh dan lingkungan, dan kelembaban
lipatan-lipatan kulit dan aksila
25
b.
Untuk mengidentifikasi penyebab masalah
klien.
c. Untuk mencari tahu apakah masalah
kesehatan sekarang berhubungan dengan
yang dulu.
d. Untuk memastikan bahwa masalah
kesehatan sekarang berhubungan dengan
adanya kecelakaan yang terjadi dahulu.
e. Memastikan klien tidak akan mendapat
masalah baru jika diberikan obat. Mencegah
syok anafilaktik.
f. Untuk memastikan klien apakah sedang
mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit-
penyakit tertentu (TBC, HPT, DM).
g. Untuk mencari tau apakah masalah
kesehatan klien ada hubungannya dengan
faktor genetic.
h. Untuk mendapat data mengenai kebiasaan
klien.
3. Pengkajian Head to toe biasanya memakan waktu
yang lama.
4. Menjaga efektivitas dan efisiensi kerja.
5. Mengurangi penyebaran mikroorganisme.
6. Untuk mendapat data objektif.
7. Untuk mendapat data objektif apakah berat badan
proposional dengan tinggi badan.
8. Untuk menentukan kebenaran data ataupun jika
klien sedang berhalusinasi atau waham.
Temuan Pokok
1. Ada atau tidak adanya beberapa zat dalam sistim
sirkulasi atau atau adanya pengendapan zat pada
kulit adalah indikasi adanya proses penyakit.
2. Lesi kulit primer, seperti vasikel, dapat
mengakibatkan lesi sekunder, contohnya, erosi
dan kerak, seperti pada cacar air.
3. Kelembaban dan keringat yang berlebihan
(hyperhidrosis) biasanya disebabkan oleh
hipertermia, infeksi, hipertiroidisme, kondisi
emosional yang kuat, menopause; keadaan kulit
kering yang berlebihan biasanya terjadi pada saat
dehidrasi. Bromhidrosis (bau badan) biasanya

4. Temperatur: palpasi dengan tangan bagian 4.
dorsal, catat catat keseragaman kehangatan
kulit.
5. Tekstur (kualitas, ketebalan, kelenturan): 5.
palpasi dengan jari pada daerah-daerah
tubuh.
6. Pergerakan dan turgor (elastisitas): 6.
mengkaji mobilisasi, turgor, dan elastisitas
kulit untuk menentukan tingkat hidrasi:
a. Palpasi mobilisasi area yang dependen
(tergantung) dengan memberikan
tekanan dengan jari, catat derajat
lekukan. Jika terjadi lekukan, berikan
tekanan kuat dengan ibu jari selama 5
detik: nilai derajat edema (akumulasi
cairan didaerah intrasel) dengan
mengkaji kedalaman lekukan. Edema
dapat digambarkan pada skala seperti
berikut:
 0 = no pitting (tidak
berlekuk)
 1+ = trace/mild pitting
(berlekuk sedikit /ringan)
(2mm)
 2+ = moderate pitting
(berlekuk sedang) (4 mm)
 3+ = deep/server pitting
(berlekuk dalam) (6 mm)
 4+ = very dep/servere pitting
(berlekuk sangat dalam)
(lebih dari 8 mm)
b. Cubit lipatan kulit dibagian sternum
menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk. Catat kecepatan kulit
kembali pada posisinya (turgor).
Jenis-Jenis lesi kulit*
Tidak teraba Teraba
Macula:perubahan lokal Papule: lesi yang cembung dan
pada warna kulit, keras, diameter > 0.5 cm (contoh:
diameter < 1 cm (contoh: elevanted nevi)
bintik-bintik/freckle)
Nodule: keras dan cembung meluas
lebih dalam dari pada popule ke
dalam dermis atau jaringan
subkutan, 0.5-2 cm (contoh:
limpoma, eritema, kista)
26
disebabkan oleh dekomposisi bakteri pada kulit
pada saat berkeringat.
Hipertermia keseluruhan akan terjadi pada syok
hipertermia local adalah karakteristik dari
arteriosclerosis.
Kulit kasar secara keseluruhan biasanya terdapat
pada hipotiroidisme.
Edema pada area yang tergantung (dependen)
membuat kulit terlihat meregang dan terlihat
mengkilat. Derajat lubang edema ditunjukan oleh
kedalaman lekukan. Edema biasanya disebabkan
oleh trauma langsung atau adanya kerusakan
aliran darah balik pada vena. Kegagalan kulit
kembali pada kontour dan bentuknya setelah
dicubit mengindikasikan dehidrasi, yang
membuat klien beresiko tinggi untuk kerusakan
kulit. Tenting adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan kulit yang tetap berbentuk
seperti pada wakru dicubit setelah dilepas.
Rongga berisi air pada kulit
Vasikel: massa yang cembung dan
mengandung akumulasi cairan serosa
diantara lapisan kulit teratas (contoh:
herpes simplex dan herpes zoster,
cacar air, luka bakar derajat II)
Bullae: seperti vasikel hanya > 0.5 cm
(contoh: contact dermatitis, luka bakar
derajat II yang besar, bulbous
impetigo, pemphigus)
 27

Postule: vasikel atau bullae yang

berisi pus, diameter < 0.5 cm (contoh:
acne, impetigo, carbuncles) cyst:
massa pada subkutan atau dermis
(contoh: sebaceous or epidermoid
cyst)

Diatas Permukaan Kulit Dibawah Permukaan Kulit Dibawah Permukaan Kulit

Scale: serpihan-serpihan
pada permukaan kulit
(contoh: ketombe,
psoriasis)
Crust: serum, darah, atau
pus yang sudah
mengering pada
permukaan kulit (contoh:
impetigo)
Atrofi: penipisan
permukaan kulit dan
hilangnya marking
(contoh: striae, kulit tua)
Erosi: terlepasnya epidermis
(contoh: vasikel cacar air yang
pecah)
Fissure: pecahan linier pada
epidermis yang bisa meluas ke
dermis (contoh: rekahan pada
tangan dan bibir, athletes’s foot)
Ulcer: lesi pada epidermis dan
lapisan papil atas dermis yang
cekung (dekubitus derajat 2)
Scar: jaringan fibrosa yang
menggantikan jaringan dermis setelah
mengalami cedera (contoh: insisi
operasi)
Keloid: perluasan bekas luka yang
disebabkan oleh pembentukan kolagen
yang berlebihan (lebih cenderung
terjadi pada orang berkulit gelap)
(contoh: scar)
Excoriation: terlepasnya lapisan
epidermis dan mengekspos dermis
(contoh: aberasi)

Pengkajian Kepala dan Leher

Area Pengkajian/Temuan Normal Temuan Pokok

Tengkorak: Inspeksi dan Palpasi
1. Inspeksi bentuk tengkorak, apakah
simetris atau tidak, perbandingan
proporsionalnya dengan tubuh, dan
posisinya.
Normal: bulat, simetris, normocephalic,
tegak lurus.
2. Palpasi dengan jari, muali dari area
frontalis dan dilanjutkan pada area
perietalis, temporalis, dan oksipital untuk
mencari tahu kontour dan untuk
menemukan adanya massa, tekanan, dan
nyeri tekan.
Normal: Halus, tidak lembek dan tidak
nyeri tekan, bebas dari massa dan
tekanan.
Rambut: Inspeksi dan Palpasi
3. Warna dan distribusi rambut pada kulit
kepala, alis, bulu mata, dan pada
permukaan kulit. Warna bervariasi dari
hitam legam sampai pada pirang pucat
sesuai dengan jumlah melanin yang ada.
1. Ukuran tengkorak yang yang tidak simetris atau
membesar mengindikasikan hidrosefalus dan
Paget’s disease.
2. Massa yang lembek atau keras adalah abnormal
dan mungkin mengindikasikan karsinoma atau
limfoma. Penipisan lapisan tulang terluar dapat
disebabkan oleh hidrosefalus atau demineralisasi
tulang yang terjadi pada rakhitis, hipervitaminosis
A, atau sifilis.
3. Saat produksi melanin menurun, rambut akan
berubah menjadi abu-abu. Rambut dapat beruabah
secara kimiawi. Alopecia (kekurangan rambut) dan
hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan)
adalah abnormal. Kekurangan rambut dapat
disebabkan oleh kemoterapi, terapi radiasi, infeksi,
dan gangguan hormone, atau nutrisi yang tidak
adekuat.
 28

4. Tekstur dan kadar minyak. 4. Rambut yang tipis, rapuh, dan kusam
Normalnya: Tipis, rata/lurus, kasar, mengindikasikan malnutrisi, hipertiroidisme,
tebal, atau keriting. Bercahaya dan hipotiroidisme, kimia, atau infeksi.
lentur.
5. Perhatikan dan catat jika ada gangguan 5. Pediculuc capitis, P. coporis, dan P. pubis adalah
serangga (kutu). jenis-jenis kutu yang sering menempel pada kepala,
Normalnya kulit bebas serangga (kutu). badan, dan rambut pubis. Telur-telurnya adalah nit
yang avoit berwarna putih.
Kulit kepala: Inspeksi dan Palpasi
Area Pengkajian/Temuan Normal Temuan Pokok
1. Bagi rambut berulang-ulang sampai 1. Vasikel minyak (acne/jerawat) atau kelainan bentuk
semua bagian kulit kepala diinspeksi, karena trauma.
untuk menemukan adanya bagian yang
terkelupas ataupun bekas luka (jaringan
parut). Kulit kepala yang normal:
bercahaya, halus tanpa lesi/luka,
benjolan, dan massa.
2. Taruh jari pada kulit kepala dan inspeksi
ditengah ke arah bawah dan disisi-sisi
samping untuk menemukan adanya nyeri
tekan, lesi, benjolan, atau massa. Normal:
tidak merah atau terkelupas.
Wajah: Inspeksi
1. Inspeksi roman muka, ekspresi, bentuk, 1. a. Asimetris mengidentifikasikan kerusakan saraf
dan apakah alis simetris atau tidak, lipatan kranial VII, stroke, atau Bell’s palsy. b. Pelipis,
nasolabial, posisi hidung, mata, dan mata, dan pupil yang cekung mengidentifikasikan
telinga. dehidrasi dan malnutrisi.
Normalnya: Dapat berbentuk oval, bulat,
atau segi empat. Roman muka dan
pergerakannya simetris.
2. Inspeksi wajah untuk melihat 2. Cuping telinga anterior dan sudut sudut rahang
kesimetrisan, dan menemukan adanya atas yang bengkak dan gembung dapat
gerakan, gerakan infolunter, edema dan mengidentifikasikan pembesaran kelenjar parotis
massa. (mumps/parotis epidemika).
3. Minta klien memberikan ekspresi senang, 3. Mengkaji fungsi saraf trigeminus baik motorik
sedih, marah, menggembungkan pipi. maupun sensorik.
Minta klien menutup mata dan dan
sentuhkan kapas kesebelah bibir, pipih
dan dahi, sambil menanyakan apakah
sentuhan dapat terasa dengan klien
mengatakan “terasa” ketika kapas
disentuhkan. Kapas juga dapat diganti
dengan tajam tumpul.
Tes tajam tumpul: perkenalkan terlebih
dahulu mana yang tajam dan mana yang
tumpul, lalu minta klien tutup mata dan
lakukan prosedur seperti kapas dengan
memberikan perbedaan tajam dan tumpul.
Minta klien mengidentifikasi apakah
bagian tajam atau tumpul yang
disentuhkan.
Mata: Inspeksi dan Palpasi
1. Struktur anatomis eksternal:

a. Amati kelopak mata atas. Kelopak
mata atas normalnya menutupi iris.
b. Cek apakah ada inflamasi, kerak,
edema, atau massa pada mata dan
kelopak mata. Mata dan kelopak
mata normalnya bebas dari
inflamasi, kerak, edema, dan massa.
c. Inspeksi dan palpasi kelenjar dan
kantung lakrimal, apakah ada
pembengkakan. Jiak air mata keluar
berlebihan:
1) Cek adanya penyumbatan
pada saluran nasolacrimal
dengan menekan inner orbital
rim pada kantung lakrimal.
2) Inspeksi penyumbatan saluran
dengan meraba kantung
lakrimal dan amati regurgitasi
cairan. Kelenjar lakrimal
normalnya tidak teraba. Air
mata mengalir tanpa hambatan
dari kelenjar lakrimal ke
kornea dan konjungtiva dank e
saluran lakrimal.
d. Inspeksi bulbar dan palpebral
conjunctiva pada kantung lakrimal
dan sklera.
1) Instruksikan klien untuk
melihat kedepan sementara
kelopak mata bawah ditekan
dengan ibu jari.
2) Lihat warna, kemerahan,
bengkak, eksudat, atau benda
asing. Bulbar
[‘….konjungtiva, menutupi
sclera,”] normalnya
transparan dengan pembuluh-
pembuluh darah halus yang
terlihat. Palpebral
conjungtiva, menutupi bagian
dalam kelopak mata bagian
atas dan bawah, dan
normalnya berwarna merah
muda dan lembab. Sklera
normal berwarna putih
dengan pembuluh-pembuluh
darah superfisial dapat
terlihat pada klien berkulit
terang dan berwarna biru
keabu-abuan atau kuning
dengan bintik-bintik coklat
kecil pada klien berkulit gelap.
e. Inspeksi kornea, lensa, pupil, iris, dan
ruang anterior.
29
a. Kelopak mata atas normalnya tidak menutupi
pupil.
b. Tapi kelopak yang merah dengan sisik kekuning-
kuningan disebabkan oleh inflamasi kelopak mata
(blepharitis). Adanya inflamasi, kerak, edema,
atau massa mengindikasikan hordeolum akut
(tembel), infeksi nyeri dan merah pada folikel
rambut dibulu mata; chalazion (lesi inflamatori
kronis pada kelenjar meibomian); atau karsinoma
sel basal (papula dengan batas seperti mutiara dan
bagian tengahnya adalh luka yang menurun) pada
kelopak mata.
c. Pembengkakan pada kantung lakrimal
mengindikasikan dacryocystitis (inflamasi atau
tumor. Aliran balik air mata ke puncta
mengindikasikan penyumbatan saluran air mata.
d. Konjungtiva yang berwaran merah terang dengan
kerak yang mengeluarkan cairan terjadi pada
konjungtivitis (infeksi menular yang menyerang
konjungtiva). Itu bisa disebabkan oleh bakteri,
virus, atau alergi. Kongjungtiva yang pucat
biasanya mengindikasikan anemia. Bintik-bintik
merah terang pada konjungtiva yang bisa
disebabkan oleh trauma atau peningkatan tekanan
vena yang tiba-tiba yang kemungkinan
disebabkan karena batuk, bersin, terapi
antikoagulan, dan hipertensi yang tidak
terkontrol.
e. Area yang luka dan berwarna keabu-abuan pada
kornea adalah abnormal; dapat disebabkan oleh
infeksi bakteri. Arcus senilis, sebuah degenerasi
bilateral yang jinak pasa kornea perifer dan
variasi normal pada klien yang sudah menua,
terlihat seperti cincin abu-abu yang kabur, dengan
lebar 2 mm disekitar limbus. Kekeruhan lensa
(kehilangan transparansi) terjadi pada klien
dengan katarak, yang biasanya disebabkan oleh
penuaan. Pupil yang keruh terjadi pada katarak.
Jika sudut menjadi sempit, atau drainage tidak
adekuat, tekanan cairan aqueous pada ruang
anterior meningkant, dan glaukoma timbul.
f. Perubahan pada waktu dan keseragaman reaksi
pupil terjadi pada saat peningkatan tekanan
intrakranial, lesi pada safar kranial III, trauma,
dan pemakaian beberapa obat. Konstruksi pupil
terjadi pada saat ada inflamasi iris atau karena
respon terhadap obat (mis. Pilocarpine atau
morphine). Dilatasi pupil terjadi saat trauma,
gangguan neurologis, glaukoma, atau sebagai
respon pada obat ( mis. Atropine).
 30

1) Berdiri di depan klien.

2) Arahkan cahaya penlight
langsung pada kornea.
3) Gerakan cahaya secara lateral
dan lihat kornea dari sudut itu;
perhatikan dan catat warna,
adanya discharge, dan lesi.
4) Lihat pupil dan catat ukuran
dan bentuk
5) Arahkan cahaya penlight pada
pupil untuk mengkaji lensa dan
warnanya.
6) Amati ukuran iris dan
kemampuan pupil bereaksi pada
cahaya.
7) Ruang anterior adalah
kompartmen diantara kornea
dan iris. Area antara ini harus
secara adekuat mengalirkan
cairan aqueous keluar dari
mata.
Kornea normal: lembab, bercahaya
dan jernih; lensa: transparan; pupil:
hitam, bulat, dan berdiameter sama,
dari 2-6 mm. seluruh bagian iris
harus berpendar saat cahaya
diarahkan dari hidung lateral.
f. Tes respon pupil pada cahaya dan
reaksi pada akomodasi pada ruangan
yang remang-remang.
1) Instruksikan klien untuk
memandang tegak lurus.
2) Gerakkan penlight dari samping
wajah klien kea rah depan pupil
klien.
3) Catat kecepatan respon pada
cahaya.
4) Arahkan cahaya pada mata
yang sama, amati respon pada
pupil mata yang satunya lagi
dan keseragaman ukuran.
5) Ulangi langkah 2 sampai 4,
pada mata yang satunya lagi.
6) Instruksikan klien untuk
memandang jari yang sudah
ditaru pada jarak 4 sampai 6
inch dari hidung klien, dan
melihat sepintas pada objek
yang jauh saat reflex pupil
diamatai.
7) Gerakkan jari ke arah hidung,
amati respon kedua pupil.
8) Dokumentasikan hasil
PERRLA (Pupils Equal,
 31

Round, Reactive to Light and

Accomodation). Pupil normal
akan konstruksi dengan cepat
pada cahaya dan pupil mata
yang lain akan ikut konstruksi.
Pupil normal sama ukurannya.
Akomodasi pupil
mengakibatkan respon
konstriksi pada onjek yang
dekat dan dilatasi akan terjadi
untuk mengakomodasi
penglihatan jauh, dengan
konvergensi yang simetris pada
kedua mata.
2. Tes pergerakan otot ocular: 2. Untuk mengkaji saraf ocular, facial dan abdusens.
a. Tempatkan klien pada posisi duduk Pergerakan yang asimetris atau adanya nystagmus
menghadap pemeriksa. disebabkan oleh cedera lokal pada otot mata dan
b. Instruksikan klien untuk tidak struktur penyanggahnya atau mungkin
menggerakkan kepala saat diperiksa. mengidentifikasikan kerusakan neurologis.
c. Minta klien untuk mengikuti suatu
objek dengan mata (jari, pena,
penlight).
d. Gerakkan objek pada enam area
pandangan.
e. Amati kesejahteraan pergerakan
mata.
f. Berhenti sebentar pada saat objek
digerakkan pada area pandangan
keatas dan lateral untuk mendeteksi
adanya irama osilasi mata yang diluar
kontrol.
g. Amati posisi kelopak mata dan
hubungannya dengan iris dan eyelid
lag, saat mata klien bergerak dari atas
kebawah.
h. Gerakkan objek ke depan sekitar 5
inch di depan dan tengah hidung
klien dan amati konvergensinya.
i. Catat hasil. Pergerakan mata
normalnya simetris saat mata
mengikuti arah pandangan dan
konvergen pada objek yang
digerakkan mendekati hidung.
Kelopak mata atas hanya menutupi
bagian atas iris dan tidak ada
nystagmus (irama osilasi yang tidak
terkontrol pada mata). Naystagmus
dengan pandangan lateral bisa saja
normal
3. Tes area penglihatan (Tes Konfrontasi) 3. Defek area penglihatan dapat diasosiasikan dengan
a. Duduk atau berdiri didepan klien tumor, stroke atau penyakit neurologis seperti
dengan level mata sejajar dengan glaucoma atau retinal detachment.
mata klien.
 32

b. Instruksikan klien untuk menutuo

mata kanan sementara pengamat
menutup mata kiri, dan minta klien
memandang mata pengamat langsung
untuk membuat satu area
penglihatan.
c. Tahan tangan sepanjang lengan
dengan jarak yang sama antara
perawat dank klien. Gerakkan tangan
atau objek ke arah penglihatan klien
dan perawat dari sudut nasal,
temporal, superior, inferior, dan
menyilang.
d. Instruksikan klien untuk mengatakan
dimana jari pengamat terlihat.
e. Perhatikan dan catat apabila
pengamat dapat melihat jari sebelum
klien dapat melihatnya
f. Ulangi langkah c dan d untuk setiap
area penglihatan.
g. Catat hasil, indikasikan mata yang
diperiksa.
h. Ulangi langkah b-g pada mata yang
lain. Penglihatan perifer yang
konsensual normalnya terjadi saat jari
pengamat berada pada area
penglihatan klien.
4. Inspeksi fundus dengan ophthalmoscope. 4. Perubahan pada warna, ukuran, atau kejernihan
(Pengkajian fundus menuntut garis tepi dari optic disc atau identifikasi lesi harus
keterampilan mengkaji tahap lanjut dari dicatat dan dilaporkan; pengkajian follow up oleh
perawat.) ophthalmologist harus dijadwalkan.
a. Atur ophthalmoscope pada diopter 0.
b. Instruksikan klien untuk melihat pada
titik jauh yang ditentukan, dan untuk
tetap membuka mata pada saat dikaji.
c. Dengan tangan kanan, atur
ophthalmoscope 10 inch dari klien
dan gubakan mata kanan untuk
mengamati mata kanan klien.
Sandarkan tangan kiri pada dahi
klien.
d. Arahkan cahaya pada pupil klien dan
lokasikan reflex cahaya merah
(cahaya oranye yang terang).
e. Gerakan ophthalmoscope perlahan
mendekat pada mata sampai sampai
mata terlihat. Sementara memutar
lensa, putar untuk fokus pada struktur
internal.
f. Kaji ukuran, warna, dan kejernihan
optic disc.
g. Kaji pembulu darah optic disc dari
sentral sampai ke empat kuadran,
 33

sambil mengamati adanya lesi

(perdarahan atau eksudat).
h. Inspeksi bentuk dari macula, lateral
dari optic disc.
i. Ulangi langkah a-h dengan
menggunakan mata kiri dan tangan
kiri untuk mengkaji mata kiri klien.
j. Dokumentasikan hasil. Normalnya
reflex sinar merah aka nada. Optic
disc berwarna oranye dan sedikit
pink, dengan bagian tengah yang
cekung berwarna kuning putih yang
bernama physiologic cup.
Perbandingan diameter cup dengan
keseluruhan disc adalah 1:3. Batas
disc bisa tajam, bulat atau campuran
keduanya. Ada empat cabang
pembuluh darah yang berpusat pada
disc; setiap cabang memiliki satu
arteriole dan satu vanule. Vanule
lebih gelap dan empat kali lebih besar
daripada arteriole. Perbandingan
lebar arteriole dengan vanule adalah
2:3 atau 4:5.
5. Kaji ketajaman penglihatan 5. Nilai 20/40 berarti klien dapat membaca pada jarak
a. Tempatkan Snellen chart 20 kaki 20 kaki, apa yang dapat dibaca dengan penglihatan
didepan klien. normal pada 40 kaki.
b. Lepaskan corrective lenses, jika
perlu.
c. Instruksikan klien untuk menutup
satu mata dan membaca deretan pada
chart, mulai dari atas dari kiri ke
kanan; catat deretan dimana klien
dapat membaca lebih dari setengah
dari huruf-huruf tersebut.
d. Catat hasil dalam pecahan “tanpa
corrective”, 20/jarak , dan jumlah
huruf yang salah.
e. Ulangi langkah a-d untuk mata yang
satunya lagi.
f. Bila perlu, ulangi langkah a – e,
dengan klien tidak menggunakan
corrective lenses, catat hasil “dengan
corrective”. Penglihatan normal,
sesuai dengan Snellen chart, adalah
20/20 (pada jarak 20 kaki, mata
normal dapat membaca chart).
Telinga: Inspeksi dan Palpasi
1. Periksa telinga eksternal (auricle/pinna) 1. Telinga terletak dibawah canthus lateral pada
untuk melihat posisi, simetris, warna, obnormal kongenital (mis. Down Syndrome).
adanya discharge, dan pembengkakan. Kemerahan mengindikasikan adanya inflamasi
atau demam. Adanya discharge berwarna kuning
atau hijau, yang gatal, atau nyeri terjadi pada
infeksi telinga tengah (otitis media).
 34

2. Palpasi auricle diantara ibu jari dan jari 2. Nyeri pada auricle biasa terjadi pada otitis eksterna
telunjuk, amati dan catat jika ada luka akut (infeksi telinga luar). Nyeri tekan pada
atau nyeri tekan dengan menggerakan mastoid diasosiasikan dengan inflamasi telinga
auricle ke atas dan bawah. Dengan jari tengah (mastoiditis). Pembengkakan atau nyeri
telunjuk dan jari tengah, palpasi ujung tekan pada tragus mengindikasikan inflamasi pada
mastoid, amati dan catat apabila ada nyeri telinga tengah atau luar. Keloid (jaringan parut)
tekan. Normalnya auricle kokoh, halus, pada ciping telinga dapat disebabkan oleh karena
dan tidak ada luka dan nyeri. penusukan pada telinga (mis. anting-anting).
Discharge berwarna kuning atau hijau bisa
mengindikasikan infeksi.
3. Pengkajian Otoskopik. 3. Pertambahan serumen, subtansi yang lembab dan
a. Pilih speculum yang paling pas seperti lilin, yang mengeras, kering, dan berwarna
dengan kanan telinga klien. kining-coklat gelap pada waktu memadat, dapat
b. Miringkan kepala klien kearah mengakibatkan kehilangan pendengaran yang
berlawanan dengan telinga yang sementara. Kanal yang bengkak dan merah
dikajidan luruskan kanal telinga ditambah dengan adanya discharge
dengan memegang dan menarik mengindikasikan adanya inflamasi. Pembengkakan
auricle ke atas lalu ke belakang dan dan terjadinya nodul yang tidak nyeri memberikan
sedikit membuka apabila klien kesan adanya osteoma (tumor jinak yang terdiri
berusia lebih dari tiga tahun. Untuk dari jaringan tulang). Membrane tympani yang
bayi dan anak-anak dibawa tiga merah dan menonjol mengindikasikan ostitis
tahun, tarik auricle ke bawah dan media purulen akut; warna putih pada membrane
kebelakang. tympani disebabkan oleh pus pada telinga tengah.
c. Pegang otoskop dengan tangan Perforasi membran tympani disebabkan oleh
dominan, sandarkan bagian belakang infeksi atau trauma. Bekas luka dapat disebabkan
tangan dominan pada wajah klien, oleh infeksi telinga kronis. Tympanostomy dapat
dan masukkan speculum dengan dilakukan untuk otitis media dengan efusi yang
perlahan. lama.
d. Periksa adanya earwax, benda asing,
discharge, sisik, kemerahan, dan
pembengkakan pada kanal. Jika ada
wax atau benda asing, hentikan
pemeriksaan dan rujuk ke spesialis.
e. Inspeksi membrane tympani dengan
memasukan spekulum sedikit ke
bawah dan ke depan. Jika membrane
tidak terlihat, tarik auricle perlahan
untuk meluruskan kanal.
f. Identifikasi warna, reflex cahaya,
umbo, malleus pendek dan panjang.
Perhatikan dan catat jika ada
ferforasi, lesi, tonjolan atau retraksi
pada membran, dilatasi pembuluh
darah, gelembung, atau level cairan.
g. Tarik speculum perlahan dan ulangi
prosedur pada telinga yang satunya
lagi. Adanya serumen, zat yang
berupa lilin dan berwarna kuning atau
coklat, pada telinga adalah normal.
Kanal telinga normalnya kering dan
berwarna merah muda. Membran
tympani normalnya tembus cahaya
dan berwarna mutiara abu-abu.
Refleks cahaya dapat terlihat di
 35

telinga kanan pada posisi jam 5 dan

jam 7 pada telinga kiri.
h. Ganti tip bila ada eksudat. h. untuk mengurangi penyebaran mikroorganisme.
4. Tes Ketajaman Pendengaran: Tes fungsi vestibulokoklear / auditori:
a. Tes suara bisikan: a. Ketidakmampuan mendengar kata-kata
1) Instruksikan klien untuk menutup mengindikasikan kehilangan pendengaran
satu telinga dengan jari dan ulang frekuensi tinggi (mis. disebabkan oleh terekspos
kata yang terdengar. pada keributan yang keras).
2) Perawat berdiri 1 sampai 2 kaki b. Hasil “positif” dari tes Wiber adalah saat bunyi
dari klien, jangan pada posisi terdengar pada telinga yang rusak oleh karena
yang terlihat oleh klien untuk kehilangan pendengaran konduktif unilateral.
menghindari lip-reading, dan Terjadi pada saat serumen memadat, adanya
bisikkan angka-angka pada sisi perforasi membrane sympani, adanya serum atau
telinga yang terbuka, pus di telinga tengah, atau fusi pada ossicles.
sambilmemijat telinga yang Bunyi hanya dominan terdengar pada telinga yang
tertutup. Tingkatkan volume tidak rusak pada kehilangan pendengaran
sampai klien dapat sensorineural. Terjadi dengan adanya gangguan
mengidentifikasi kata yang telinga dalam, kerusakan saraf auditori, atau
benar. sebagai hasil dari mendengar suara-suara keras
3) Ulangi prosedur pada telinga dengan berulang-ulang dan lama, ataupun
yang satunya lagi. pengaruh obat ototoksik.
4) Dokumentasikan hasil. Klien c. Kondisi tulang menjadi sama atau lebih besar
normal dapat mengulangi kata- daripada konduksi udara terjadi saat terjadi
kata yang dibisikkan. kehilangan pendengaran konduktif yang
b. Tes Weber: diakibatkan oleh penyakit, obstruksi, atau
1) Pukulkan garpu tala/tuning fork kerusakan pada telinga luar atau tengah.
(512 Hz) pada kepalan tangan.
2) Pegang bagian bawah (pegangan)
garpu tala yang sedang bergetar
dengan ibu jari dan jari telunjuk
dan taruh di atas kepala tengah.
3) Tanyakan pada klien apakah
bunyi terdengar ditengah atau
lebih dominan pada satu sisi.
4) Catat hasil. Bunyi akan terdengar
sama pada kedua telinga
normal; hasil mengindikasikan
Weber tes negative.
c. Tes Rinne:
1) Getarkan garpu tala dan
tempatkan bagian bawah garpu
pada mastoid prosesus ditelinga
yang akan diperiksa dan catat
waktunya. Instruksikan klien
untuk mengindikasikan apakah
bunyi sudah dapat didengar dan
dan tanyakan kapan bunyi tidak
lagi terdengar.
2) Saat klien mengatakan bahwa
bunyi tidak lagi terdengar,
pindahkan garpu ke depan kanal
telinga, catat lamanya bunyi
terdengar.
3) Catat hasil
 36

4) Ulangi tes, pada telinga yang

satu lagi.

Hidung dan Sinus: Inspeksi dan Perkusi

1. Inspeksi apakah hidung simetris atau 1. Bengkak atau rusak terjadi sebagai akibat dari
tidak atau adanya deforitas, trauma atau pembedahan.
pengembangan (flaring), atau inflamasi
dan discharge dari lubang hidung.
Normalnya hidung simetris, terletak
ditengah wajah, dan bebas dari bengkak,
berdarah, lesi atau massa.
2. Periksa kepatenan setiap lubang hidung. 2. Udara tidak bisa melewati lubang hidung bisa
a. Instruksikan klien untuk menutup terjadi deviasi pada septum, adanya benda asing,
mulut dan menekan salah satu hidung infeksi saluran pernapasan atas, alergi, atau nasa
lalu bernafas. polyp.
b. Ulangi tes pada lubang yang satunya
lagi.
3. Bila klien memiliki keluhan penciuman, 3. Memeriksa fungsi saraf olfactory (CN I)
instruksikan klien untuk menutup mata,
lalu dekatkan bahan-bahan dengan bau
yang khas ke hidung klien dan minta dia
menebaknya, setelah diperkenalkan
terlebih dahulu.
4. Inspeksi rongga hidung dengan penlight. 4. Rhinitis, merah dan bengkak pada mukosa, disertai
a. Ekstensikan kepala klien. discharge yang cair, jernih dan banyak terjadi
b. Taruh tanga mendominan pada purulen apabila ada perkembangan infeksi bakteri.
kepala pasien. Gunakan ibu jari untuk Mukosa yang pucat dan adematou disertai dengan
mengangkat ujung hidung. adanya discharge berair terjadi pada alergi atau hay
c. Dengan sinar penlight, kaji setiap fever. Mukosa normal dengan discharge yang tes
lubang hidung; amati warna hidung glukosanya positif, terjadi setelah adanya cedera
anterior; apakah ada deviasi pada kepala, atau pembedahan hidung, sinus, atau
septum, perforasi, lesi, perdarahan, dental, yang mengindikasikan kebocoran cairan
dan inspeksi apakah ada serebrospinal. Jika hal ini terjadi, hentikan
pembengkakan atau discharge. pemeriksaan dan segera dirujuk pada spesialis.
Normalnya mukosa berwarna merah
muda dan bebas dari bengkak dan
polip. Septum berada ditengah dan
dalam keadaan utuh. Discharge yang
jernih dan cair dalam jumlah yang
 37

sedikit biasanya diindikasikan

normal.
5. Palpasi sinus nasal dengan memberikan 5. Nyeri atau nyeri tekan dapat disebabkan oleh virus,
tekanan yang lembut pada area frontal dan bakteri, atau proses alergi yang mengakibatkan
maksila. Hindari menekan mata. Perkusi terjadi inflamasi dan obstruksi, sehingga
area tadi dengan jari telunjuk dan jari menghasilkan bunyi dull. Penurunan resonansi
tengah dan perhatikan bunyi yang sinus mengindikasikan adanya penumpukan cairan
terdengar. pada sinus.
6. Pemeriksaan sinus juga dapat dilakukan
dengan meminta klien melakukan
“humming” (mendengung sambil
menutup mulut) sementara perawat
meraba apabila ada resonansi pada setiap
sinus.
Normal: tidak nyeri, rongga yang berisi
udara, resonan pada perkusi, dan setiap
suara akan menghasilkan
resonan/getaran pada sinus.

Mulut dan Faring: Inspeksi dan Palpasi

1. Berdiri 12-18 inch didepan klien dan 1. Halitosis (nafas yang berbau busuk) terjadi karena
cium bau nafasnya. Bau nafas normal adanya gigi busuk atau penyakit pada gusi, tonsil,
adalah segar. dan sinus, atau karena oral hygiene yang buruk.
2. Amati warna, kelembaban bibir, dan 2. Bibir yang pucat atau sianosis mengindikasikan
adanya bengkak atau lesi. Instruksikan hipoksemia sistemik. Bibir yang kering dan pecah-
klien untuk membuka mulut. Dengan pecah terjadi pada dehidrasi atau terekspos pada
penekanan lidah (spatel), tarik mukosa cuaca. Bibir bengkak (angioneurotic edema)
oral (buccal) dari dalam dan amati warna, disebabkan oleh reaksi alergi (mis. obat-obatan dan
hidrasi, inflamasi atau lesi. Tekan bibir makanan).
bawah bagian dalam dengan ibu jari, dan
amati tonus otot; ulangi pada bibir atas
dengan menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk. Bibir normal: berwarna merah
muda, kokoh, dan lembab, bebas dari
inflamasi dan lesi.
3. Lepaskan gigi palsu jika ada. Tarik pipi 3. Gusi yang pucat dan mudah berdarah
dari dalam dengan spatel dan inspeksi mengindikasikan penyakit periodontal atau
gusi (gingivae). Amatai warna edema, defisiensi vitamin C.
retraksi, perdarahan, dan lesi, palpasi
tekstur gusi dengan spatel.
Normal: Gusi berwarna merah muda,
licin, lembab, dan kokoh.
4. Instruksikan klien untuk merapatkan gigi. 4. Warna putih kapur pada email gigi
Amati posisi dan kesejahteraan mengindikasikan pembentukan awal dari keries
(alignment). Inspeksi gigi: gunakan spatel gigi (rongga). Warna coklat dan hitam
untuk mengekspos geraham. Amatai mengindikasikan pembentukan keries.
apakah ada karang gigi, lobang, ekstraksi,
dan lihat warna gigi. Normal: properly
aligned, licin/halus, putih, dan
bercahaya.
5. Instruksikan klien untuk mengeluarkan 5. Pembesaran lidah bisa mengindikasikan glossitis
lidah. atau stomatitis atau bisa terjdai pada myxedema,
 38

a. Lihat bagian dorsal lidah. Amati akromegali, atau amyloidosis.permukaan yang

warna, hidrasi, tekstur, simetris, ada merah dan licin terjadi pada glossitis yang
atau tidaknya fasciculation disebabkan oleh defisiensi vitamin B12, besi, dan
(kekejangan otot yang terjadi pada niasin, atau sebagai efek samping kemoterapi.
serat otot yang berdekatan). Lapisan putih tebal dengan permukaan merah dan
b. Dengan penlight, lihat kondisi kasar adalah candidiasis (thrush) mengidentifikasi
permukaan sisi-sisi dan ventral. Catat penurunan daya tahan tubuh. Lesi pada permukaan
ukuran, tekstur, adanya nodul,atau venteral atau area yang mengeras atau luka pada
luka. permukaan lateral bisa mengindikasikan kanker.
c. Bungkus jari dengan kain kasa. Tarik
lidah dengan lembut dan ke salah
satu sisi dan palpasi seluruh lidah.
d. Inspeksi lantai lidah, kelenjar air liur
dan salurannya dengan penlight. Saat
dijulurkan lidah akan akan berada
ditengah, berwarna merah mudah
atau merah sedang, lembab dan licin
pada marjin lateral, dan mudah dalam
pergerakan. Permukaan dorsal lidah
sedikit kasar (taste buds) dan bebas
dari lesi.
6. Inspeksi langit-langit lidah yang keras 6. Langit-langit yang terbelah (maxillary processes
dan lembut. gagal menyatu pada saat prenatal) adalah defek
a. Instruksikan klien untuk kongenital. Langit-langit yang merah, bengkak,
mengekstensi kepala dengan dan nyeri mengindikasikan infeksi. Lesi erosi pada
membuka mulut. langit-langit keras dapat mengindikasikan kanker.
b. Inspeksi langit-langit keras (atap
mulut), yang posisinya anterior, dan
langit-langit lembut, yang berada
posterior sampai ke faring. Amati
warna, bentuk, dan lesi (jika ada).
Langit-langit berbentuk konkaf dan
berwarna merah muda; langit-langit
keras memiliki ridge; langit-langit
lembut adalah licin.
7. Inspeksi faring dengan spatel dan 7. Uvula dan pilar tonsil yang merah dan bengkak,
penlight. disertai dengan adanya eksudat berwarna kuning
a. Jelaskan prosedur pada klien. mengindikasikan faringitis. Pembesaran tonsil
b. Instruksikan klien untuk dengan adanya membran abu-abu serta adanya
memiringkan kepala ke belakang pembengkakan dapat terjad Karena tonsillitis akut,
dengan mulut terbuka. infectious mononucleosis, atau difteri. Mengkaji
c. Dengan tangan nondominan, saraf hypoglossal glossofaringeal, fasial dan vagus.
tempatkan spatel pada 1/3 lidah
bagian tengah. Dengan tangan
dominan, arahkan cahayaha ke
bagian belakang tenggorokan.
d. Instruksikan klien untuk berkata “ah”
perhatikan posisi, ukuran, dan
kondisi tonsil dan uvula.
e. Instruksikan klien untuk melawan
tongue spatel yang menekan sisi
lidah.
f. Jika langit-langit dan uvula tidak
terangkat secara simetris ketika
 39

bersuara beritahu klien bahwa akan

dilakukan tes gag reflex (menyentuh
bagian 1/3 posterior lidah dengan
spatel untuk menstimulasi refleks
muntah) dan inspeksi seperti pad
langkah 7d. Dengan bersuara, langit-
langit lembut dan uvula akan
terangkat secara simetris. Faring
normalnya berwarna merah muda,
mengandung pembukuh darah yang
banyak, bebas dari lesi. Ukuran
tonsil dievaluasi dengan skala:
1+ = tonsil terlihat
2+ = tonsil berada diantara pilar
dan uvula
3+ = tonsil menyentuh uvula
4+ = salah satu atau kedua tonsil
telah melebar ke tengah dan
orofaring.

Leher: Inspeksi, Palpasi, Auskultasi

1. Inspeksi struktur otot dan apakah simetris
atau tidak. Instruksikan klien untuk:
a. Fleksikan dahi kea rah dada, ke
samping, dan bahu untuk memeriksa
otot sternocleidomastoid anterior.
b. Hiperektensi leher kebelakang untuk
mengevaluasi trapezius posterior. Otot
simetris dengan kepala pada posisi
tengah. Pergerakan memenuhi full
range of motion tanpa ada keluhan rasa
tidak nyaman atau terbatas dalam
pergerakan.
2. Minta klien membuka mulut sementara
tekanan lebut (2 - 3 inch), diberikan pada
sendi temporomandibular dengan
menggunakan jari tangan dominan.
Dengarkan apabila ada krepitasi atau adanya
batasan dalam pergerakan rahang.
3. Kaji ROM leher. Bunyi klik akan terdengar
saat mulut membuka. Rahang bawah akan
turun tanpa ada deviasi ke samping dan bisa
bergerak ke arah lateral dengan jarak 1 – 2
cm. kepala dan leher akan berdiri dan lurus.
Alignment tulang belakang servikal adalah
lurus. Pergerakan tidak susah untuk
dilakukan.
4. Tempatkan klien pada posisi supine dengan
kepala terangkat 30o sampai 45o.
5. Kaji nadi karotis:
a. Inspeksi nadi karotis kanan pada garis
tepi otot sternocleidomastoid.
1. Nyeri pada saat kepala fleksi atau rotasi
diasosiasikan dengan spasme otot yang disebabkan
oleh inflamasi pada otot, meninges, atau penyakit
pada vertebra. Deviasi lateral yang menonjol pada
otot sternokleidomastoid (torticollis) biasanya
diasosiasikan dengan inflamasi virus myositis atau
trauma (mis. tidur dengan posisi kepala yang tidak
biasa). Penurunan range of motion biasa
diasosiasikan dengan osteoarthritis degeneratif.
2. Nyeri tekan, range of motion (ROM) yang terbatas,
yang terbatas dan krepitus menunjukan adanya
disfungsi temporomandibular yang terjadi pada
artritis sekunder, dislokasi, gigi palsu yang kurang
pas, dan disfungsi otot wajah.
3. Kepala dan leher yang bengkok kea rah lateral
mengidentifikasikan penyakit sendi degenerative.
Nyeri seperti ditusuk dan rasa sesak pada leher
dapat diasosiasikan dengan ketegangan (keseleo),
tekanan, atau depresi postural kronis. Nyeri dan
terbatasnya pergerakan dapat diakibatkan oleh
herniasi pada intervertebral disk servikal, artritis,
atau penyakit degenerative pada sendi.
4. Meningkatkan kenyamanan dan mempermudah
pengkajian
5.
a. Adanya kekuatan dan tonjolan mengindikasikan
hipertensi atau arteriosclerosis.
 40

Normalnya tidak kaku dan tidak ada

tonjolan. b. Berkurangnya denyutan dapat
b. Palpasi nadi karotis pada bagian mengidentifikasikan penyempitan arteri atau
setengah bawah leher (untuk adanya penyumbatan.
menghindari sinus carotid) dengan
menyuruh klien untuk memiringkan
kepala ke arah kanan (untuk
merilekskan otot sternomastoid) dan
menempatkan jari telunjuk dan jari
tengah disekeliling tepi otot
sternocleidomastoid.
c. Auskultasi nadi carotid dengan bel c. Bunyi bruits dapat mengindikasikan distribusi
stetoskop. Instruksikan klien untuk aliran darah dari arteri yang menyempit atau
menahan napas dan dengarkan bunyi tersumbat.
bruits.
d. Ulangi langkah 1a-c pada sisi kiri.
Denyutan dengan kualitas dan
dorongan yang kuat. Normalnya, tidak
aka nada bunyi tiupan dan desiran pada
auskultasi.
6. Indentifikasi vena jugularis eksternal dan 6. Vena jugularis yang membesar (>2 cm) dengan
internal (dalam, pada sepanjang arteri klien berada pada posisi duduk mungkin
karotis) dengan kepala diangkat 45o (hindari berhubungan dengan kelebihan cairan (infus yang
hiperekstensi atau fleksi pada leher). terlalu cepat). Penigngkatan tekanan vena jugulasir,
a. Inspeksi vena jugularis internal pada sisi diikuti dengan adanya bunyi jantung ketiga adalah
kanan. tanda yang paling spesifik untuk gagal jantung
b. Ukur jarak vertical dengan sentimeter
dengan sudut sternum (angel of Louis)
ke puncak vena yang mengalami
distensi untuk mendapatkan tekanan
vena jugular secara tidak langsung.
c. Ulangi langkah 2a dan b untuk sisi kiri.
Ukuran normal: 1-2 cm diatas angel of
Louis dengan kepala terangkat 45o.
7. Palpasi nodul-nodul limfa. Instruksikan klien 7. Nodus yang teraba disebabkan oleh bermacam-
untuk rileks dan membongkok kepala sedikit macam penyakit, tapi yang paling sering adalah
kearah depan. karena proses infeksi atau keganasan.
a. Berdiri didepan klien yang sedang
duduk.
b. Palpasi kedua sisi wajah dan leher
secara bersamaan. Dengan tekanan
lembut, gerakkan ujung 3 jari yang
ditengah dengan gerakan memutar. Buat
pergerakan yang istimewa, mulai dari
nodus preauricular, postauricular,
oksipital, submental, submandibular,
dan tonsiliar. Kemudian pindah ke
leher, palpasi cervical chain anterior,
cervical chain posterior, dan kemudian
nodus supraclavicular.
c. Amati dan catat ukuran, bentuk,
konsistensi, dan apakah ada nyeri atau
tidak. Nodus limfa normalnya tidak
 41

teraba. Nodus yang kecil dan dapat

digerakkan biasanya tidak signifikan.
8. Inspeksi dan palpasi trakea. 8. Posisi trakea yang lateral dapat disebabkan oleh
a. Amati dan catat posisi adanya massa pada leher atau mediastinum atau
b. Taruh ibu jari dan telunjuk pada sisi karena gangguan paru.
trakea. Tekan dan palpasi trakea dengan
lembut. Trakea yang normal berada
ditengah atas suprasternal notch.
9. Palpasi tiroid dapat dilakukan pada klien 9. Adanya massa atau pembesaran pada saat menelan
yang duduk dengan pendekatan anterior atau dapat mengindikasikan adanya goiter/gondok
posterior. (pembesaran kelenjar tiroid) atau nodus tiroid yang
a. Pendekatan posterior. mengindikasikan adanya penyakit pada tiroid.
1) Berdiri dibelakang klien, taru ibu Getaran atau bunyi bruits yang terdengar pada
jari pada tengkuk/kuduk dan jari auskultasi, terdengar pada kondisi peningkatan
yang lain melingkari leher sampai turbulensi pembuluh darah dan disebabkan
kebagian anterior leher, sehingga meningkatnya vaskularisasi pada kelenjar (enlarged
ujung-ujungnya menyentuh trakea. toxic goiter). Air minum dengan sedotan akan
2) Minta klien untuk membengkokan memfasilitasi menelan.
kepala kedepan untuk merilekskan
otot leher dan suruh klien menelan
atau berikan air minum dengan
sedotan.
3) Palpasi pengangkatan isthmus di
wajah jari dan raba setiap lobus
lateral) saat klien menelan.
4) Minta klien membengkokan leher
kedepan dan ke kiri, dan gerakkan
kartilago tiroid ke kanan dengan
ujung jari tangan kiri. Perhatikan
dan catat adanya penonjolan pada
kelenjar tiroid.
5) Tekan jari tangan kiri pada sisi kiri
kartilago tiroid untuk
menstabilkannya saat tangan kanan
meraba sisi lain sementara klien
menelan.
6) Perhatikan konsistensi, nodularitas,
adanya nyeri tekan saat kelenjar
bergerak ke atas.
7) Ulangi langkah 4-6 pada sisi lain.
b. Pendekatan anterior
1) Berdiri didepan klien
2) Instruksi klien untuk
membengkokkan kepala kedepan
dan taruh ibu jari tangan kanan
pada kartilago tiroid dan gerakkan
kartilago ke kanan.
3) Pegang bagian yang menaik,
gerakan lobus kanan dengan jari
tangan kanan dan palpasi untuk
mengetahui konsistensi,
nodularitas, adanya nyeri tekan saat
klien menelan.
 42

4) Ulangi langkah 2 dan 3 pada sisi

yang sebelah.
5) Jika kelenjar teraba membesar,
tempatkan bel stetoskop pada
kelenjar dan dengarkan bunyi
pembuluh darah seperti bunyi bruits
atau bunyi aliran yang halus. Tiroid
tidak terlihat. Biasanya teraba
tetapi bisa juga tidak. Jika teraba,
maka normalnya halus, lembut,
tidak nyeri dan tidak membesar.

Pengkajian Dada dan Punggung

A. Paru – Paru Dan Punggung

Area Pengkajian / Temuan Normal Temuan Pokok

Dada Posterior: Inspeksi, Palpasi, Perkursi,
Auskultasi
Tempatkan klien pada posisi duduk dengan
lengan dilipat menyilang dada (memisahkan
scapula) ,punggung diekspos
1. Inspeksi toraks posterior. 1. Lekukan horizontal yang tegas pada kostal terjadi
a. Kaji bentuk dan kesimetrisan. Perhatikan pada emfisema.Tonjolan pada ruang intercostal
kecepatan dan irama mengindikasikan pengingkatan usaha nafas
respirasi,opergerakan dinding dada pada (mis.emisema).inspirasi mengindikasikan obstruksi
inspirasi yang dalam dan ekspirasi penuh jalan nafas (mis.asthma),Kerusakan pada
dan lihat apakah ada tanda – tanda susah pergerakan respirasi terjadi pada penyakit paru-
bernapas. paruatu pleura
b. Perkirakan diameter anteroposterior
apakah proporsional dengan diameter
lateral
Respirasi normal tidak memperdengarkan
bunyi,tidak memerlukan tenaga,regular 12 -
20 kali per menit.Toraks akan turun naik
bersma- sama pada siklus respirasi. Tulang-
tulang rusuk akan melekuk ke atas dan
kebawah,tanpa pegerakan dan tonjolan pada
erung intercostal. Perbandingan diameter
anteraoposterior dengan lateral pada orang
dewasa adalah dari 1:2 sampai 5:7
2. Palpasi 2. Nyeri tekan 24fas diakibatkan oleh fraktur pada
a. Lesi atau daerah yang terasa nyeri: tukang rusuk.Penurunan ekspansi toraks unilaterial
Palpasi dan perhatikan adanya nyeri terjadi pada sisi yang rusak
tekan (Mis.Pneumonia,pneumotoraks). Penurunan
b. Ekspansi toraks pada kostal ke - ekspansi toraks bilateral terjadi saat alveolus tidak
10:tempatkan ibu jari dekat dengan terekspansi seluruhmya (Mis.Emlema atau
tulang belakang dan buka tangan dan pleurisy) Tidak adanya atau,penurunan fremitus
sandarkan pada sepanjang toraks. terjadi saat bunyi berkurang,karena adanya
Perhatikan penyimpangan yang terjadi obrstruksi Bronkus atu oleh cairan,udara,atau
simetris atau tidak pada sakit klien jaringan solid pada ruang pleura.Fremitus
meningkatka pada area paru yang terkonsolidasi.
 43

disuruh untuk menarik napas dalam dan

membuang napas.
c. Tempatkan bagian ulna pada apeks paru
kanan dan taruh tangan pada lokasi-
lokasi sperti gambar dibawah
ini.instruksikan klien untuk mengatakan
“99”dan palpasi “tactile Fremitus”
(getaran yang dihasilkan oleh
gelombang bunyi).Amati area- area
yang mengalami peningkatan atau
penurunan fremtus.
d. Pindahkan tangan dari satu sisi kesisi
yang lain,dari kanan kekiri,sementara
klien mengulangi kata intesitasnya
sama setiap kali tangan berpindah
sisi.Ibu jari harus pemisah pada jarak
yang sama (3-5cm) dan pada arah yang
sama selama ekspirasi.Toraks posterior
normalnya tidak ada nyeri tekan,Lesi
dan denyutan.Fremitus akan sama pada
kedua sisi toraks,paling keras teraba
pada pencabangan trakea.
3. Palpasi spinous prosesus dengan jari 3. Identifikasi adanya nyeri tekan yang
mengindikasikan inflamasi atau cidera pada
vertebra,maupun nyeri sebaran dari organ yang
dipersarafi spinal cord.
4. Dengan telapak tangan,palapasi tactile 4. Mengidentifikasi resonansi paru-paru
fremitus dengan meminta klien menyebut”99”
atau “77” .Gerakan dimulai dari scapula
kemudian kelobus bawah dan kemudian
lateral bawah paru.
5. Perkusi dada secara sistematis. 5. Perkusi yang hiperresonan pada orang dewasa
a. Mulai pada bagian apeks paru-paru. terjadi pada pneumotoraiks,emfisema,atau
Pindahkan tangan dari satu sisi ke sisi asma.Bunyi dull dihasilkan oleh organ yang
yang lain menyilang pada bagian atas terdiri dari efusi pada atau berisi cairan
bahu.cermati bunyi yang dihasilkan pada (Mis,pneumonia,pleural efusi,atau tumor). Cairn
setiapbagian yang diperkusi dan pleura berada pada bagian terbawah pada celah
bandingkan bunyi secara kontralateral. pleura (Berada pada bagian posterior jika klien
b. Lanjutkan kebawah dan posterolatel berada pada posisi supine)’
pada pada setiap ruang intercostal.
Perhatikan intensitas,pitch,durasi,dan
kualitas perkursi. Paru-paru yang berisi
udara akan menghasilkan bunyi resonan.
Identifikasi bunyi secara kontralateral:
tulang( Mis.Kostal,Vertebra)
menghasilkan bunyi Flat.Toraks akan
lebih resionan pada anak-anak dan orang
dewasa yang kurus.
6. Kaji diaphragmatic excursion: 6. Mengkaji diaphragmatic excursion
a. Mintai klien menarik napas a. Diafragma berada diatas
panjang,lalu buang dan tahan. b. –
b. Sambil klien menahan c. Diafragma berada dibawah penurunan
napas,perkusi dari atas diaphragmatic ex cursion terlihat pada orang
kebawah,dari bunyi resonans
 44

sampai bunyi dullness,tandai dengan Chronic Airflow Limitation (Contoh:

dengan pena. COPD)
c. Minta klien menarik napas,dan dari
tanda tadi,lLanjutkan perkusi
kebawah dari resonans
sampaimendapatkan normalnya 3
sampai 6 cm
7. Kaji ginjal dengan perkusi pada sudut 7. Rasa nyeri mengindikasikan cedera pada ginjal
costovertebral menggunakan tangan yang
dikepal.
8. Auskultasi permukaan posterior dan lanteral. 8. Penurunan bunyi napas disebabkan oleh ketidak
a. Tempatkan difragma stetoskop pada mampuan untuk menarik dan membuang napas
apeks paru-paru kanan. Minta klien dalam (Mis.emfisema atau obstruksi; atelectasis
untuk menghirup dan membuang napas atau benda asing). Tidak adanya bunyi napas
dalam dan perlahan saat stetoskop mislnya pada empyema, Hemotoraks,
menyentuh punggung. Ulangi langkah pneumotoraks, atau pneumonektomi.
yang sama pada apeks paru-paru kiri.
b. Pindahkan kebawah dan auskultasi
setiap ruangan intercostal, tempatkan
stestoskop pada posisi yang sama pada
setiap sisi.
c. Auskultasi bagian lateral dengan
meletakan stestoskop langsung dibawah
aksila kanan,sambil menyuruh klien
untuk bernafas hanya lewat mulut dan
untuk menarik dan membuang nafas
dalam-dalam dan perlahan. Lanjutkan
kebawah,pada setiap celah intercostal
pada sisi yang sama.
d. Ulangi langkah 3 pada sisi kiri. Bunyi
posterior: bronkoveikular dan
Vesikular;lateral: Vesikular. Dada yang
besar akan menghasilkan penurunan
bunyi napas.
Dada anterior: Inspeksi,Palpasi,Perkusi dan Auskultasi
Tempatkan klien pada posisi duduk dan supine.
1. Instruksikan klien untuk menari napas dalam 1. Salah satu scapula lebih tinggi mengindikaskan
dan membuang napas sempurna. Inspeksi skoliosk: sudut kostal lebih dari 45’
kondisi toraks: mengindikasikan emfisema,bronkiektasis,dan
a. Kedalaman dan kesimetrisan cystic fibrosis. tonjolan pada celah intercostal yang
pergerakan. terjadi saat ekspirasi terjadi karena obestruksi
b. Iramarespirasi ekspirasi (Mis.emfisema,tension pneumothorax
c. Lekukan tulang rusuk dan deformitas dan tumor}Retraksi pada inspirasi menyumbat
muskuskeletal. aliran udara yang telah masuk untuk keluar (Mis.
asma, obstruksi trakea/laring atau tumor)
2. Palpasi 2. Adanya denyutan mengindikasikan adanya
a. Letakan jari pada apeks kanan, diatas Thoracic aortic aneurysm. Nyeri tekan dapat
klavikula. Lanjutkan kebawah kesetiap diakibatkan oleh fraktur tulang rusuk. Penurunan
tulang rusuk dan celah intercostal dan ekspansi toraks unilateral terjadi pada sisi yang
amati adanya nyeri tekan, denyutan, rusak ( Mis. pneumonia, peneummotoraks).
massa, dan krepitasi ulangi pada sisi kiri Penurunan ekspansi toraks bilateral terjadi saat
b. Kaji respiratory excursion dengan alveolus tidak terekspansi seluruhnya
meletakan ibu jari pada sepanjang garis (Mis,empyema atau pleurisy). Krepitus (sensasi
tepi kostal dengan tangan pada tulang dectian atau gemercik yang disebabkan adanya dua
 45

rusuk lateral. Minta klien menarik napas permukaan yang bergesekan, seperti yang terdapat
dalam, amati pemishan yang terjadi pada pada emfisema subkutan)terjadi pada saat udara
ibu jari pada saat terjadi ekspansi, raba keluar dari paru – paru dan terjebakpada jaringan
jarak dan kesimetrisan pergerakan. subkutan.Krepitu akan teraba seperti bunyi
c. Palapsi tactile fremitus. Ulangi langkah gemeicik pada semua kondisi yang mengganggu
yang telah didiskusikan sebelumnya untuk pleura (Mis. pneumotoraks atau pembedahan
posterior atau palpasi tactile toraks)
fremitus,angkat payudara (Pada wanita)
bila perlu. Perhatikan bahwa fremitus
biasanya berkurang atau bahkan tidak ada
pada precordium.
Sama pada temuan normal palpasi
posterior.
3. Perkusi permukaan anterior secara sistematis. 3. Bunyi dullness pada jaringan paru
a. Perkusi apeks paru –paru kanan 2 sampai mengindikasikan area yang berisi air atau benda
3 kali: Ulangi padaa apeks paru –paru pada (Mis. pneumonia dan tumor) Karena
kiri.Lanjutkan kebawah,perkusi pada pneumonia kahas terjadi padi lobus kanan
setiap celah intercostal dari kanan kekiri tengah,maka payudara harus dibuka agar kondisi
bpada posisi yang sama di kedua sisi. ini tidak terlewat pada waktu diadakan perkusi.
Pisahkan payu dara bila perlu.
b. Kaji setiap area dada
1) Area paru – paru yang resionan
2) Cardiac dullness daerah celah
intercostal ketiga sampai kelima
didada kiri klien
3) Liver dullness: Letakan jari
pleximeter sejajar dengan batas atas
yg diperkirakan akan berbunyi dull
pada garis midklavikula
kanan:perkusi kebawah.
4) Gastric air bubble: ulangi prosedur
untuk liver dullness pada sisi kiri.
Bunyi resonan akan terdengar pada
paru –paru ( Hiperresonan pada
anak- anak dan orang dewasa yang
kurus). Jantung, Liver, dan Lambung
akan mehasilkan bunyi dull. Tulang
rusuk akan menghasilkan bunyi flat.
4. Auskuslitasi permukaan anterior: Instruksikan 4. Penurunan bunyi napas disebabkan oleh ketidak
klien untuk bernapas melalui mulut dan mampuan untuk menarik dan membuang napas
bandingkan kesimetrisan area mulut pada dalam (Mis.emfisema atau oleh obstruksi:
paru-paru,dari atas kebawah. atelectasis atau benda asing) Tidak adanya bunyi
a. Dengarkan bunyi napas.perhatikan napas misalnya pada empyema, Hemotoraks,
intensitas dan identifikasi variasi dari pneumotoraks, atau pneumonektomi
normal.
b. Identifikasi suara tambahan pada setiap
lokasi dinding dada dan waktu yang
diperlukan untuk siklus respirasi.
c. Jika bunyi napas menghilang,minta klien
untuk bernapas kuat dan cepat dengan
mulut terbuka. Bunyi anterior: bronkial,
bronkoveikular dan vesicular. Dada yang
besar akan menghasilkan penurunan
bunyi napas.
 46

B. Jantung

Area Pengkajian / Temuan Normal Temuan pokok

Jantung : Inspeksi,palpasi ,dan auskulitasi
Tempatkan klien pada posisi supline agak terangkat,Buka dada anterior yang menggunakan penutup,Berdiri
dikanan klien dengan lampu berada pada arah yang berlawanan untuk menghidari terjadi Bayangan
1. Inspeksi Dada anterior,Khususnya area 1. Denyutan, bagian yang timbul/ bergelombang dan
precordium: perhatikan denyutan,adanya retraksi menuntut inspeksi yang dilanjutkan
bagian yang timbul/bergelombang,atau dengan palpasi untuk mengidentifikasi lokasi yang
retraksi.Normalnya tidak ada tepat dan waktu yang berhubungan dengan siklus
denyutan,bagian yang timbul,atau retraksi jantung ( sistol dan diastol)
yang terlihat.
2. Inspeksi dan palpasi setiap cardiac 2.
landmarks untuk menemukan pulse
apical.Gunakanjari untuk meraba denyutan
dan jantung,untuk meraba adanya debaran
dan bagian yang timbul dan
menggelombang.
a. Area aorta ( Celah intercostal Kedua ): a. Debaran mengindikasikan stenosis atau
amati denyutan,debaran,atau getaran regurgitasi pada katup aorta.
yang terjadi pada penutupan katup
aortic. b. Debaran mengindikasikan stenosis atau
b. Area pulmonal (Celah intercostal regurgitasi pada katup pulmonal.
Kedua) amati denyutan,debaran dan
getaran yang terjadi pada penutupan c. Denyutan pada Erb’s point dapat
katup pulmonal mengindikasikan aneurisme ventrikel kiri atau
c. Celah intercostal ketiga sisi kiri (Erb’s pembesaran ventrikel kanan.
point) :amati denyutan,debaran dan d. Debaran mengindikasikan stenosis atau
getaran yang terjadi pada penutupan regurgitasi pada katup trikuspidalls; tonjolan
katup pulmonal yang bergelombang juga bias ada.
d. Area ventrikel kanan ( disisi kiri,bagian
setengah bawah sternum dan area e. Debaran mengindikasikan stenosis atau
parasternal);kaji adanya regurgitasi pada katup mitral. Tonjolan yang
pengangkatn,tonjolan / gelombang, atau bergelombang (denyutan yang terus menerus
debaran yang menyebar. pada apeks) dapat merupakan hasil dari hiprtofi
e. Apeks jantung ( celah intercostal kelima ventrikel.
dimedial garis midklavikula); perhatikan
denyutan, debaran dan tonjolan yang
bergelombang.

3. Awali auskultasi dengan menggunakan
diafragma stetoskop untuk menyebarkan
bunyi high-frequency. Dengarkan dua kali
beberapa siklus “lub-dub”pada lima cardiac
landmarks; pertama, identifikasi s1 dan s2
lalu dengarkan s3dan s4 murmur dan friction
rubs.
a. Cari lokasi katup aorta (celah intercostal
kedua,batas kanan sternum) dan
dengarkan bunyi s2.
b. Auskultasi katup pulmonal (celah
intercostal, batas kiri sternum),
Dengarkan s2. Interval waktu regular
akan terjadi dengan irama yang regular
pula; waktu diantara s1 dan s2 (sistolik)
dan waktu diantara s2 dan s1
selanjutnya (diastolic) dengan jeda
antara s1dan s2,Bunyi s2 aortik
mendahului onset diastolic sesuai
dengan bunyi “dub” dan lebih kuat
kedengaran dari pada s1. Pada area
pulmonal, bunyi split s2 biasanya dapat
terdengar setiap denyutan keempat atau
kelima (komponen aorta dan pulmonal).
Splitting s2 terjadi pada inspirasi
karena tekanan interathoracic negative
yang lebih besar saat aliran balik vena
pada bagian kanan jantung meningkat
yang kemudian mengakibatkan
penundaan penutupan katup pulmonal
karena diperlukan waktu tambahan
untuk meningkatkan volume darah untuk
melewati katup. S2 aretiik lebih kuat
terdengar disbanding s2 pulmonal
karena tekanan lebih besar pada bagian
kiri jantung.
c. Erab’s point (celah intercostal
ketiga); auskultasi untuk
mendengar adanya murmur
d. Area tricuspid (celah intercostal
kelima, batas kiri sternum); kaji S1
instruksikan klien untuk menahan
napas. S1 splitting karena katup
mitrai menutup sedikit sebelum
katup tricuspid menutup saat kilen
menahan napas, splitting akan
menghilang.
e. Area Miteral (celah intercostal
kelima garis midklavikula kiri);
kaji S1 jika S1 dan S2 tidak bias
dibedakan, palpasi arteri karotis
saat mengkaji area mitral; S1 akan
terdengar pada setiap denyutan
carotid. S1 mendahuli onset sistolik
47
3. Menghilangnya s2 mengindikasikan stenosis aorta
dan s2 yang keras mengindikasikan hipertensi arteri.
Bunyi “klik” pada pembukaan yang mengikuti s1
dapat terdengar pada stenosis aorta yang disebabkan
oleh pengerasan katup.
a. S1 : Lup dup. lup dup. dup. dup. katup atroil
S2 : Lup dup. lup dup. dup. dup. penutupan
katub semilunar
S3 : dup..dudup..du dudup. (kaya suara kaki
kuda)
S4 : dudup.dup.dudup/dudup dup dudu dup.
b. Split s2 yang abnormal ( lebar) pada inspirasi
nmengindikasikan penundaan menutupnya
katup pulmonal, disebabkan adanya
penundaan stimulasi elektris pada ventrikel
kanan (mis. right bundle branch block). Bunyi
“klik” pada pembukaan katup pulomonik
(terdengar paling keras pada ekspirasi)
disebabkan oleh pembukaan katup pulmonal
yang rusak. Bunyi s2 pulmonal yang keras
disebabkan oleh peningkatan tekanan pada
arteri
pulmonal. Menghilangnya bunyi s2 pulmonal
terjadi pada pengerasan dan penebalan katup (
mis. stenosis pulmonal) split pada s2 pulmonal
yamg abnormal ( lebar ) terjadi pada setiap s2
biasanya adalah indikasi kelainan.
c. Murmur dapat mengindikasikan stenosis atau
regurgitasi pada katup.
d. Split s1 yang lebar pada inspirasi yang tepat
terdengar pada ekspirasi berhubungan dengan
malfungsi elektris (mis. right bundle branch
block atau perubahan structural stenosis
mitral)
e. S1 yang bervariasi (lemah atau kuat) terjadi
pada variasi waktu pengisian diastolic (mis.
takikardia atau fibrilasiatrium)

(bunyi “lub”) dan laebih keras
dari pada S2 pada lokasi ini.
4. Miringkan klien kekiri,gunakan bel stetoskop
(low-pitched sounds) dan kaji kelima area
anatomis untuk mengetahui apakah ada
bunyi tambahan atau tidak (gallop S3 dan S4
bunyi klik, dan gesekan). S3 terdengar pada
anak-anak dan orang dewasa dibawah usia
30 tahun atau pada wanita hamil trimester
ketiga. S4 dapat terdengar tanpa adanya
dekompensasikardiak. Normalnya tidak ada
bunyi gallop, klik, atau gesekan.
Pengkajian Abdomen
Area Pengkajian / temuan normal
Abdomen: Inspeksi, auskultasi,perkusi, dan
palpasi.
Tempatkan klien padaposisi supline dengan
samping atau menyilang dan disamping atau
menyilang dada.
Buka penutup klien dari xiphoid processus ke
simtisis. Pubis untuk mengexpos abdomen.
1. Berdiri pada sisi kanan.
a. Inspeksiabdomen dari garis tepi bawah
ketulang pubis. Perhatikan contour dan
simetri ( amati gerakan peristalsis,
denyutan, bekas luka, striae, massa)
b. Inspeksi umbilicus untuk mengetahui
contour, lokasi, tanda inflamasi atau
hernia.
c. Amati adanya pergerakan respiratori
yang halus dan tetap.
d. Amati Pergerakan pada permukaan
(gerakan peristaltic yang terlihat).
e. Inspeksi area epigastric untuk
menemukan adanya denyutan. Kontour
normal rataatau bulat dansimetris
bilateral. Umbilikus agak masuk
kedalam dibawah dari permukan
abdomen. Abdomen naik pada inspirasi
dan turun pada ekspirasi, bebas dari
retraksi respiratori. Gerakan
peristalsisyang terlihat akan bergerak
melintasi abdomen dengan pergerakan
miring kebawah, dan dapat dilihat
padaklien yang kurus. Denyutan pada
aorta abdominal dapat dilihat pada area
epigastric klien yang kurus.
2. Auskultasi bising usus (high- pictchead
sounds) pada setiap kuadran abdomen
menggunakan diafragma stetoskop.
48
4. S3 (gallop ventrikel0terjadi setelah S2 pada akhir
diastole ventrikel dan dapat menjadi salah satu dari
tanda awal difungsi jantung (mis. gagal jantung
kongestif). S4 mengindikasikan kardiak (mis.
penyakit jantung coroner atau miokardiak infark).
Temuan pokok
Meningkatkan relaksasi otot abdomen.
1. Bentuk abdomen ada yang berbentuk konveks
simetris dan ada juga yang menonjol/cembung
/bulat(disebabkan oleh tonus otot yang buruk atau
obisitas) atau distensi (rentangan kulit yang ketat
pada dinding abdomen) Bentuk abdomen yang tidak
simetris dapat mengindikasikan adanya massa atau
ekoliosis adanya tonjolan pada umbilicus dapat
mengindikasikan hernia.
Bekas luka yang sudah lama akan tampak
rata,sedikit bercahaya dan warnanya akan
menyerupai warna kulit yang disekitarnya: Bekas
luka baru akan tampak timbul dan berwarna merah.
Gris atrofi yg seperti coretan –coretan linea albicans
(striae) terjadi pada tumor, obesitas, ascites dan
kehamilan.dilatasi atau pembesaran vena disekitar
umbilicus diasosiasikan dengan obstruksi sirkulasi
pada vena kava superior ataupun
inferior.Pergerakan respirasi yang tidak teratur
disertai dengan adanya retraksi dapat
mengindifikasikan apendisitis. Pergerakan
peristalisis yang kuat dapat mengindikasikan
obstruksi usus. Denyutan yang terlihat pada area
epigastric mengindikasikan aortic aneurysm
2. Bising usus yang hipoaktif adah bunyi lembut dan
hamper tidak terdengar dan hanya 1-2x setiap 2
menit. Bising usus hipoaktif normal terjadi dalam

a. Awali dengan meletakan diafragma ke
RLQ. Dengarkan frekuensi dan
karakeristik bising usus selama satu
menit penuh.
b. Ulangi langkah a,Lanjukan dengan
systematis pada RUQ, LUQ dan LLQ.
c. Dengarkan paling tdak 5 menit sebelum
menyimpulkan tidak adanya bising usus.
Bising usus normalnya adalah high-
pitchead sounds, terdengar setiap 5 – 15
detik dengan karakteristik seperti bunyi
gulrgling pada keempat kuadran
abdomen sebagi hasil pergerakan udara
dan cairan didalam Gastrointestinal
tract. Bising usus selalu bias terdengar
pada area katup ileocecal.
3. Auskultasi aorta,epigastric,arteri renal, dan
arteri femoral dengan bel stetoskop. Amati
adanya bunyi bruits pada setiap area.
Normalnya tidak ada yang terdengar.
4. Perkusi dalam kuadran dengan sistematis.
Awali perkusi pada RLQ kemudian pindah
ke atas RLQ lalu ke LUQ dan kebawah ke
LLQ. Perhatikan perubahan dari tympany ke
dullness. Tympani terdengar karena adanya
udara pada lambung dan usus, Dullness
terdengar pada adanya organ (mis. liver).
5. Perkusi organ
a. Liver – Perkusi paru-paru kanan digaris
midklavikula lalu kebawah sampai
terdengar bunyi dullness. Tandai dengan
pena.kemudian,perkusi keatas dari
region umbilicus digaris midklavikula
sampai terdengar bunyi dullness.Tandai
dengan pena. Ini adalah ukuran liver,
normalnya 6-12cm.
b. Lambung –perkusi LUQ normalnya
akan terdengar timpani.
c. Jika klienmemiliki keluhan dengan
bladder,perkusi dari 5 cm diatas
symphysis pubis. Normalnya, full
bladder akan menghasilkan bunyi
dullness dan bladder kosong akan
menghasikan bunyi tympani.
6. Lakukan palpasi ringan jangan pernah
palpasi pada area dimana bruit terdengar.
a. Suruh klien untuk batuk,jika klien
merasakan adanya nyeri seperti ditusuk
pada salah satu kuadran, palpasi kuadran
tersebut paling terakhir.
b. Dengan menempatkan tangan klien pada
posisi horizontal, gunakan jari-jari
untuk menekan dinding abdominal 1cm
kebawah pada keempat kuadran. Mulai
49
duajam setelah anestesi general.. Bising usus
hipoaktif yang tidak normal dapat menginidikasikan
berkurangnya motilitas pada usus,seperti yang
terjadi pada iritasi peritoneal atau ileus paralitik.
Tidak adnya bising usus (tidak ada yang terdengar
selama 5 menit) dapat merupakan tanda ileus
paralitik, peritonltis, atau adanya obstruksi. Bising
usus hiperaktif 9 (bunyi gurgling yang kuat dan
dapat terdengar tanpa stetoskop dan yang mirip
dengan menggeram: bunyi ini juga disebut
borborygmi) dapat terdengar pada diare atau lapar.
Bunyi yang terdengar seperti dorongan high-
pitched, atau seperti bunyi tingling mengindikasikan
adanya udara atau cairn yang ditekan ini biasa
terjadi pada tahapan awal penyumbatan usus bila
terdengar pada area sebelum usus yang tersumbat.
3. Bunyi bruit pada pembulu darah abdominal adalah
hasil dari turbulensi aliran darah dan
mengindikasikan aortic aneurysm atau adanya
obstruksi parsial (mis. stenosis renal atau femoral)
4. Dullness pada lambung atau intenstin
mengindikasikan adanya massa,tumor, kelebihan
lemak, ascites (akumulasi cairan yang berlebihan
pada rongga abdominal), usus yang penuh atau
bladder yang penuh. Hiperresonans: organ dengan
udara berlebihan.
5. Kelainan bunyi dapat mengindikasikan pembesaran
ataupun pengecilan. Lanjutkan pemeriksaan
radiography atau ultrasonography bila perlu.
6. Adanya nyeri tekan dan peningkatan temperature
kulit dapat mengindikasikan inflamasi.massa yang
besar mungkin berhubungan dengan tumor,feses,atau
pembesaran organ.

palpasi pada RLQ lalu pindah ke RUQ
dan kemudian ke LUQ dan terakhir ke
LLQ. Amati testur dan konsistensi
jaringan dibawahnya. Normalnya
jaringan akan teraba halus dan
konsistensinya lembut. Nyeri tekan mild
pada kolon sigmold adalah normal.
7. Kaji reflex abdominal suprfisial dengan
menggunakan reflex hammer yang bagian
pegangannyalalu sentuhkan dari bagian
samping tengah. Normalnya otot perut akan
berkotraksi dan umbilicus akan berdeviasi
kearah sentuhan.
Pengkajian Ekstremitas Atas
Area Pengkajian/Temuan Normal
Inspeksi dan Palpasi
Letakkan klien pada posisi duduk untuk
meningkatkan kenyamanan.
1. Kaji tangan dan pergelangan tangan.
a. Inspeksi untuk mengetahui adanya
pembengkakan, kemerahan, nodul,
deformitas, atau atrofi otot.
b. Tes ROM
c. Kaji kekuatan gangguan tangan.
1) Letakkan jari telunjuk dan jari
tengah tangan dominan pada tangan
dominan klien dan begitu juga
untuk tangan yang nondominan.
2) Suruh klien meremas jari sekeras
mungkin.
3) Lepaskan jari dari genggaman klien.
d. Palpasi area lateral dan medial dari
setiap sendi interphalange dengan ibu
jari dan jari telunjuk. Amati adanya
nyeri tekan, pembesaran tulang
pembengkakan, atau bogginess.
e. Gunakan ibu jari untuk meraba sendi
metacarpophalanges, yang berada distal
dan samping buku-buku jari.
f. Palpasi setiap sendi pergelangan tangan
dengan jari dibawah tangan klien dan
ibu jari pada bagian dorsal tangan klien.
Gerakkan ibu jari pada sisi satu ke sisi
lain. Jari, tangan dan pergelangan tangan
normalnya lurus. Sendi-sendi teraba
licin, mudah bergerak, dan kuat
menggenggam.
g. Kaji refleks brakioradialis: fleksikan
lengan klien 45o dan letakan dipangkuan
dengan lengkap pada posisi semi prone.
50
7. Tidak adanya reflex mengindikasikan penurunan
fungsi saraf.
Temuan normal
a. Nodule yang keras dan tidak nyeri pada aspek
dorsolateral sendi interphalanges distal
(Herberden’s nodes) adalah tanda utama
penyakit degeneratif sendi atau osteoarthritis.
b. Kontraktur fleksi pada jari kelingking, jari
manis dan jari tengah (Dupuytren’s
contracture) dapat membatasi ekstensi penuh
pada jari. Keterbatasan gerak pada seluruh jari
diasosiasikan dengan artritis.
c. Kelemahan pada posisi ibu jari tangan dan jari
ipsilateral terhadap tahanan mengindikasikan
adanya kelainan.
d. Pembesaran pada sendi interphalnges distal
diasosiasikan penyakit sendi degeneratif.
Pembesaran pada tulang disertai dengan
pembengkakan dan nyeri pada sendi
interphalanges proksimal diasosiasikan dengan
artritis reumatoid akut.
e. Sendi metacarpophalanges yang nyeri,
bengkak, dan boggy disertai dengan adanya
deviasi ulna pada tangan yang mengalami
kelainan diasosiasikan dengan rheumatoid
artritis kronis.
f. Pembengkakan bilateral pada pergelangan
tangan diduga rheumatoid artritis.
Pembengkakan yang bundar dan tidak nyeri di
dekat lapisan tedon atau kapsul sendi yang
lebih menonjol pada bagian dorsal tangan dan
pergelangan tangan pada saat tangan difleksi
adalah indikasi ganglia (pertumbuhan kista).

Ketuk tendon brakioradialis pada bagian
ibu jari pergelangan tangan. Normalnya:
fleksi pada lengan.
2. Kaji siku.
a. Topang lengan klien dengan siku
setengah fleksi:
1) Inspeksi dan palpasi setiap siku,
permukaan ekstensor ulna, dan
olecranon process. Amati adanya
nyeri, pembengkakan, atau nodul.
2) Palpasi kedua sisi lekukan
olecranon untuk mengetahui apakah
ada nyeri atau bengkak.
3) Palpasi epicondyle lateral untuk
melihat adanya nyeri tekan.
b. Kaji reflex bisep: Fleksikan lengan klien
diantara 45o dan 90o. letakkan ibu jari
kuat-kuat pada tendon bisep tepat diatas
lipatan fossa antekubital dan ketuk ibu
jari dengan palu refleks. Normalnya:
ektensi pada siku.
c. Kaji ROM. Kedua siku berada pada
tinggi yang sama dan simetris pada
bentuknya. Pergerakan harus dapat
dilakukan dengan mudah.
3. Kaji bahu.
a. Inspeksi bahu dengan girdle anterior dan
tentukan apakah simetris atau ada atrofi
ataupun deformitas.
b. Inspeksi dan palpasi scapula dan otot-
otot yang berhubungan dari bagian
posterior.
c. Palpasi area-area berikut ini pada kedua
sisi dan amati adanya nyeri tekan:
1) Sendi sternoklavikular
2) Sendi akromioklavikular
3) Bahu
4) Lekukan bisep
5) Greater tubercle pada humerus
d. Kaji ROM. Bahu yang normal memiliki
tinggi yang sama, dan tidak susah dalam
pergerakan.
4. Kaji nodus epitroklear.
a. Klien bisa duduk atau supine
b. Topang tangan klien; dengan tangan
yang lain, pegang bagian siku dan
letakkan jari pada lekukan antara otot
trisep dan bisep dibagian atas tengah
condyle humerus.
c. Palpasi apakah ada nodus pada
ekstremitas atas. Normalnya tidak ada
nodus yang teraba.
5. Kaji perfusi jaringan:
51
g. Refleks tendon yang abnormal
mengindikasikan kelainan saraf.
2. Siku yang nyeri dan tidak simetris disertai dengan
lengan yang tidak berada pada alignmen,
diasosiasikan dengan dislokasi dan subluksasi
(perpindahan) siku. Olecranon process yang
merah, bengka, dan nyeri mengindikasikan artritis.
Pembengkakan yang lembut, berfluktuas,i dan
bloggy pada lekukan diantara olecranon process
dan epicondyle pada salah satu atau kedua siku
mengindikasikan inflamasi synovial. Reflex tendon
yang abnormal mengindikasikan kelainan saraf.
Nyeri lokal pada saat ROM mengindikasikan
epysondylitis (inflamasi pada jaringan otot
disekitar siku) yang disebabkan gerakan berulang-
ulang (mis. mengayunkan raket, tennis elbow).
3. Keadaan semakin menonjolnya scapula adalah
indikasi kelemahan atau cedera pada otot serratus
anterior. Pergerakan yang nyeri dan terbatas
disertai dengan pembengkakan dan asimetris pada
bahu diasosiasikan dengan penyakit sendi
degeneratif, artritis, atau cedera yang bisa memicu
bursitis (inflamasi pada bursa). Nyeri yang
disertai dengan bengkak pada ujung klavikula
distal diasosiasikan dengan acromioclavicular
joint separation (separated shoulder). Subluksasi
dan dislokasi bahu paling sering terjadi pada
cedera atletik karena sendi glenohumeral keluar
dari soket.
4. Jika ada nodus yang teraba, perhatiakan dan catat
ukurannya, bentuknya, konsistensinya, apakah
nyeri jika ditekan, dan mobilitasnya. Nodus yang
membesar, keras, dan nyeri dapat mengindikasikan
infeksi atau penyakit metastasis.
 52

a. Lakukan tes Allen untuk menentukan a. Warna pucat yang lama pada saat salah satu arteri
patensy nadi radialis dan ulna. ditekan secara manual mengindikasikan
Instruksikan klien untuk menyandarkan penyumbatan pada arteri yang lain contohnya
tangan ke pangkuan. ulna.
1) Tekan nadi radial dan ulna secara
bersamaan.
2) Tekan nadi dan instruksikan klien
untuk membuka tangan.
3) Perhatikan warna telapak tangan.
4) Lepaskan salah satu nadi dan
perhatikan warnanya.
5) Lalu langkah 1-4 diulangi untuk
arteri yang lain pada tangan yang
sama.
Kuku: Inspeksi dan Palpasi
Area Pengkajian/Temuan Normal Temuan pokok
1. Perhatikan dan catat warna, bentuk dan 1. Lihat pada tabel 2 untuk melihat abnormalitas dan
tekstur kuku. variasi pada kuku
2. Tes pengisian kapiler (capillary refill) 2. Jika warna lambat kembali maka diindikasikan
dengan menekan dua atau lebih kuku adanya kerusakan sirkulasi. Normalnya, warna
diantara ibu jari dan jari telunjuk. Catat kuku akan kembali merah mudah kurang dari 2
derajat kepucatan dan kembalinya warna ke detik.
normal. Saat tekanan dilepaskan, warna
akan kembali ke normal dengan cepat.
3. Inspeksi jaringan sekeliling kuku untuk 3. Paronychia (inflamasi kulit disekeliling kuku).
menemukan adanya lesi. Jaringan sekeliling
normalnya utuh tanpa ada luka.
4. Inspeksi dan palpasi nadi perifer bilateral, 4. Hilangnya pulse mengindikasikan adanya
dengan pola yang sistematis pada ekstremitas penyumbatan pada arteri; mis. Buerger’s disease
atas (brakial, radial, ulna). Amati kecepatan, (thromboangitis obliterans).
kualitas, irama, dan volume pulse. Jika pulse
tidak teraba, gunakan Doppler atau stetoskop
ultrasound untuk mengeraskan bunyi.
Adanya kesamaan dan kesimetrisan pada
pulse bilateral adalah temuan yang normal.

Variasi pada Kuku

Kuku yang Clubbing: hypoxia Koilonychia (Spoon Beau’s line: ditandai Paronychia:
normal: yang menyebabkan Nail/kuku sendok): dengan depresi kuku ditandai dengan
memiliki sudut lebih dari ditandai oleh kurva transversal; inflamasi pada
sudut antara 180o. Antara kuku cekung; diasosiasikan diasosiasikan dengan bagian dasar kuku
kuku dan dan dasar kuku; dengan anemia cedera dan infeksi (dapat membentuk
dasar kuku kuku teraba elastis defisiensi besi. sistemik yang para. bengkak, merah
kuran lebih saat dipalpasi. dan lunak/lembek;
160o; kuku (cortesy Robert A. diasosiasikan
teraba kuat Silverman, MD, dengan trauma atau
dan Pediatric infeksi lokal.
kokoh/keras Dermatology
saat Georgetown
dipalpasi. University dalam
 53

DeLaune & Ladner,

2002).

Pengkajian Ekstremitas Bawah

Tindakan Rasional
1. Inspeksi kedua kaku dari pangkal paha dan 1. Adanya edema atau luka adalah indikasi venous
pantat sampai pada kaki. Amati adanya stasis. Nyeri tekan atau sakit, panas, merah atau
pembersaran vena, kemerahan atau peruahan warna mengindikasikan tromboflebitis
perubahan warna, dan luka pada vena superficial. Vena yang membeesar dan berkelok-
saphenous. Normalnya kulit utuh, tidak kelok adalah varises
adanya pembesaran/kongesti dan rasa
sakit.
2. Kaji nodus inguinal superficial. 2. Jika ada nodus yang teraba, perhatikan dan catat
a. Tempatkan klien pada posisi supine. ukurannya, bentuknya, konsistensinya, apakah nyeri
Jika klien menderita obessitas, jika ditekan dan mobilitasnya. Nodus yang
letakkan pada posisi frog-leg untuk membesar, keras dan nyeri dapt mengindikasikan
mengakses nodus inguinal. infeksi atau penyakit metastasis.
b. Palpasi area pangkal paha, lalu ke
bawah bagian dalam paha.
3. Kaji pingul dan tulang belakang dengan 3. Iliac crests yang tidak sama dan lengkkungan lateral
klien pada posisi berdiri. pada torakal atau lumbar mengideikasikan skoliosis.
a. Inspeksi kesimetrisan pantat dan Dagu yang bengkok ke bawah menyentuh dada
ujung iliaka (iliac crests). disertai protusi perut mengindikasikan kyphosis
b. Amati postur dan gaya berjalan klien. (bentuk konveks yang berlebihan pada vertebra
Amati posis tubuh dan hubungannya torakal). Benuk konkaf yang berlebihan pada
dengan kaki; foot drop; berjalan lumbar mengindikasikan lordosis.
dengan kaki terseret atau pincang;
lengkungan pada servikal, torakal,
atau lumbar.
c. Tempatkan klien pada posisi supine
dan palpasi pinggul.
d. Tes ROM. Iliac crests dan pantat
normanya simetris. Cara berdiri
lurus, dengan perataan sejajar pada
pinggul dan bahu. Gaya berjalan
natural, dengan lengan berayun bebas
pada sisi tubuh dan kepala diatas
tubuh. Tulang belakang: servikal
konkaf, torakal konveks dan lumbar
konkal seperlunya.
4. Kaji lutut. 4. Deviasi lutut kea rah dalam seara bilateral adalah
a. Inspeksi contour, perataan, dan indikasi genu valgum (knock knees). Deviasi lutut
deformitas; atrofi pada otot kea rah luar secara bilateral adalah indikasi genu
kuardisep; dan hilangnya lubang varum (bow legs). Penebalan, bogginess, dan
normal disekitar patella. pembengkakan mengidikasikan efusi synovial
b. Palpasi kantung suprapatellar pada (cairan sendi synovial yang berlebihan).
setiap sisi kuadrisep. Perhatikan
aadanya nyeri tekan, penebalan, atau
bogginess. Tekan kantung supratellar.
c. Palpasi setiap sisi patella terutama
pada sendi dan pada bagian dekat
 54

dengan epicondyle femoral untuk

mengetahui adanya kelalinan
structural, nyeri , penebalan, atau
eema. Lutut sama rata satu dengan
yang lainnya dan tidak menonjol
secara medial atau lateral.
d. Kaji patellar refleks: minta klien
untuk duduk di kursi atau ujung
tempat tidur dengan posisi
supinedengan kaki fleksi.ketuk
tendon patella tepat diatas patella.
Normalnya: ekstensi pada kaki
dibwah lutu.
5. Kaji kaki dan mata kaki dnegan klien 5. Penebalan kulit yang tidak nyeri pada telapak kaki
berada pada posisi supine. adalah callus yang diakibatkan oleh tekanan.
a. Inspeksi untuk menentukan adanya Penebalan kulit yang nyeri dan terbentuk kerucut
pembengkakan, callus, clavus, nodul pada tonjolan kulit adalah clavus (yang juga
atau deformitas. disebabkan oleh tekanan) sendi metatarsophalangeal
b. Palpasi permukaan anterior pada yang nyeri, bengkak, merah dan hangat biasanya
sendi mata kaki. Amati adanya neri mengidikasikan gout arthritis. Nyeri pada mata kaki
tekan, bogginerss, atau penurunan ROM, dan krepitasi terjadi pada cedera
pembengkakan. Palpasi apakah ada sekunder seperti terkilir atau fraktur.
nodul pada tendon Achilles.
c. Palpasi sendi metatarsophalangeal
dan baian atas metatarsal pada kedua
telapak kaki, dnegan menekan sendi
mengunakan ibu jari dan telunjuk
untuk mengetahui adanya nyeri
tekan.
d. Kaji Achilles tendon reflex: minta
klien utnuk dudk dengan kaki
tergantung dan dorsifleksikan kaki
sedikit atau pada psis supine ddnegan
kaki leksi pada lutu dan paha di rotasi
eksternal, ketuk tendon Achilles tepat
diatas tumit. Normalnya : plantar
fleksi pada kaki
e. Kaji ROM
f. Kaji babinski sign: posisikan klien
dengan mata kaki klien dengan
pegangan palu reflex. Normalnya
semua jari membengkok ke bawah
6. Cek tanda Homa dengan membengkokkan 6. Hasil posistif tanda human mengindikasikan
lutu klien sedikit dan dorsifleksikan kaki tromboflebitis atau deep vein thrombosis (DVT).
klien. Jika klien merasa sakit pada area
tulang kering, maka hasil tes adalh posistif.
Normalnya tidak ada rasa sakit pada tulang
kering.
Kuku: inspeksi dan palpasi
Area pengkajian/ temuan normal Temuan pokok
7. Perhatikan dan catat warna, bentuk dan 7. Liha tabel 2 untuk melihat abnormalitas dan variasi
tekstur kuku. Kuku adalah bagian yang pada kuku.
mendandung banyak pembuluh darah
dengan warna merah muda pada klien yang
 55

berkulit terang dan bergaris-gari coklat

atau berpimen hitam yang bertikal pada
klien berkulit gelap. Sudut antara kuku
dengan dasar kuku ±1600 , saat dipalpasi
bagian dasar kuku akan teraba kokoh/kuat
8. Tes ppengisisan kapiler (capillary refill) 8. Jika warna lambat kembali makan diindikasikan
dengan menekan dua atau lebih kuku adanya kerusakan sirkulasi.
diantara ibu jari dan jari telunjuk. Cata
derajat kepucatan dan kembalinya warna
ke norm. saat tekanan dileskan, warna akan
kembali ke normal dngan cepat.
9. Ispeksi jaringan sekeliling kuku untu k 9. Paronychia (inflamasi kulit di sekeliling kuku).
menemukan adanya lesi. Jaringan
sekeliliing kuku normalnya uttuh tanpa ada
luka.
10. Inspeksi dan palpasi nadi perifer bilateral, 10. Hilangnya pulse mengindikasikan adanya
dengan pola yang sistematis pada penyumbatan pada arteri. Mis. Buerger’s
ekstremitas bawah (femoral, jposterior disease.(thromboangiitis oblierans)
tibia, dan dorsalis pedis). Amati
kecepatan,kualitas, irama, dan volume
pulse. Jika pulse tidak teraba, gunakan
Doppler atau stetoskop ultrasound untuk
mengeraskan bunyi. Andanya kesamaan
dan kesimetrisan pada pulse bilateral
adalah temuan yang normal
11. Amati gaya klien berjalan dan kemampuan
berjalan heel-to-toe dan dalam
membengkokkan lutu.
12. Lakukan tes Romberg: minta klien berdir
lurus, dengan kaki dan tangan disamping
badan, jawali dengan mata terbukan lalu
lanjutkan dengan mata tertutup. Perawat
harus berdiri dekat dengan klien untuk
menangkap klien jika akan jatuh. Amati
kemampuan klien untuk mempertahankan
keseimbangan klien dengan mata terbuka
dan tertutup selama 20 detik dengan
goyangan minimu.

Pengkajian genitalia eksternal dan anus

Area Pengkajian/temuan normal Temuan pokok

Genitalia eksternal dan anus (wanita):
inspeksi dan palpasi.
Tempatkan klien pada posisi lithotomy dengan Jika klien susah mengambil posisi lithotomy, tempatkan
kaki dibengkokkan perpendicular ke tempat klien jpada posisi lateral atau Sim’s, dengan pantat
tidur. Instrruksikan klen untuk merilekskan berada dekat dengan ujung tempat tidur dengan lutut
paha untuk memudahkan kai diabduksi ke kanan dibengkokkan.
samping. Kepala klien dapat diangkat agar
meningkatkan kenyamanan klien. Tutupi torso
dan paha, ekspos genital eksternal klien.
Gunakan gloves

1. Inspeksi mons pubis dan vulva. Pengang
paha sebelum perineum (sangat sensitive
dan lembut).
b. Amati warna kulit dan konsisi mons
pubis dan vulva.
c. Buka labia mayora dengan ibu jari dan
telunjuk pada tangan dominan. Amati
warna, lesi atau adanya trauma.
d. Palpasi labia diantara ibu jari dan
telunjuk pada tangan dominan untuk
melihat adanya pembengkakan,
indurasi, nyeri atau discharge dari
bartholin gland. Kulit sekitar mons
pubis normalnya bersih kecuali nevi
dan distribusi rambut. Labia mayoura
dan minora normalny simetris, dengan
permukaan yang licin atau keriput ,
tidak rusak dan sedikit lebih
berpigmen,l tetapi bebas dari
ecchymosis, excoriations, nodul,
pembengkakan, ruam, lesi.sebaceous
cysts (nodul yag kurang dari 1cm,
tidak nyeri, dan berwarna kuning) bisa
ada.
2. Inspeksi kondisi klitoris dengan ibu jari
dan telunjuk tangan domina: buka labia
minora secara lateral untuk mengekspos
prepusium klitoris. Amati ukuran dan
kondisi. Normalnya ±2 cm panjangnya dan
diameternya 0,5 cm; tidak ada lesi
3. Dengan ibu jari dan telunjuk pada tangan
dominan, buka labia minora secara lateral
untuk mengekspos urethra untuk
menginspeksi bentuk, warna dan ukuran.
Hindari menyentuh saluran urethra karena
akan mengakibakan nyeri dan spasme
dpada urethra. Normal: berada ditengah,
pembukaan yang terbelah, bebbas dari
discharge, pembengkakan, atau
kemerahan: kira-kira ukurannya sebesar
ercis/kacang polong.
4. Dengan tetap membuka labia minora,
inspeksi introitus vagina: susruh klien
untuk mengejan utnuk mengamati patensi
dan adanya tonjolan. Mukosa pintuk masuk
normalnya berwarna merah muda dan
lembab dnegan discharge pui yan
gmengandung kumpulan-kumpulan sel
epitel. Tidak bau busuk dan tidak ada
tonjolan.
5. Inspeksi perineum dan anus. Amati testur
dan warna perineum juga warna dan
56
1. Ecchymosis pada mons pubis atau labia dapat
berhubungan dengan cedera tumpul atau penyiksaan
yag disengaja. Ruam pada mons pubis atau labia
bisa karena banyak sebab (mis.kontak dengan
dermatitis atau kuku). Pembengkakanpada labia
dapat berkaitan dengan hematoma, bartholin’s cyst,
atau penyumbatan pada aliran limfatik. Area yang
rusak pada kulit berhubungan dengan perlukaan
atau aberasi sekunder dari infeksi atau trauma.
Adanya massa yang tidak nyeri, gatal atau
pertubuhan kembang kol harus diduga sebagai
keganasan. Pembesaran vena (varises) pada labia
bisa dihubungkan denga predisposisi congenital,
berdir terlalu lama, atau kehamilan.
2. Klitoris yang membesar (hipertrrofi)
mengindikasikan prseudohermafroditisme pada
wanita yang disebabkkan oleh kelebiha androgen.
Klitoris adalah tempat lesi chancre yang paling
sering.
3. Discharge dnegan warna apa saja menindikasikan
infeksi saluran kencing, pembengkakan atau
kemerahan di sekitar saluran urethra
mengindikasikan kemungkinan adanya infeksi pada
skene’s glands, urethral caruncle atau karsinoma
atau prolapsus pada mukosa urethra.
4. Warna puct dan kering menjunjukkan adanya atrofi
karena steroid topical atau karena penuaan.
Discharge yang berau busuk dnegan warna dapa
saja mengindikasikan vainiis atau servisitis.
Rovekan eksternal pada pintu masuk vagina dapat
mengindikasikan trauma pada aktivitas seksual atau
penyiksaan seksual. Tonjolan pada dinding anterior
mendindikasikan cystocele (protrusi kandung kemih
ke dinding vagina) karena kelemahan jaringan dan
ligament penyangga.
5. Adanya fisura atau robekan adalah hasil dari area
yang trauma, abses, atau episiotomy yan gtidak

bentuk anus. Perineum normalnya adalah
licin, utuh dan sedikit gelap. Anus
bervariasi dari warna pink gelap sampai
cokla, mengerut dan biasanya ada skin tags
Genitalia eksternal dan anus (pria): inspeksi
dan palpasi.
Posisi klien supine, dengan kaki dibuka sedikit,
atau pada posisi berdiri. Pakai gloves
1. Kaji glans penis saluran urethra, dan
skrotum.
a. Instruksikan klien yang tidak disunat
untuki menarik kulit khatan. Inspeksi
permukaan anterior dan posterior
sambil mengangkat penis. Amati
adanya lesi
b. Palpasi batangpenis dengan ibbu jari
dan dua jari pertama untuk mengkaji
denyutan, nyeri tekan, pembengkakan,
massa, atau plak.
c. Inspeksi saluran urethra. Perhatikan
loksi dan arna dan amati adanya
discharge
d. Inspeksi skrotum denan
menyampingkan penis untuk mengkaji
kulit skrotum. Angkat bagian
posterior. Perhatiklanadanya lesi,
inflamasi, dan pembengkakan.
e. Awali palpasi skrotum dengan
menyampingkan skrotum kanan
dengan perlahan, menggunakan ibu
jari dan kkudua jari pertama.
Lanjutkan ke epididimis, lalu ke
spermatic cord dari epididimis, dank e
cincin eksternal. Perhatikan
konsistensi, adanya neri tekan atau
masa. Ulangi pada sisi kiri.
f. Ajarkan pemeriksaan testis sendiri
pada klien. Kulit khatan akan tertarik
dengan mudah . glans penis bervariasi
dalam ukuran dan bentuknya.
Sejumlah smegma (substansi “cottage
cheese” yang berwarna putih) bisa
57
esmbuh. Pembesaran venan pada area anus
mengindikasikan hemorid eksternal (dialtasi vena
pada pleksus hemoroid inferior yang diselubungi
dengan kulit anus).
Jika klien susah mengambil posis supine, angkat kepala
sedikit.
a. Pria yang tidak disunat beresiko untuk mendapat
phimosis (kulit khatan tidak bisa tertarik pada glans
penis). Paraphimosis terjadi saat kulit katan yang
ditarik mengakibatkan konstriksi prosimal pada
glans dan pada penis distal sampai ke kulit khatan
menjadi bengkak dan gangrene. Priapism adalah
ereksi penis patologis yan terus menerus
b. Tidak adanya denyutan menindikasikan insufisiensi
vascular yang diasosiasikan dengan penyakit
sistemik, trauma local, atau penyakit yang
menhalangi aliran darah.
c. Saluran yang terbuka pada bagian dorsal (epipadias)
terjadi terutama karena chordee (defek congenital
yang disebabkan oleh lengkungan ventral pada
penis). Defek congenital, epispadias, dan
hypospadias (defek congenital dimana saluran
membuka pad bagian baah penis) mengakibatkan
saluran keluar tisak berada pada tempatnya.
d. dan e. Pembengkakan unilateral yang tidak nyeri
disertai dengan nodul yang tidak keras dan kokoh
dapt mengindikasikan cancerus masas. Testis yang
membesar dan sangat sensitive mengiidikasikan
torsi testis. Epeididmis yang bengkak, nyeri diserai
dengan adanya indurasi, mendindikasikan
epididimitis. Kulit skrotum yang hangat , nyeri pada
tekanan dan engkat akut mengidikasikan orchitis (
inflamasi pada testis) yang diasosiasikan dengan
parotitis epidemika. Pembesaran, kemerahan dan
retraksi pada skrotum yang tidak disertai degna
adanya masssa yang teraba mengindikasikan edema
pada skrotum. Massa dengan ukuran sebesar buah
pir pada skrotum (hidrokel)mengakibatkan kulit
terengang dan erlihat bercahaya da erythematous
karena akumulasi cairan antara dua lapisan tunica
vaginalis. Warna kebirubiruan pada massa di
skrotum yang menghilang pda saat klien berada
posisi supine adalah varikokel. Testis yang tidak
turun (cryptorchidism) biasnya hanya pada
unilateral. Testis tetap berada pada kanal inguinalis.
f. Mendeteksi kanker testis secara didni sehingga dapat
ditangani dengan cepat
 58

ada. Denyutan akan teraba pada

bagian dorsal penis. Saluran urethra
normalnya ditengah dan berwarna
merah mudah. Kulit skrotum terlihat
berrugae, tipis dan menyelubungi
testis yang terlihat ketat pada pria
muda dan memanjang serta lebek pada
pria lansia. Kantung skrotum kiri agak
sedikit lebih ke bawah daripada yang
kanan,. Testis normalnya sensitive,
ketat, lonjong, licin, dan sama besar.
Epididimis normalnya bisa dibedakan
dengan testis, dan spermatic cord
teraba halus dan bulat.
2. Suruh klien berdir lalu inspeksi dan palpasi 2. Bengkat yang lonjong pada turbelkel pubis yang
area inguinal dan femoral. berada sedikit diatas libagamen inguinal
a. Isntruksikan klien untuk mengejan. mengindikasikan hernia inguinal ( protrusi usus atau
Perhatikan adanya tonjola. omentum ke incin inguinal eksterna). Massa yang
b. Awali palpasi pada sisi kanan klien. berada pada bagian tengah pembuluh darah femoral
1) Dengan menggunakan telunjuk dan pada bagian inferior ligament inguinal
tangan kana, tarik kulit skrotum. mengindikasikan hernia femoral ( protusi sebagian
Telusuri spermatic cord dari usus atau omentum ke dinding femoral)
bawah ke atas ke pembukaan
saluran cincin inguinal eksterna.
2) Minta klien untuk batuk atau
mengejan. Jika ada massa, maka
akan teraba.
c. Ulangi palpasi pada sisi kiri dnegna
menggunakan tangan kiri. Area
inguinal normalnya licin, tidak ada
bengkak atau tonjolan
3. Periksa area rectum dan anus klien 3. Fisura atau robekan disebabkan oleh trauma atau
sementara klien pada posisi mirng. Buka abses. Pembesaran vena pada area anus
pantat dengan tangan nondominan. mengindikasikan hemoroid eksternal. Prostat
a. Inspeksi area perineal dan membesar, licin dan tidak nyeri menunjukkan
saccrococcygeal. Perhatikan apakah adanya benign prostatic hypertrophy yang terjadi
ada excoriation, ruam, inflamasi, dan pada saat kurangnya androgen (mis. Pada penuaan).
nodul Nodul yang kokoh, kerah dan mengalami indurasi
b. Palpasi nodul amati apakah nyeri jika pada prostat adalah indikasi adanya acinar
ditekan adenocarcinoma. Adanya massa yang kokoh, nyeri
c. Lubrikasi jari telunjuk tangan dan bergelombang menunjukkan adanya
dominan yang sudah ditutui glove. bergelombang menunjukkan adanya abses prostat
Suruh klien mengejan dan sementara yang banyak erjadi pada klien dengan diabetes
itu, inspeksi anus apakah ada mellitus ddan banyak disebabkan oleh E. coli.
hemoroid, fisura, excoriation, dan ada Prostat yang nyeri dan hangat mengindikasikan
pertumguhan baru. Saat klien prostatitis bacterial akut yang diasodiasikan dengan
mengejan, letakkkan telunjuk pada infeksi kandung kemih.
anus
d. Saat sfingter sudar rileks, masukkan
jari ke dalam kanal anus, menunjuk
kea rah umbilicus. Amati tonus
sfinger, adanya nyeri tekan dan nodul.
e. Masukkan jari lebih dalam dan palpasi
dinding rectal sedalam mungkin
 59

dnegan sistematis (permukaan lateral

kana, lalu posterior, dan terakhir
lateral kiri), sambil mengamati adanya
nodul, nyeri tekan yang tidak
seharusnya ada irregularitas.
f. Palpasi permukaan kelenjar prostat
(lobus lateral dan sulkus median).
Capai bagian atas kelnjar prostta dan
suruh klien mengejan. Perhatikan
ukuran, bentuk konsistensi, dan
moilitas prostat. Keluarkan jari dan
bersihkan aea anus. Ara perineum dan
saccrococygeal normalnyalicin utuh,
dan tidak terdapat feses atau
lender.mukosa anus berwarna gelap,
kasar, lembab, dan ttidak berambut.
Pintu saluran anus normalnya tidak
membuka. Sfinger rectum memiliki
tonus yang baik dan dinding rectal
normal licin . kelenjar prostat
memiliki ukuran normal sebesar biji
kacang, licin, bisa digerak-gerakkan
dan sulkus median bisa diraba

Range of Motion (ROM)

1. Pengertian ROM

ROM (Range of Motion) adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin

dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, transversal,

dan frontal. ROM adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya

kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing

persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif

2. Tujuan ROM

Tujuan dari ROM (Range Of Motion), yaitu:

a. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot

b. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan

c. Mencegah kekuatan pada sendi

 60

d. Merangsang sirkulasi darah

e. Mencegah kelainan bentuk, kekakuan dan kontraktur

3. Jenis-jenis ROM

a. ROM Aktif

ROM aktif yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang dengan

menggunakan energi sendiri. perawat memberikan motivasi, dan

membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendiri secara mandiri

sesuai dengan rentang gerak sendi normal. Kekuatan oto 75%. Sendi yang

digerakan pada ROM aktif adalah sendi di seluruh tubuh dari kepala sampai

ujung jari kaki oleh klien sendiri.

b. ROM Pasif

ROM pasif yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang

lain (perawat) atau alat mekanik. Perawat melakukan gerakan persendian

klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien pasif). Kekuatan otot

50%. ROM Pasif diindikasikan untuk pasien semikoma dan tidak sadar,

pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa

atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total

atau pasien dengan paralisis ekstrimitas total. Sendi yang digerakkan pada

ROM pasif adalah seluruh persendian tubuh atau hanya pada ekstrimitas

yang terganggu dan klien yang tidak mampu melaksanakannya secara

mandiri.

4. Macam-macam gerakan ROM

Berbagai gerakan ROM, yaitu:

 61

a. Fleksi, yaitu berkurangnya sudut persendian.

b. Ekstensi, yaitu bertambahnya sudut persendian.

c. Hiperekstensi, yaitu ekstensi lebih lanjut.

d. Abduksi, yaitu gerakan menjauhi dari garis tengah tubuh.

e. Adduksi, yaitu gerakan mendekati garis tengah tubuh.

f. Rotasi, yaitu gerakan memutari pusat dari tulang.

g. Eversi, yaitu perputaran bagian telapak kaki ke bagian dalam bergerak

membentuk sudut persendian.

h. Inverse, yaitu putaran bagian telapak kaki ke bagian dalam bergerak

membentuk sudut persendian.

i. Pronasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke

bahwa

j. Suspansi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak

ke atas.

k. Oposisi, yaitu gerakan menyentuhkan ibu jari setiap jari-jari tangan pada tangan

yang sama.

5. Gerakan ROM Bersarkan Bagian Tubuh

a. Leher, Spina, Serfikal

Gerakan Penjelasan Rentang

Fleksi Menggerakan dagu menempel ke dadaa 45º
Ekstensi Mengembalikan kepala ke posisi tegak 45 º
Menekuk kepala ke belakang sejauh
Hiperekstensi 40-45 º
mungkin
Memiringkan kepala sejauh mungkin
Fleksi lateral 40-45 º
kearah setiap bahu
Memutar kepala sejauh mungkin dalam
Rotasi 180 º
gerakan sirkuler,
b. Bahu
 62

Gerakan Penjelasan Rentang

Menaikan lengan dari posisi di samping tubuh kedepan ke posisi di
Fleksi 180 º
atas kepala
Ekstensi Mengembalikan lengan ke posisi disamping tubuh 180 º
Hiperekstensi Menggerekan lengan kebelakang tubuh, siku tetap lurus 45-60
Menaikan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak
Abduksi 180 º
tangan jauh dari kepala
Menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh
Adduksi 320 º
mungkin
Dengan siku pleksi, memutar bahu dengan menggerakan lengan
Rotasi dalam 90 º
sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang
Dengan siku fleksi, menggerakan lengan sampai ibu jari ke atas dan
Rotasi luar 90 º
samping kepala
Sirkumduksi Menggerakan lengan dengan lingkaran penuh 360 º

c. Siku

Gerakan Penjelasan Rentang

Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan sendi bahu
Fleksi 150 º
dan tangan sejajar bahu
ektensi Meluruskan siku dengan menurunkan tangan 150 º

d. Lengan Bawah

Gerakan Penjelasan Rentang

Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap
Suspansi 70-90 º
ke atas.
Pronasi Memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke bawah 70-90 º

e. Pergelangan tangan

Gerakan Penjelasan Rentang

Fleksi Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan bawah 80-90 º
Mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan, lengan bawah
Ekstensi 80-90 º
berada dalam arah yang sama
Hiperekstensi Membawah permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkin 89-90 º
Abduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari 30 º
adduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari 30-50 º
f. Jari-jari tangan

Gerakan Penjelasan Rentang

Fleksi Membuat genggaman 90 º
Ekstensi Meluruskan jari-jari tangan 90 º
Hiperekstensi Menggerakan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin 30-60 º
Abduksi Merenggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain 30 º
adduksi Merapatkan kembali jari-jari tangan 30 º
 63

g. Ibu jari

Gerakan Penjelasan Rentang

Fleksi Menggerakan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan 90 º
Ekstensi Mengerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan 90 º
Abduksi Menjauhkan ibu jari ke samping 30 º
adduksi Mengerakan ibu jari ke dapan tangan 30 º
Oposisi Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan ynag sama -

h. Pinggul

Gerakan Penjelasan Rentang

Fleksi Menggerakan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan 90 - 120º
Ekstensi Mengerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan 90 - 120º
Hiperekstensi Menjauhkan ibu jari ke samping 30 - 50 º
Abduksi Mengerakan ibu jari ke dapan tangan 30 - 50 º
Adduksi Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan ynag sama 30 - 50º
Rotasi dalam Menjauhkan ibu jari ke samping 90 º
Rotasi luar Menggerakan ibu jari ke dapan tangan 90 º
sirkumduksi Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan ynag sama -

i. Lutut

Gerakan Penjelasan Rentang

Fleksi Menggerakan tumit ke arah belakang paha 120 - 130º
Ekstensi Mengembalikan tungkai kelantai 120 - 130º

j. Mata kaki

Gerakan Penjelasan Rentang

Dorsifleksi Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke atas 20 - 30º
plantarfleksi Mengerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah 45 - 50º

k. Kaki

Gerakan Penjelasan Rentang

Inversi Memutar telapak kaki ke samping dalam 10º
eversi Memutar telapak kaki ke samping luar 10º

l. Jari-jari kaki

Gerakan Penjelasan Rentang

Fleksi Menekukkan jari-jari kaki ke bawah 30 - 60º
Ekstensi Meluruskan jari-jari kaki 30 - 60º
 64

abduksi Menggerakan jari-jari kaki satu dengan yang lain 15º

adduksi Merapatkan kembali bersama-sama 15º

Pemberian Posisi

Posisi Lateral (MIKA-MIKI)

Tujuan : mengurangi lordosis, meningkatkan kelurusan punggung yang baik dan

membantu menghilangkan tekanan pada sacrum.

Alat-alat

1. Pillow

2. Foot board : mencegah foot drop memperthankan kaki dorsifleksi

3. Sand bags : (kkantong plastikuntuk mencegah decubitus danmembantu kesejajaran

tubuh.

4. Trochanter roll : selimut yang diletakan diatas bokong dan digulung berlawanan arah

jarum jam

5. Hand roll : menjaga tangan dan jari-jari tangan dalam posisi fungsional

No Tindakan
1 Persiapkan alat-alat yang digunakan
2 Minta bantuan pada perawat lain (PRN)
3 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4 Tutp pintu atau screen
5 Lakukan hand washing
6 Atur posisi sesuai dan kenyamanan perawat
dalam melakukan prosedur
7 Atur posisi klien disisi bed (MIKA,klien di
posisikan ke sisi kiri dan sebaliknya)
8 Tekuk kaki yang tidak terkena kasur (bilah
MI-KA kaki kiriklienyang ditekuk dan
sebaliknya)
9 Tempatkan tangan perawat pada bahu dan
punggung klien dan miringkan pasien
kearah perawat yang memgang bahu dan
pangggung pasien ( bilah MI-KA posisi
Rasional
meningkatkan efisiensi tindakan
mengurangi beban dan mencegah cedera pada
pasien
mengurangi kecemasan dan meningkatkan
kerjasama
memberi privasi
mengurangi penyebaran MO
menjaga mekanika tubuh yang tepat
menjaga kesejajaran tubuh pasien dapat
dipertahankan
mengurangi fleksi atau hiperekstensi pada dan
ketegangan punggung.
mengurangi fleksi lateral leher
 65

perawat yang memgang disebelah kanan

dan sebaliknya
10 Sokong punggung klien dengan pillow dan mempertahnkan kesejajaran tubuh
letakan pillow yang lain dibawah kaki dan
diantar kedua tangan dengan posisi
memeluk pillow
11 Letakan sandbag pada telapak kaki yang mengurangi tekanan jari kaki pada matras dan
menggantung mencegah footdrop

Posisi Prone

Posisi klien berbaring diatas abdomen dengan kepalah menoleh ke samping

Tujuan: memberikan ekstensi penuh pada persendian pinggul dan lutut, membantu

drainase dari mulut untuk klien pasca operasi dan tengorokan

No Tindakan
1 Lakukan prosedur 1-7
2 Atur pasien dalam posisi lateral
3 Letakkan bantal tipis dibawah abdomen
dekat diafragma
4 Putar kepala pasien pada satu sisi dan
letakkan bantal tipis
5 Atur lengan fleksi setinggi bahu disamping
6 Sokong kaki dengan dua atau tiga bantal
untuk menaikkan jari kaki
7 Lakukan prosedur1-5
Rasional
mempertahankan kesejajaran tubuh
mengurang ketegangan pada punggung bawah
mengurangi fleksi leher
mempertahankan kesejajaran tubuh
memungkinkan pergelangan kaki dorsifleksi,
kutut menjadi fleksi dan relaksasi.

Posisi supine (Terlenang)

Tujian:

1. Mengatasi masalah yang timbul akibat pemberian posisi prone (telungkup) yang

tidak tepat

2. Mencegah penekukan beberapa area seperi pangkal sendi dan tulang belakang

setelah prosedur diagnosik

3. Untuk klien pos-op dengan anestesi

No Tindakan Rasional
 66

1 Lakukan prosedur 1-7

2 Letakkan gulungan kecil di bawah area
belakang lumbal
3 Letakkan banal dibawah bahu atas, leher, dan
kepala
4 Letakkan gulungan kecil dibawah tumi untuk
menurunkan tekanan pada tumit
5 Letakkan banal sejajar dengan permukaan
leteral paha
6 Letakkan footboard/ bantal pada telapak kaki
7 Letakkan bantal pada lengan dan telapak
tangan menghadap bawah
8 Letakkan bola karet pada telapak tangan
9 Lakukan prosedur 1-5
memberi sokongan pada spinal lumbal
mencegah kontraktur fleksi pada vertebra servikal
menguragi rotasi luar pada panggul
mengurangi tekanan pada tumit, mencegah
decubitus
mencegah terjadi footdrop
memprtahankan kesejajaran tubuh yang benar,
mencegah extensi pada siku
menurunkan exetensi jari dan menaikkan abduksi
jari

Posisi semi fowler, high fowler, fowler

Pengertian: pengaturan posisi tempat tidur dengan menaikkan kepala dan dada setinggi

(15º-45º unuk semifowler, 45º-90º fowler dan 90º high fowler) tanpa fleksi lutut

Tujuan:

1. Membantu masalah kesulitan pernapasan kardiovaskular

2. Melakukan aktvitas tertentu (ADL)

No Tindakan
1. Lakukan prosedur awal 1-7
2 Tinggikan bagian kepala tempat tidur
sehingga 15/30 (semifowler), 45-90 (fowler),
dan 90 dari kepala tempat tidur (high fowler)
3 Letakkan bantal kecil dibawah paha dan
bantal dibawah punggung (PRN)
4 Letakkan bantal, gulungan kecil
dipergelangan kali
5 Lakukkan prosedur akhir 1-5
Prosedur
meningkatkan kenyamanan dan mendukung
ventilasi, beristirahat
mencegah penyembuhan arteri popliteal dari
tekanan berat, menyokong vertebrata lumbal,
menurunkan fleksi pada vertebra
mencegah penekanan tumi dari matras dalam
jangka waktu lama, mencegah decubitus

Tindakan Memindahkan Pasien

Alat-alat :

1. Pillow
 67

2. Footboard

3. Sand bags

4. Trochanter roll

5. Hand roll

6. Restrain

7. Bed

No. Tindakan Prosedur

Prosedur awal :
1. Persiapkan alat Meningkatkan efisiensi tindakan
2. Minta bantuan (PRN) pada perawat/relative Mencegah cedera pada klien
jika tidak mampu melakukan sendiri
3. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan, meningkatkan
kerjasama
4. Tutup pintu/screen Memberi privasi
5. Handwashing Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
6. Atur posisi tempat tidur sesuai kenyamanan Mengurangi ganggguan selama prosedur
perawat dalam melakukan prosedur pengaturan posisi
7. Tempatkan klien pada posisi datar di tempat Memberi kemudahan, memastikan
tidur, kondisi roda terkunci keamanan
Prosedur akhir :
1. Atur posisi nyaman klien Meningkatkan kenyamanan
2. Pastikan bel pemanggil dalam jangkauan, Menjamin komunikasi, keamanan dan
bedside rail terpasang kenyamanan klien
3. Jelaskan prosedur telah selesai, perawat Memberi kesempatan klien isirahat
meninggalkan ruangan
4. Cuci tangan Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
5. Dokumentasikan frekuensi mengubah posisi, Mencegah hilangnya data, member
penggunaan alat bantu, kemampuan klien informasi untuk penanganan selanjutnya
mengubah posisi, jumlah perawat yg
melakukan prosedur

Moving : (1) Perawat ke bagian atas tempat tidur

Tujuan :

Memenuhi pengaturan posisi yg sesuai dan memberi rasa nyaman

 68

No. Tindakan Rasional

1. Lakukan prosedur awal 1-7
2. Letakkan pillow di bagian atas bed Mencegah kepala klien terbentur
3. Instruksikan klien menyilang tangan di dada, kedua kaki Membantu tanpa ada bagian tubuh yg
ditekuk cedera
4. Atur posisi berdiri perawat (kaki dibuka selebar bahu, satu Menjamin keseimbangan yg tepat
kaki sedikit maju)
5. Lengan perawat berada di bawah kepala klien sambil Mencegah trauma di sistem
menyokong bahu, lengan yg satu berada di femur klien musculoskeletal, pendistribusian berat
badan secara merata
6. Instruksikan klien memfleksikan leher, miringkan dagu ke Mencegah hiperekstensi pada leher
dada
7. Instruksikan klien membantu dengan mendorong kaki Meningkatkankan mobilisasi klien
8. Fleksikan lutut perawat, pindahkan klien ke atas secara Meningkatkan keseimbangan,
bersamaan minta klien mendorong dengan tumit pada mengurangi beban kerja perawat
hitungan ketiga
9. Lakukan prosedur akhir 1-5

Moving : (2) Perawat ke bagian atas tempat tidur

No. Tindakan Rasional

1. Lakukan prosedur awal 1-7
2. Letakkan pillow di bagian atas bed Mencegah kepala klien terbentur
3. Instruksikan klien menyilang tangan di dada, Membantu tanpa ada bagian tubuh yg cedera
kedua kaki ditekuk
4. Atur posisi berdiri perawat (kaki dibuka selebar Menjamin keseimbangan yg tepat
bahu, satu kaki sedikit maju)
5. a. secara berhadapan : Mencegah trauma di sistem musculoskeletal,
Lengan peawat berada di bawah bahu klien, pendistribusian berat badan secara merata
lengan yg lain berada di femur klien, hal yg
sama dilakukan peawat lainnya secara
berhadapan
b. berhadapan menggunakan alat bantu : Hal ini
boleh dilakukan dengan :
1). Instruksikan klien untuk miring/dibantu Memberi ruang untuk letak linen
perawat, angkat bedside rail pengangkat, manjamin keamanan
2). Letakkan linen pengangkat pada bagian
belakang kepala sampai femur Memberi kemudahan dalam mengangkat
c. Dua perawat pada posisi yg sama, lengan Mencegah trauma di sistem musculoskeletal,
perawat pertama yg terdekat di bagian kepala pendistribusian berat badan secara merata
bed harus berada di bawah leher sambil
menyokong bahu klien dan lengan lain berada di
pinggang klien, lengan perawat kedua berada di
panggul dan popliteal
6. Instruksikan klien memflesikan leher, miringkan Menegah hiperekstensi leher
dagu ke dada
7. Instruksikan klien membantu dengan Meningkatkan mobilisasi klien, mengurangi
mendorong kakinya (tidak untuk 5b dan 5c) beban kerja
8. Fleksikan lutut perawat, minta klien mendorong Meningkatkan keseimbangan, mengurangi
tumit pada hitungan ketiga (tidak untuk 5b dan beban kerja
5)
 69

9. Lakukan prosedur akhir 1-5

Tindakan Memindahkan Pasien

Peralatan

1. Alat pemeriksaan tanda vital

2. Tempat tidur

3. Linen pengangkat

4. Scoop stretcher

5. Restrain

6. Wheelchair

7. Stretcher

Bed - chair

No. Tindakan Rasional

1. Jelaskan prosedur
2. Lakukan hand washing
3. Atur posisi nyaman klien dan ketinggian tempat tidur sesuai Menjaga mekanika tubuh
kenyamanan perawat dalam mobilisasinya
4. Letakkan kursi pada posisi sudut 45o dari tempat tidur Memberi kemudahan untuk
berpindah
5. Bantu klien duduk di sisi tempat tidur dengan cara Memudahkan kaki klien
a. Atur bed sesuai dengan ketinggian yang dapat menyentuh lantai
ditoleransi klien
b. Tempatkan pasien dengan posisi side lying Mengsurangi jumlah kekuatan
menghadap perawat di sisi bed dimana pasien akan yang dibutuhkan klien dan
duduk perawat untuk memindahkan ke
posisi duduk
c. Tangan perawat memegang bahu dan paha klien Mempersiapkan klien untuk
sambil membantu mendudukkan pasien di sisi bed pindah ke sisi tempat tidur dan
melindungi klien dari jatuh
6. Pastikan klien stabil dan tidak ada keluhan ( pusing) Menguragi resiko jatuh
7. Kedua kaki perawat dibuka sejajar bahu, tekuk lutut perawat Menjaga keseimbangan dengan
smbil memegang keuda axila klien dan bantu pasien berdiri dasar penyokong yang lebar
8. Luruskan lutut perawat sama dengan lutut klien dan arahkan ke Memberikan stabilisasi lutut
kursi ketika klien berdiri
9. Instruksikan klien untuk memegang bagian lengan kursi Meningkatkan kestabilan,
mempersiapkan klien untuk
duduk
 70

10. Tekuk lutut perawat selama menurunkan klien ke kursi Mencegah cedera akibat
mekanika tubuh tidak tepat
11. Atur posisi nyaman klien di kursi dan rapikan lingkungan Meningkatkan kenyamanan dan
kerapian
12. Lakukan hand washing.

Bed- wheelchair

No. Tindakan Rasional

1. Prosedur dilakukan sama dengan bed-chair hanya diganti
dengan kursi roda
2. Selama pelaksanaan prosedur, roda dalam keadaan terkunci Meningkatkan keamanan dan rasa
dan penyangga kaki di kursi roda terbuka dan bila klien telah nyaman.
duduk posisi penyangga kaki diatur untuk meletakkan kaki
klien

Bed- strectcher menggunakan alat bantu (linen pengangkat)

No Tindakan Rasional
1. Persiapkan alat-alat Meningkatkan efisiensi tindakan
2. Lakukan handwashing Mengurangi penyebarah mo
3. Tempatkan klien pada posisi datar di tempat tidur dengan Mempertahankan keamanan
kondisi roda terkunci
4. Miringkan klien sesuai prosedur posisi lateral Menyiapkan ruang untuk
memasukkan alat pengangkat
5. Masukkan linen pengangkat melewati tubuh secara Memudahkan tindakan
memanjang dari belakang bahu sampai paha klien mengangkat
6. Kembalikan pasien ke posisi terlentang di sisi tempat tidur Menyiapkan klien dengan posisi
dimana stretcher berada sesuai untuk mengangkat
7. Pastikan roda strectcher terkunci, sejajar, dan dekat dengan Menjamin keamanan
tempat tidur klien
8. Satu atau dua perawat berada di kanan dan kiri klien dan salng Menjamin keamanan,
berhadapan menghindari cedera
9. Masing-masing perawat memegang pada pinggiran linen
pengangkat
11. Jika jangkauan perawat tidak sampai, maka boleh naik ke atas
tempat tidur klien
12. Instruksikan klien untuk menyilangkan kedua tangannya di Membantu memindahkan klien
depan dada dan memgfleksikan kepalanya tanpa cedera pada angota tubuh
lainnya; mencegah hiperkstensi
leher
13. Secara bersamaan perawat yang bertugas mengangkat dan Gerakan memindahkan secara
menarik ke stretcher bersama mencegah cedera
14. Atur posisi nyaman klien di stretcher dan rapikan lingkungan Meningkatkan kenyamanan dan
pasien kerapihan
15. Lakukan hand washing dan dokumentasi
 71

Bed – stretcher tanpa menggunakan alat bantu

No. Tindakan Rasional

1. Persiapkan alat Meningkatkan efisiensi tindakan
2. Hand washing dan jelaskan prosedur
3. Tempatkan klien pada posisi datar di tempat tidur dengan Mempertahankan keamanan
kondisi roa terkunci
4. Posisi stretcher berada di atas atau di bawah tempat tidur Memberi ruang bergerak saat
secara seri ( bagian atas stretcher bertemu dnegan bagian pemindahan
bawah tempat tidur atau sebaliknya) dapat juga membentuk
huruf L
5. Tiga perawat berada di satu sisi tempat tidur klien dan masing- Distribusi berat badan klien
maisng bertanggung jawab untuk kepala dengan punggung, secara adekuat
panggul, paha dengan tungkai bawah
6. Masing –masing perawat membuka kedua kakinya jdengan Meningkatkan keseimbangan
kaki yang dekat tempat tidur berada di depan sambil lutut
sedikit ditekuk
7. Instruksikan kilen untuk menyilangkan kedua tangannya Membantu dalam memindahkan
didepan dada posisi tanpa ada bagian tubuh
yang cedera
8. Secara bersamaan perwat yang bertugs mengangkat, Memindahkan beban kerja ke
mendekatkan tubuh klien ke dada mereka, dan mengarahkan dasar sokongan pengangkat
ke stretcher yang dituju
9. Secara bersamaan juga perawat menurunkan klien secara Mempertahankan kesejajaran
perlahan ke pusat lutut dan pinggul mereka hingga siku tubuh selama pindah
setinggi tepi stretcher.
10. Atur posisi nyaman dan lakukan hand washing.

Menghitung Kebutuhan Kalori

Cara menghitung kebutuhan kalori

Kalori adalah suatu pengukuran untuk menyatakan jumlah energy dalam makanan

yang akan di gunakan untuk tubuh. Tubuh memerlukan kalori untuk melakukan setiap

aktivitas, dimana kebutuhan kalori setiap individu berbeda-beda karena dipengaruhi

beberapa faktor seperti, berat badan dan tinggi badan orang tersebut.

Untuk menghitung kebutuhan kalori ada caranya yaitu jenis kelamin, usia, tinggi,

berat badan, komposisi tubuh, level aktivitas hingga keadaan tubuh orang tersebut. Berikut

mengenai rumus untuk menghitung kalori:

Rumus : BMR x nilai level aktivitas

 72

Untuk mempermudah menghitung rumus kebutuhan kalori diatas, terdapat langkah-

langkah sebagai berikut:

1. Langkah pertama

Kita menghitung jumlah BMR yang terdapat didalam tubuh kita, BMR meerupakan

energy yang dibutuhkan saat kita tidak melakukan aktivitas atau saat kita sedang

istirahat dalam satu hari. Cara menghitung BMR laki-laki dan perempuan berbeda.

Berikut mengenai cara menghitung BMR pada laki-laki dan perempuan.

a) BMR laki-laki : 66 + (13.7 x BB) + (5 x TB) – (6.8 x umur)

b) BMR perempuan : 655 + (9.6 x BB) + (1.8 x TB) – (4.7 x umur)

Contoh: Seorang anak perempuan bernama sari umur 20 tahun, berat badan 45kg,

tinggi badan 150cm, dan level aktivitas yang dilakukan sari sedang, tentukan BMR

nya.

 BMR sari = 655 + (9.6 x 45) + (1.8 x 150) – (4.7 x 20)

= 655 + 432 + 270 – 94

= 1.263

Jadi dapat disimpulkan energy yang dibutuhkan sari pada tidak melakukan aktivitas

atau pada saat istirahat yaitu 1.263 kalori.

2. Langkah Kedua

Setelah mengetahui nilai BMRnya, lalu kita harus mengetahui nilai aktivitas yang

dilakukan sehari-hari. Nilai aktivitas sehari-hari dibedakan menjadi beberapa level

sebagai berikut:
 73

a) Tidak aktif = 1,2. Pada level ini kategori aktivitasnya yaitu tidak

berolahraga dalam seminggu.

b) Aktivitas ringan = 1,375. Pada level ini kategori aktivitasnya yaitu

melakukan olahraga sekitar satu sampai tiga kali seminggu.

c) Aktivitas sedang = 1,55. Pada level ini kategori aktivitasnya yaitu

melakukan olahraga sekitar tiga sampai lima kali seminggu.

d) Aktivitas berat = 1,9. Pada level in kategori aktivitasnya yaitu melakukan

olahraga dua kali dalam sehari, termsuk latihan fisik ekstra berat. Pada

contoh diatas dapat disimpulkan bahwa nilai level aktivitas yang dimiliki

sari yaitu 1,55 karena sari melakukan aktivitas sehari-hari dalam kategori

sedang.

3. Langkah ketiga

Langkah terakhir yaitu memasukan nilai BMR dan nilai level aktivitas kedalam

rumus menghitung kebutuhan sehari-hari sebagai berikut:

 Kebutuhan kalori = BMR x nilai level aktivitas = 1.263 x 1,55 = 1.967,65

kalori jadi dapat disimpulkan bahwa kebutuhan energy sari dalam satu hari

yaitu 1.967,65 kalori yang dipengaruhi beberapa faktor yaitu jenis kelamin,

usia, tinggi badan, berat badan dan nilai aktivitasnya.

Prosedur Memberi Makan pasien mandiri dan tidak mandiri

No Tindakan Rasional
1 Cuci tanyan Mencegah penyebarab mikroorganisme
2 Beri salam dan Tanya nama pasien atau lihat
ID band pasien
3 Jelaskan prosedur yang dilakukan Mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja
sama atau kepatuhan
4 Beri kesempatan kepada kepada pasien untuk Efesiensi tindakan
BAB atau BAK sebelum makan
 74

5 Dekatkan over bed table dengan tempat tidur

pasien dan sesuai posisi over bed table dengan
posisi pasien
6 Buka penututp makan dan siapka air minum
dan set peralatan makanan
7 Anjurkan pasien berdoa sebelum makan
sesuai keyakinannya
8 Atur posisi semi fowler atau high fowler dan Meningkatkan kenyamanan pada klien dan perawat
alas dada pasien dengan tissue (Tidak
mandiri)
9 Bantu menyuapi pasien hingga selesai(pasien
tidak mandiri)
10 Rapihkan kembali peralatan makan pasien Menjamin lingkungan bersih dan rapih
dana tur kembali posisi pasien
11 Atur posisi bel panggilan Menjamin keamanan dan kenyaman klien
12 Catat jam, keluhan pasien, serta banyak Dokumentasi yang lengkap dan tepat mencegah
jumlah porsi makan yang dikonsumsi hilangnya data dan membantu untuk penanganan
selanjutnya

Pengambilan Darah

Tujuan:

1. Untuk mendapatkan sampeldarah vena yang baik dan memenuhi syarat untuk

dilakukan pemeriksaan

2. Untuk menurunkan resiko kontaminasi dengan darah (infeksi)

No Tindakan
1. Persiapkan alat-alat yang diperlukan: sarung tangan, syringe, perlak, kapas alcohol, turniket,
plester, tabung dan pendokumentasian.
2 Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data yang ada
3 verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat
4 Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas
5 Minta pasien mengepalkan tangan
6 Pasang turniket kiria-kira 10cm diatas lipatan siku
7 Pilih bagian vena cephalic; lakukan palpasi untuk memastikan posisi vena, vena teraba seperti
pipa kecil, elastic dan memiliki dinding tebal.
8 Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol dan biarkan kering.
Kulit yang sudah bersih jangan di pengang lagi
9 Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas, jika jarum telah masuk ke
dalam vena, akan terlihatn darah masuk kedalam semprit.
10 Setelah volume darah dianggap cukup, lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan
tangannya.
11 Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera Tarik jarum. Tekan kapas beberapa saat lalu
plester selama kira-kira 15 menit.
12 Rapikan pasien dan lakukan pendokumentasian
 75

INTRAVENA

Tujuan:

1. Memasukan cairan dan obat ke dalam tubuh melalui jarum berlapis kateter plastic

2. Akses resusitasi cairan dari dehidrasi dan syok

3. Mengambil sampel darah

Alaat-alat:

1. Cairan yang benar

2. Jarum yang sesuai

3. Set infus (bayi dan anak-anak menggunakan mikro 60tetes/mL)

4. Selang intravena

5. Alcohol swab

6. Turniket

7. Papan penyangga legan, PRN

8. Kasa atau bantalan transparan dan larutan atau saleb

9. Plester

10. Tiang IV

11. Sarung tangan sekali pakai

No. Tindakan
1 Persiapkan alat-alat yang akang digunakan
2 Cek identitias pasien dan jelaskan prosedur yang akan digunakan
3 Jaga privasi pasien dengan menutup pintu atau screen
4 Pastikan pasien dalam keadaan normal dan tidak ada kontraindikasi pada pasien
5 Cuci tangan
 76

6 Pakai gloves PRN (bila ada luka or drainase pada pt)

7 Atur ketinggian tempat tidur pasien sesuai dengan kenyamanan perawat dalam
mobilisasinya
8 Periksa kembali program penggantian terapi yang ditetapkan dokter
9 Identifikasi vena yang dapat diakses untuk tempat pemasangan jarum IV atau kateter
a. Hindari daerah penonjolan tulan
b. Gunakan vena dibagian yang paling distal terlebih dahulu
c. Hindarkan pemasangan selang intravena di pergelangan tangan klien, di
daerah yang mengalami peradangan, dan di tangan yang dominan
10 Buka kemasan steril dengan menggunakan teknik steril
11 Periksa larutan daengan menggunakan lima benar pemberian obat.
12 Buka set infus, pertahakan sterilisasi di kedua ujungnya
13 Masukkan set infuse ke dalam kantung cairan:
a. Lepaskan penutup pelindung dari kantong cairan IV tanpa menyentuh ujung
tempat masuknya alat set infus
b. Lepaskan penutup pelindung daru ujung insersi selang, dengan tidak
menyentuk ujung iinsersi tersebut, kemudian masukan ujung selang ke dalam
botol intravena
14 Isi selang infuse:
a. Tekan bilik tetesan kemudian lepaskan
b. Buka pelindung jarum dan geser klem penggeser sehingga aliran infus dapat
mengalir dari bilik tetesan melalui selang adapter jarum.
c. Pastikan selang bebas dari udara dan gelembung udara
d. Ganti pelindung jarum
15 Pilih vena distal untuk digunakan
16 Apabila ditempat insersi jarum terdapat banyak bulu badan, gunting bulu-bulu
tersebut
17 Apabila memungkinkan, letakkan ekstermitas pada posisi dependen (ditopang
sesuatu)
18 Pasang turniket 10 sampai 12 cm diatas tempas insersi. Turniket harus menghambat
aliran vena, bukan aliran arteri
19 Pilih vena yang berdilatasi dengan baik. Metode agar vena dilatasi: memukul-mukul
vena, mengepalan tangan dan membuka tangan atau dengan melakukan ketukan
ringan di atas vena.
20 Gunakan sarung tangan sekali pakai
21 Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkulasi dari tempat insersi ke daerah luar
dengan menggunakan alcohol swab
22 Fiksasi vena dengan cara menempatkan ibu jari diatas vena dan meregangkan kulit
berlawanan dengan arah insersi 5-7cm
23 a. ONC: insersi bevel (bagian ujung jarung yang miring) dengan membentuk
sudut 20-30, searah dengan aliran balik darah vena distal terhadap tempat
vena
24 b. Jarum kupu-kupu: tempatkan jarum dengan membentuk sudut 20-30֯ dengan
bevel dibagian atas, sekitar 1cm dari arah distal ke tempat pungsi vena
 77

25 Lihat aliran balik selalui selang jarum kupu-kupu atau bilik aliran balik darah di
ONC, yang telah mengidentifikasi bahwa jarum telah memasuki vena, rendahkan
jarum sampai hamper menyentuh kulit. Masukkan lagi kateter sekitar seperempat
inci ke dalam vena dan kemudian longgarkan stylet (bagian pangkal jarum yang
dimasukkan ke vena). Lanjutkan masukkan kateter yang fleksibel atau jarum kupu-
kupu sampai hub berada di tempat pungsi vena
26 Stabilkan kateter dengan salah satu tangan, lepaskan turniket dan lepaskan stylet dari
ONC
27 Hubungkan adapter jarum infus ke hub ONC atau jarum. Jangan sentuh titik masuk
adapter jarum atau bagian dalam hub ONC
28 Lepaskan klem penggeser untuk memulai aliran infus dengan kecepatan tertentu
untuk mempertahankan kepatenan selalng iv
29 Fiksasi kateter IV atau jarum:
a. Tempelkan plester kecil (1,25) dibawah hub kateter dengan sisi perekat kea
rah da silangkan pester diatas hub
b. Berikan sedikit laruran atau saleb pada tempat pungsi vena.
c. Tempelkan plester kecil yang kedua langsung silangkan ke hub kateter
d. Letakkan bantan transparan diatas tempat pungsi vena.
e. Fiksasi selang infus ke kateter dengan sepotong plester berukuran 2,5cm
30 Atur kecepatan aliran IV per menit
31 Buang sarung tangan dan cuci tangan
32 Tulis di catatan perawat tentang, cairan, tempat insersi, kecepatan aliran, ukuran dan
tipe IV atau jarum dan waktu dimulai.

Pemasangan Selang atau Kateter Urin

Tujuan:

1. Mengosongkan bladder bila tidak dapat berkemih secara normal

2. Mendapatkan urine steril untuk pemeriksaan fungsi ginjal

3. Untuk persiapan pemeriksaan diagnostic tertentu (pemeriksaan pelvis, cystoscopy)

atau persiapan oprasi abdominal.

4. Mengeluarkan urine sisa dari bladder bila kontraksi bladder tidak maksimal

5. Mengosongkan bladder secara berkala untuk mencegah beser, decubitus, luka beda,

dll.

Alat-alat :
 78

1. Set kateter lengkap (indwelling/retensi chateter)

2. Perlengkapan kateter steril; cotton ball, larutan antiseptic, forceps, air, lubrikan ,

wadah steril

3. Ukuran folley chateter untuk dewasa 16,18,20,22,24. Anak-anak 8,10,12,14

4. Urine cup

5. Aquades/air steril

6. Urine bag (untuk indwelling chateter)

7. Gunting

8. Plester

9. Syringe 10cc

10. Gloves teril dan unsterile

11. Selimut/kain penutup

12. Sabun dan washlap

13. Air hangat

14. Handuk

15. Pencahayaan yang adekuat

Prosesdur Pada Pria

1. Instruksikan pasien untuk melipat kedua tangan dan meletakkan di belakang kepala

2. Tangan nondominan, pegang penis dengan perlahan dan tarik kulit khatan (jika ada)

3. Dengan tangan dominan gunakan forecep bersihkan glans penis dari meatus uretra

secara melingkar ke bawah dengan cotton ball yang telah diberi povidone-iodine atau

pembersih antimicrobial lainnya.

 79

4. Buang cotton ball ke kidney basin

5. Tangan dominan mengambil folley chateter yang telah di lubrikasi

6. Anjurkan pasien untuk lakukan DBE (Deep Breathing Exercise)

7. Masukkan ujung kateter ke dalam meatus uretra 17,5-22,5 cm pada dewasa dan 5-7,5

cm pada anak-anak atau sampai urine keluar (masukkan kateter samapai percabangan

utnuk memastikan bagian distal kateter telah mencapai bladder).

8. Hubungan kembali syringe yang sudah terisi dengan air steril pada port

pengembangan balon retensi

9. Kembangkan balon retensi dengan air steril sesuai anjuran pabrik atau order dokter

10. Instruksikan pasien untuk melaporkan segera apabila ada ketidaknyamanan, tekanan

dan nyeri, pada saat balon dikembangkan

11. Jika ada keluhan, hentikan prosedur, lempiskan balon, dan masukan kateter lebih ke

dalam pada bladder

12. Jika klien terus mengeluhkan adanya nyeri pada saat balon dikembangkan, cabut

kateter dan hubungi dokter

13. Jika balon sudah dikembangkan, tarik kateter dengan perlahan, sampai balonretensi

berada tersangkut di leher bladder (tahanan akan terasa apabila balon sudah pada

tempatnya).

14. Lakukan pengambilan urine dengan menggunakan cup urine bila ada order dokter

untuk pemeriksaan urine

15. Lakukan fiksasi kateter pada paha (sesuai kebutuhan)

16. Letakan urine bag di bawah level bladder. Jangan taruh dilantai. Ikat selang urine bag

untuk mencegah selang atau kateter tertarik

 80

17. Buka gloves

18. Bersihkan dan rapihkan perlatan

19. Cuci tangan

20. Pastikan bel pemanggil dalam jangkauan klien dan bedside rails terpasang

21. Memberitahukan pada klien bahwa prosedur telah selesai dan perawat menginggalkan

ruangan

22. Kembalikan peralatan set kateter ke CS setelah dibersihkan

23. Dokumentasi warna, jumlah, bau, dan kualitas urine.

Prosedur Pada Wanita

1. Instruksikan pasien untuk melipat kedua tangan dan meletakan di belakang kepala

2. Buka labia minora dengan jari tangan nondominan dan lihat saluran uretra

3. Sambil menahan labia terbuka dengan tangan nondominan, pakai forcep untuk

mengambil cotton ball yang sudah direndam pada povidone-iodine, dan berishkan

mukosa periuretra

4. Gunakan satu gerakan menggosok kebawah untuk satu cotton ball, lalu buang ke

kidney basin

5. Anjurkan pasien untuk lakukan DBE (Deep Breathing Exercise)

6. Tetap buka labia dengan tangan non dominan sampai kateter dimasukkan

7. Pegang kateter dengan tangan dominan masukkan kateter 5-7,5 cm dewasa, dan 2,5

cm (anak-anak) sampai urine keluar ke urine bag

8. Lepaskan labia dan pegang kateter dengan aman menggunakan tangan tidak dominan
 81

9. Gunakan tangan dominan untuk menghubungkan kembali syringe yang sudah terisi

dengan air steril pada port pengembangan balon retensi

10. Kembangkan balon retensi dengan air steril sesuai anjuran pabrik atau anjuran dokter

11. Instruksikan pasien untuk melaporkan segera apabila ada ketidaknyamanan, tekanan

dan nyeri, pada saat balon dikembangkan

12. Jika ada keluhan, hentikan prosedur, kempiskan balon, minta klien untuk melakukan

DBE, kemudian masukkan kateter lebih ke dalam pada bladder

13. Jika klien terus mengeluhkan adanya nyeri pada saat balon dikembngkan, cabut

kateter dan hubungi dokter

14. Jika balon sudah dikembangkan, tarik kateter dengan perlahan sampai balon retensi

berada/tersangkut di leher bladder (tahanan akan terasa apabila balon sudah pada

tempatnya).

15. Lakukan pengambilan urin dengan menggunakan cup urin bila ada order dokter untuk

pemeriksaan urin

16. Lakukan fiksasi kateter pada paha (sesuai kebutuhan)

17. Letakan urine bag dibawah level bladder ikat urin bag untuk mencegah selang atahu

kateter tertarik

18. Buka gloves

19. Bersihkan dan rapihkan perlatan

20. Cuci tangan

21. Pastikan bel pemanggil dalam jangkauan klien dan bedside rails terpasang

22. Memberitahukan pada klien bahwa prosedur telah selesai dan perawat menginggalkan

ruangan
 82

23. Kembalikan peralatan set kateter ke CS setelah dibersihkan

24. Dokumentasi warna, jumlah, bau, dan kualitas urine.

ENEMA

Definisi : Memasukkan larutan ke dalam rektum,sigmoid dan kolon

Cairan yang digunakan : air biasa, air sabun, NaCl 0,9% atau larutan hipertonik (fossen,

gliserin)

Jumlah cairan yang digunakan :

1. Bayi 150-250ml, 2,5-3,75 cm

2. Anak 250-350ml, 5-7,5cm

3. Remaja 500-750ml, 7-10cm

4. Dewasa 750-1000ml, 7-10cm

Tujuan :

1. Menghilangkan konstipasi

2. Membuang feses mengeras

3. Mengosongkan kolon untuk pemeriksaan diagnostik, pembedahan, melahirkan

Jenis enema yang digunakan :

a. Enema Tinggi : cairan dimasukkan dari rektum sampai kolon ascendent, ketinggian

cairan 30-45cm, posisi : miring kiri-dorsal rekumben-miring kanan

b. Enema Rendah : cairan dimasukkan dari rektum sampai kolon decendent,

ketinggian cairan 7,5 cm, posisi : miring kiri

Alat-alat :

1. Botol enema disposible

 83

2. Wadah larutan

3. Selang rektum (dewasa 22-30fr, anak 12-18fr)

4. Cairan enema

5. Selang dan klem

6. Towel dan washlap

7. Jeli pelumas

8. Dispossible pad

9. Gloves bersih

10. Bedpan

11. Sabun, air hangat

12. Tissue

PROSEDUR

No. Tindakan Rasional

1. Persiapkan peralatan Efisiensi tindakan
2. Perkenalkan diri pada klien, jelaskan prosedur Mengurangi ansietas, meningkatkan
kerjasama
3. Tutup pintu/screen Menjaga privasi klien
4. Cuci tangan dan pakai gloves unsteril Mencegah penyebaran mikroorganisme
5. Hangatkan cairan enema, periksa suhu larutan, tuang Memastikan toleransi kehangatan larutan
sedikit pada bagian dalam pergelangan tangan
6. Bantu klien dalam posisi miring kiri, lutut kanan Larutan enema mengalir ke seluruh kolon
ditekuk sehingga meningkatkan retensi larutan
7. Letakkan dispossible pad di bawah pinggul dan Mencegah linen tidak basah/kotor
bokong klien
8. Tutup badan klien dengan selimut, biarkan bagian Memberikan rasa nyaman
bokong yang terbuka
9. Tempatkan bedpan di tempat yang mudah dijangkau Klien bisa saja tidak mampu untuk menahan
perawat cairan
10 Tinggikan kantung dan buka klem, biarkan larutan Mengeluarkan udara dalam selang
mengalir mengisi seluruh selang kemudian klem
kembali
11. Lumasi ujung selang dengan jelly Memudahkan memasukkan selang rektum
tanpa menyebabkan iritasi
12. Masukkan selang dengan perlahan, instruksikan klien Mencegah terjadi trauma pada mukosa
untuk rileks rektum
 84

13. Buka klem, biarkan larutan masuk secara perlahan
dengan ketinggian 30-45cm di atas pinggul pasien
untuk enema tinggi dan 7,5 cm di atas pinggul pasien
untuk enema rendah, tahan posisi selang sampai
semua larutan selesai dimasukkan
14. Rendahkan kantung dan klem jika pasien merasa
kram, lanjutkan jika keluhan hilang
15. Klem selang jika semua larutan selesai dimasukkan,
tarik selang enema dengan perlahan, letakkan tissue
pada ujung selang
16. Anjurkan pasien menahan larutan 5-10 menit atau
lebih lama sampai berbaring di tempat tidur
17. Bersihkan kantung enema dan selang dengan sabun
dan air hangat (jika bukan kantung enema dispossible)
18. Bantu posisikan kliien di bedpan atau antar ke kamar
mandi
19. Observasi konsistensi dan warna feses
20. Bantu klien membersihkan area rektum
21. Cuci tangan
22. Pastikan bel pemanggil dalam jangkauan pasien, bed
side rail terpasang, klien aman dan nyaman
23. Beritahu pasien prosedur telah selesai
24. Dokumentasi : tipe enema, jumlah larutan yang
digunakan, warna, jumlah dan konsitensi feses
Menstimulasi keluarnya selang rectum
Menghindari kram abdomen
Mencegah masuknya udara ke rektum,
meningkatkan kebersihan
Menahan larutan lebih lama akan
meningkatkan stimulasi peristaltik dan
defekasi lebih efektif
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Posisi jongkok dapat meningkatkan defekasi
Memantau cairan yang dikeluarkan
Memberikan rasa nyaman
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Menjamin keamanan dan kenyamanan pasien
Memberikan waktu klien untuk istirahat
Mengkomunikasikan informasi yang
berhubungan pada semua anggota tim
kesehatan

MEMBERIKAN MEDIKASI

INTRADERMAL

Alat-alat :

1. Kartu obat

2. Syringe, needle

3. Alcohol swab

4. Gloves

No. Tindakan Rasional

1. Persiapkan alat-alat Efisiensi tindakan
2. Cek identitas klien, jelaskan prosedur Mencegah ansietas
3. Tutup pintu/screen Menjaga privasi klien
4. Cuci tangan, gunakan gloves Mencegah kontak langsung dengan
darah ataupun cairan tubuh
5. Atur posisi nyaman klien Memberikan kenyamanan
 85

6. Cek program obat Meningkatkan keamanan klien

7. Siapkan dosis obat yg tepat dari ampul Memastikan dosis yg tepat untuk
atau vial. Periksa dengan teliti, pemberian obat
pastikan semua udara dikeluarkan
8. Pilih tempat injeksi yg tepat, inspeksi Memudahkan absorbsi obat, mencegah
adanya memar, peradangan, atau trauma pada jaringan tubuh
edema di permukaan kulit
9. Bersihkan area kulit yg akan diinjeksi Membersihkan kulit dari
menggunakan alcohol swab, dengan mikroorganisme
gerakan melingkar dalam ke luar,
biarkan kulit agak kering
10. Pegang syringe dengan tangan Memfasilitasi injeksi
dominan, tangan tidak dominan
merenggangkan kulit tempat injeksi
dengan jari telunjuk/ibu jari
11. Dengan perlahan insersi jarum pada Memastikan obat diinjeksi di jaringan
sudut 5-15‫ ﹾ‬sampai terasa tahanan. intradermal
Masukkan terus jarum sampai kira-kira
3 mm di bawah permukaan kulit.
Ujung jarum dapat dilihat melalui kulit
12. Injeksikan obat dengan perlahan, akan Mengindikasikan obat diinjeksi ke
terbentuk lingkaran berwarna terang dermis
menyerupai gigitan nyamuk
13. Tarik jarum dengan perlahan, hindari Mencegah penyebaran medikasi di area
mengusap area injeksi injeksi
14. Buang needle dan syringe ditempat yg Mencegah terjadinya needlestick
telah ditentukan
15. Lepas gloves, cuci tangan Mengurangi penyebaran mikroorganisme
16. Buat lingkaran di area injeksi tadi Memfasilitasi kemudahan saat
menggunakan bullpen, catat jam mengobservasi area injeksi
injeksi obat
17. Catat daerah injeksi, jumlah dan tipe Menyediakan deskripsi tertulis
zat yg diuji, tangga serta waktu catatan
obat
18. Kembali untuk mengobservasi adanya Memastikan keamanan klien
reaksi alertgi setelah injeksi
19. Dokumentasikan hasil yg didapatkan Mencegah hilangnya data

SUBCUTANEOUS

No. Tindakan Rasional

1. Periksa status alergeri klien Mencegah timbulnya reaksi hypersensitivity
seperti as hives, urticaria, or anaphylactic

2 Cuci tangan
3 Mengikuti 5 benar dalam pemberian obat
4 Sediakan obat dalam bentuk ampul atau vial: bawah
obat keruangan klien dan letakkan di tempat bersih
5 Periksa identitas klien
6 Jelaskan prosedur
7 Berikan posisi nyaman dan sediakan privasi
8 Pakai gloves
9 Pilih dan bersihkan
- Kaji kult klien dari bruises, kemerahan,
jaringan keras, atau kulit yang rusak.
- Bersihkan kulit dengan alcohol swab:
bersihkan dari dalam keluar
10. Persiapan untuk injeksi
- Keluarkan jarum dan keluarkan segaja jenis
udara dalam syringe; check dosis dari
syringe
- Dengan tangan dominan, tahan syringe
seperti darts antara ibu jari dan jari
telunjuk
- Cubit jaringan subkutan dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
dengan tangan non dominan. Jika klien
mempunyai jaringan subkutan yang besar,
lebarkan jaringan.
11 Memasukkan injekasi
- Masukkan jarum dengan cepat dengan
sudut 45 °
- Lepaskan jaringan subkutan dan pengang
laras jarum suntik dengan tangan non
dominan
- Dengan tangan dominan, aspirasi dengan
menarik plunger dengan perlahan. Keculai
ketika memasukkan antikoagulan injeksi
- Jika terdapat darah, cabut jarum . buang
pada tempatnya
- Injeksi medikasi secara perlahan jika tidak
terdapat darah.
- Cabut jarum dengan cepat dan usapkan area
yang diinjeksi dengan alcohol swab
- Dilarang menggunakan kembali jarum
suntik. Buang jarum suntik di tempatnya
12. Berikan posisi nyaman
13. Lepaskan glove dan cuci tangan
14. Dokumentasi, rute, tempat dan waktu injeksi.
86
shock
Mengurangi transmisi mikroorganism
Keselamatan klien
Mengurangi kecemasan dan meningkatkan
kerjasama
Membuat otot menjadi rileks, dan menurunkan
Mencegah kontak dengan darah dan cairan
tubuh klien
Menyediakan absorpsi dari obat ketika
terjadi infeksi pada jaringan yang sehat
- Menghilangkan
mikroorganisme
- Mencegah udara masuk ke jaringan
subkutan
- Mengurangi resiko untuk insiden
kontaminasi dari jarum
- Memastikan jarum masuk ke jaringan
subkutan
- Memasukkan dengan cepat
dapat menurunkan tingkat
kecemasan klien dan
mengurangi ketidak nyamanan
- Indikasi jarum masuk ke
pembuluh darah
- Mencegah injeksi medikasi
masuk pada darah, yang dapat
menyebabkan absopsi menjadi
cepat dan dapat membahayakan
klien
- Menyediakan penyebaran dari
medikasi pada jaringan dan
absorpsi
Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
Menyediakan dokumentasi bahwa
medikasi telah dimasukkan.
 87

15. Observasi klien dari efek samping Memperingati perawat pada reaksi
hypersensitivitas.

INTRAMUSCULAR

No Tindakan
1 Persiapkan alat-alat
2 Cek identitas, jelaskan prosedur
3 Tutup pintu/screen
4 Cuci tangan, gunakan gloves
6 Cek program obat
7. Siapkan dosis obat yg tepat dari ampul atau vial.
Periksa dengan teliti, pastikan semua udara dalam
syringe dikeluarkan
Tempatkan klien pada posisi yg tepat untuk
melakukan injeksi,
7 Pilih tempat injeksi yg tepat, inspeksi adanya
memar, peradangan, atau edema di permukaan kulit
8 Bersihkan area kulit yg akan diinjeksi
menggunakan alcohol swab dengan gerakan
melingkar dalam ke luar, biarkan kulit mongering
10 Dengan perlahan insersi jarum pada sudut 90֯,
lakukan aspirasi, jika tidak ada darah, lakukan
injeksi secara perlahan. Tunggu sampai 10 detik,
tarik dengan lembut jarum dari area injeksi
11 Lepas gloves, cuci tangan
12 Catat pada karut obat, dokumentasikan hasil yg
didapatkan
Rasional
Efisiensi tindakan
Mencegah ansietas
Menjaga privasi klien.
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Meningkatkan keamanan klien
Memastikan dosis yg tepat untuk pemberian
obat
Menyediakan akses untuk tempat injeksi
Memudahkan absorbsi obat, mencegah trauma
pada jaringan tubuh
Membersihkan kulit dari mikroorganisme
Memastikan injesi tepat pada otot
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Mencegah hilangnya data

PENGUKURAN SUHU TUBUH

Tujuan : mengetahui rentang suhu tubuh, mengetahui perkembangan penyakit

Alat-alat

1. Termometer digital/air raksa (oral, rectal, aksila), termometer infrared(membran timpani)

2. Lubrikan (rectal)

3. Gloves unsterile

4. Tissue

No. Tindakan Rasional

1. Persiapkan peralatan Efisiensi tindakan
2. Perkenalkan diri, jelaskan prosedur. Mencegah ansietas, meningkatkan kerjasama
3. Tutup pintu/screen Menjaga privasi klien
4. Cuci tangan, gunakan gloves unsterile Mencegah penyebaran mikroorganisme
5. Tempatkan klien pada posisi duduk atau berbaring Memberikan kenyamanan bagi klien

Oral :
a. Bersihkan termometer menggunakan air
dingin (jika termometer air raksa)
b. Bersihkan/keringkan termometer dengan
tissue dimulai dari bagian bulb (ujung)
sampai ke pangkal
c. Baca termometer, tempatkan pada 35,5֯C
(jika termometer air raksa), nyalakan
termometer digital
d. Tempatkan termometer di mulut klien
tepatnya di bawah lidah di kantung
sublingual. Instruksikan klien untuk
menahan bibir tertutup
e. Tunggu 3-5 menit untuk termometer air
raksa, tunggu sampai adanya bunyi “beep”
pada termometer digital
f. Ambil termometer, bersihkan menggunakan
tissue dari pangkal ke ujung
g. Lihat hasil yang ditunjukkan pada
thermometer
h. Tempatkan kembali pada 35,5֯C untuk
termometer air raksa, bersihkan dengan air
dingin, simpan kembali termometer
i. Beritahu klien hasil bacaan termometer
j. Lepas gloves, cuci tangan
k. Dokumentasikan hasil yang didapatkan
Rektal :
a. Tempatkan klien pada posisi sims dengan
lutut atas difleksikan
b. Bersihkan termometer menggunakan air
dingin
c. Bersihkan/keringkan termometer dengan
tissue dimulai dari bagian bulb (ujung)
sampai ke pangkal
d. Berikan jeli pada ujung termometer
e. Instruksikan klien untuk mengambil napas
dalam. Masukkan termometer dengan
lembut ke dalam anus : bayi 1,2cm, dewasa
3,5cm
f. Tunggu 3-5 menit
g. Bersihkan sekresi yg ada pada termometer
menggunakan tissue
h. Baca hasil pengukuran pada termometer
dan beritahu klien hasilnya
i. Sambil memegang termometer pada salah
satu tangan, bersihkan area anal klien
menggunakan tissue. Kembalikan klien
pada posisi nyaman
j. Bersihkan termometer menggunakan air
dingin, kembalikan di tempat penyimpanan
k. Lepas gloves, cuci tangan
l. Dokumentasikan hasil yg didapatkan
88
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Membersihkan dari area yang paling bersih
sampai area yang kurang bersih
Termometer harus berada di bawah suhu
tubuh normal untuk mendapatkan hasil yang
akurat
Pengukuran di pembuluh darah yang besar di
bawah lidah.
Mendapatkan hasil yang akurat
Membersihkan dari area yang paling bersih
sampai ke area yang kurang bersih
Memastikan hasil yang akurat
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Meningkatkan partisipasi klien
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Menyediakan perbandingan data
Mendapatkan posisi yg benar, lutut
difleksikan dapat merelaksasi otot
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Membersihkan dari area yang paling bersih
sampai area yang kurang bersih
Memfasilitasi kemudahan saat termometer
dimasukkan
Membantu relaksasi spingter anal.
Meningkatkan kenyamanan
Mendapatkan hasil yang akurat
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Menyediakan partisipasi klien
Mencegah iritasi kulit, memberikan
kenyamanan pada klien.
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Menyediakan perbandingan data
 89

Aksila :
a. Bersihkan termometer menggunakan air
dingin (jika termometer air raksa)
b. Bersihkan/keringkan termometer dengan
tissue dimulai dari bagian bulb (ujung)
sampai ke pangkal
c. Baca termometer, tempatkan pada 35,5֯C
(jika termometer air raksa), nyalakan
termometer digital
d. Buka baju klien, biarkan hanya salah satu
sisi bahu dan lengan yang diexpose,
pastikan kulit di bagian aksila kering
e. Tempatkan termometer di bagian tengah
aksila sambal tangan klien diletakkan di
bagian dada
f. Biarkan termometer selama 6-8 menit untuk
termometer air raksa, tunggu sampai adanya
bunyi “beep” pada termometer digital
g. Ambil termometer, baca hasil yg
didapatkan. Informasikan kepada klien hasil
yg didapatkan
h. Bersihkan kembali termometer
menggunakan air dingin, keringkan dengan
tissue dari bagian pangkal sampai ujung,
kembalikan termometer di tempat
penyimpanan
i. Bantu klien merapikan pakaian
j. Lepas gloves, cuci tangan
k. Dokumentasikan hasil yg didapatkan
Membran Timpani :
a. Bantu klien dalam posisi sims
b. Miringkan kepala klien di salah satu sisi,
untuk dewasa tarik dengan lembut bagian
daun telinga ke atas lalu ke belakang, untuk
anak tarik ke bawah lalu ke belakang.
Tempatkan termometer di dalam telinga
c. Ambil probe setelah hasil bacaan terlihat,
tempatkan di tempat penyimpanan
d. Informasikan pada klien hasil bacaan
e. Bantu klien pada posisi yg nyaman
f. Lepas gloves, cuci tangan
g. Dokumentasikan hasil yg diharapkan
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Membersihkan dari area yang paling bersih
sampai area yang kurang bersih
Termometer harus berada di bawah suhu
tubuh normal untuk mendapatkan hasil yang
akurat
Menjaga privasi klien, mencegah bacaan yg
salah
Meletakkan termometer pada pembuluh
darah di aksila, mempertahankan termometer
di tempat yg tepat.
Mendapatkan hasil yg akurat
Meningkatkan partisipasi klien
Mencegah penyebaran mikroorganisme,
membersihkan dari area yang paling bersih
sampai area yang kurang bersih
Memberikan kenyamanan
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Menyediakan perbandingan data
Memudahkan akses ke telinga
Menyediakan akses ke dalam telinga.
Mencegah trauma pada bagian luar telinga
Mencegah terjadinya kerusakan
Meningkatkan partisipasi klien
Memberikan kenyamanan pada klien
Mencegah penyebaran mikroorganisme
Menyediakan perbandingan data

Memandikan klien di atas Tempat Tidur (Bed Bath)

Tujuan:

1. Membersihkan kulit tubuh secara menyeluruh dan mengurangi bau badan

2. Meningkatkan relaksasi dan perasaan segar atau rasa nyaman

 90

3. Menstimulasi sirkulasi dan meningkatkan rentang gerak

Alat-alat:

1. Towel 8. Bedpan

2. Washlap #2 9. Urinal

3. Baskom mandi #2 10. Tissue

4. Sabun dan tempat sabun 11. Laundy bag

5. Selimut mandi atau kain penutup 12. Glove bersih

6. Baju 13. Linen tambahan

7. Alat bantu higenis (salep, deodorant, lotion, bedak)

PROSEDUR
Tindakan Rasional
1. Persiapkan alat-alat yang digunakan (isi dengan air hangat Menigkatkan efisiensi tindakan
secukupnya)
2. Jelaskan prosedure yang akan dilakukan Mengurangi kecemasan dan
meningkatkan kerjasama
3. Persiapkan lingkungan. Tutup pintu/ jendela/ tirai, atur suhu Mencegah pasien kedinginan dan
ruangan, sediakan waktu untuk pasien eliminasi. memberikan privasi kepada klien
4. Cuci tangan dan gunakan glove Mengurangi penyebaran MO
5. Turunkan side rail diarah terdekat perawat dan side rail yang Mencegah hal yang tidak diinginkan dan
satu tetap diangkat. Posisikan klien sesuai kenyamanan pasien dan mendukung mekanisme tubuh yang baik
kenyamanan perawat dalam memobilisasi.
6. Tutup tubuh klien dengan selimut mandi (blanket dan blanket Memberikan privasi, mencegah
sheet dilipat sampai dibagian kaki bawah) dan letakkan towel kedinginan dan mencegah basah dan
dibawah kepala klien kotor

7. Cek kehangatan air Mencegah air terlalu panas atau dingin

8. Basahkan –peras wash lap dan bersihkan mata dengan wash lap Mencegah kecipratan dan mencegah
( warna terang) dari dalam keluar dengan sisi berbeda, lanjut kontaminasi pada daerah yang telah
kebagian wajah, telinga dan leher kemudian keringkan dibersihkan
 91

9. Tanyakan klien tentang penggunaan sabun untuk wajah Menghargai klien dalam menggunakan
produk perawatan wajah sesuai pilihanya
10. Bersihkan bilas dan keringkan seluruh wajah
11. Buka baju (dari tangan yang terpasang iv), letakkan towel Gosokan yang tegas menstimulasi
dibawah lengan dan bersihkan seluruh lengan dengan cara sirkulasi
memanjang sampai dengan axilla
12. Celupkan tangan klien di baskom yang berisi air dan sabun, Meningkatkan efisien dalam
gosok tangan, sela-sela jari dan juga kuku. membersihkan
Bersihkan – bilas dan keringkan
Tanyakan penggunaan lotion atau bedak.
13. Bersihkan dada dan perut. Lipat selimut mandi sampai daerah Meningkatkan sirkulasi
umbilical. Bersihkan dengan cara memanjang. (perhatikan daerah
lipatan-lipatan)
14. Gulug selimut mandi sampai daerah supra pubic, tutup daerah Meningkatkan kenyamanan dan
dada denga towel, kemudian bersihkan daerah abdomen dengan keamanan
cara memanjang. (mencegah linen basah)
15. Bantu klien untuk posisi prone(tengkurap) atau lateral Meningkatkan kenyamanan dan
(miring), (sesuai kesanggupan klien), letakkan towel sepanjang keamanan
sisi klien yang dekat dengan perawat.
16. Jaga klien tetap tertutup dengan meletakkan selimut diatas Mmemberikan privacy dan mencegah
bahu hingga kaki. kedinginan
17. Bersihkan – bilas- keringkan punggung dari leher ke koksigis Memperlancar sirkulasi
menggunakan gosokan yang panjang dan tegas.
18. Beri perhatian khusu pada lipatan bokong dan anus. Daerah bokong dan anus lembab dan
banyak MO
19. kenakan pakaian klien dimulai dari bagian ekstrimitas atas ( Memudahkan tindakan dan menurunkan
terlebih dahulu dipasang daerah yang cedera / terpasang iv) rentang gerak

20. Buka celana, keluarkan kaki yang terjauh lipat selimut sampai Meningkatkan kenyamanan dan
garis tengah. mencegah pasien kedinginan
21. Tekuk lutut klien dengan meletakkan tangan anda di bawah Mendukung sendi dan ekstrimitas selama
tungkai dan saat memegang tumit klien, tinggikan tugkai dan pengangkatan dan mencegah ketegangan
geserkan handuk mandi memanjang di bawah tungkai.
(mendukung sendi, mencegah ketegangan dan keletihan)
22. Bersihkan – bilas- keringkan kaki menggunakan gosokan yang Meperlancar sirkulasi
panjang dan tegas dari pangkal paha bagian luar ke ujjung kaki
kemudian dari ujung kaki ke paha bagian dalam.
23. Perineal care
24. Gunakan lotion bila disukai
25. Dokumentasi Dokumentasi yang akurat dan tepat waktu
mencegah hilangnya data serta memberi
informasi untuk penanganan selanjutnya.

Oral Hygiene

Oral hygiene pasien yang tidak sadar atau lemah

 92

Perawatan mulut untuk klien tidak sadar merupakan tantangan khusus. Banyak

klien tidak memiliki atau mengalami peurunan reflex muntah sehingga sekresi cenderung

terakumulasi di mulut yang meningkatkan resiko aspirasi.

Alat-alat:

1. Larutan anti infeksi (NaCl,dll)

2. Sikat gigi spons/sikat gigi kecil/spatel lidah yang dibungkus kasa

3. Spatel lidah berbantalan

4. Handuk

5. Kidney basin

6. Gelas berisi air

7. Jeli larut air

8. Suction, kattter suction

9. Gloves unsterile

No Tindakan Rasional
1. Persiapkan alat-alat Meningkatkan efisiensi tindakan
2. Jelas prosedur Mengurangi kecemasan
3. Tutup pintu/screen Memberi privasi
4. Cuci tangan Mengurangi penyeberan MO
5. Pakai gloves unsterile Mengurangi penyebaran MO
6. Atur posisi nyaman dan ketinggian tempat tidur pasien Meningkatkan kenyamanan
pasien dan perawat
7. Pindahkan pasien mendekati sisi tempat tidur yang dekat Pengaturan kepala yang sesuai
dengan perawat; pastikan kepala klien dipuar kearah kasur mencegah aspirasi
8. Letakkan handuk dibawah wajah pasien dan letakkan kidney Mencegah linen menjadi kotor
asin dibawah dagu pasien
9. Masukkan toungue spatle yang bberbantal dengan epat dan Mencegah klien mengigit jari
lembut diantara geraham belakang perawat; menyediakan
kemudahan dirongga mulut
10. Bersihkan ulut dengan menggunakan sikat atau tounguw spatle Tindakan penggosokan
yang dkilembabkan dengan NaCl/ antiseptic dan air mengangkat partikel makanan
a. Berihkan permukaan mengunyah bagian dalam diantara gigi bagian dalam, luar
b. Bersihkan bagian permukaan luar gigi gigi dan permukaan geraham
c. Usap bagian dasar mulut dan sebelah dalam pipi Pengulangan pembilasan
d. Sikat lidah tapi hindari reflex muntah mengangkat kotoran yang
terlepas
 93

13. Nyalakan mesin sution ( yang sudah disambungkan dengan Mengangkat sekresi yang tersisa
sution tube) dan suction sekresi yang mengumpul selama
pembersihan
14. Keringkan dan berikan jeli larut air pada bibir (dapat Melubrikasi bibir, mencegah
menggunakan madu) kering dan retak
15. Rapikan kembali peralatan Menjamin lingkungan yang
bersih dan rapih
16. Beritahu pasien prosedur sudah selesai,
17. Lepaskan gloves dan cuci tangan Mengurangi penyebara MO
18. Dokumentasi

Oral Hygiene perawatan gigi palsu

Tujuan:

a. Menjaga gigi palsu tetap bersih dan terpellihara

b. Mencegah infeksi pada mulut

Alat:

1. Sikat gigi lembut

2. Pasta gigi/ odol

3. Gelas berisi air

4. tissue

5. kidney basin

6. handuk

7. gauze ukuran 4x4

8. cangkir plastic untuk gigi palsu

9. gloves unsterile

No. Tindakan Rasional

1. Persiapkan alat
2. Jelaskan prosedur
3. Cuci tangan
 94

4. Atur posisi nyaman pasien dan ketinggian tempat tidur pasien

5. Minta klien melepaskan gigi palsu Memberikan kesempatan buat
partisipasi
6. Jika klien tidak mampu melepas gigi palsu, pegang bagian depan Penggunaan gauze menccegah
atas giggi palsu dengan ibu jari dan jari telunjuk yangdibungkus tergelincir secara tidak sengaja saat
dngan kasa. Gunakan tarikan yang mantap kea rah bawah. Secara memegang gigi palsu
lembut angkat gigi palsu dan letakkan di kidney asin
7. Cara bersihkan gigi palsu; Memudahkan pengangkatan
a. gunakan pasta gigi kotoran pada gigi palsu, mencegah
baud an terbentuknya nodah
b. pegang gigi palsu dekat air (wastafel) Mengurangi peluang retak pada
gigi palsu
c. sikat permukaan gigi palsu Menegah baud an terbenttuknya
nodah
d. pegang sikat secara horizontal, gunakan gerakan Mencegah makanan dan bakteri
kebelakang dank e depan untuk membersihkan menumpuk pada permukaaan gigi
permukaan gigi palsu
e. pegang sikat secara vertical dan bersihkan permukaan
dalam gigi dengan gosokan pendek
8. Bilas gigi palsu dengan air secara teliti Membilas cairan pembersi atau
kotoran yang ertinggal pada gigi
palsu
9. Simpan gigi palsu dalam cangkir yang berisi air hangat Air biasa meningkatkan
kelembaban gigi palsu , gigi palsu
yang terbuat dari plastic akan
melengkung jika tidak dalam
keadaan lembab
10. Berikan pasta gigi pada sikat giggi yang lembut, kemudian sikat Membantu menstimulasi sirkulasi
gusi , langit-langit, dan lidah pasien dengan lembut gusi dan mengangkat sisa kotoran
pada gusi dan mukosa
11. Minta klien untuk berkumur sampai bersih Mengangkat semua partikel
makanan dan sekresi
12. Masukkan kembali gigi palsu jika klien menginginkan, mulai dari Lebih mudah memakaikan gigi
bagian atas terlebih dahulu, atau ijinkan klien melakukan sendiri palsu bagian atas dari pada bagian
bawah
13. Rapikan dan bersihkan peralatan yang digunakan Menjamin lingkungan bersih dan
rapi
14. Lepaskan gloves dan lakukan hand washing Mengurangi penyebaran MO
15. Dokumentasi

Perineal care

Tujuan: menjaga kebersihan daerah perineum, mencegah infeksi daera perineum,

memberikan rasa nyaman

Alat-alat:

1. Baskom
 95

2. Sabun

3. Wash lap

4. Selimut mandi

5. Towel

6. Bedpan

7. Disposable pad

8. Tissue

9. Keidney basin

10. Glove bersih

Tindakan Rasional
1. Persiapkan alat-ala yang digunakan Meningkatkan efisiensi tindakan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Mengurangi kecemasan dan
meningkatkan kerja sama
3. Tutup pintu atau screen Memberi privasi
4. Lakukan hand washing Mengurangi penyebaran MO
5. Cek vital sign klien (PRN) Indikasi status kesehatan
6. Pakai glove unsterile Mengurangi penyebaran MO
7. Atur posisi nyaman dan ketinggian tempat tidur Meningkatkan kenyamanan dan
mencegah ketegangan pada oto
8. Bantu klien pada posisi tidur miring letakan towel Mencegah pemaparan tubuh yang tidak
sepanjang sisi badan klien dan pertahankan klien agar perlu
tertutup selimut
9. Jika ada feses ambil tissue toilet dan bersihkan dengan Mengurangi transmisi MO dari anus ke
sekali usapan dan buang urethra atau genitalia
10. Bersihkan bokong dan anus dari depan kebelakang
11. Bersihkan bilas dengan teliti dan keringkan secara tepat
12. Perawatan perineal Wanita
a. Ganti glove jika sudah kotor
b. Letakan disposable pad dibawah bokong klien Melindungi kasur dari basah dan kotoran
dengan posisi klien supine
c. Bantu klien dlam posisi dorsal Memudahkan akses ke genitalia
d. Lipat linen tempat tidur paling atas kearah kaki Membuka perineum untuk akses yang
lebih mudah
e. tempat tidur dan angkat baju klien sampai diatas Meningkatkan keamanan, suhu air yang
daerah genitalia sesuai mencegah terbkarnya perineum
f. Lipat ujung-ujung samping sekitar tungkai dan Memudhkan akses ke genitalia, terbuka
dibawah pinggang secara maksimal
g. Naikan bed said rail tempat tidur,isi baskom dengan Meningkatkan keamanan , suhu air yang
air hangat dan letakan di over bed said table sesuai mencegah terbakarnya perineum
 96

h. Turunkan bad said rail dan bantu klien memfleksikan Memudahkan akses ke genitalia, terbuka
lutut dan pisahkan kedua kaki terbuka secara maksimal

Mengurangi kecemasan klien menjamin

klien tetap terbungkus hingga prosedur
dimulai
i. Lipat ujung bawah selimut mandi diantara kedua
tungkai klien kearah abdomen
Lipatan kulit dapat berupa sekresi yang
j. Bersihkan da keringkan paha atas klien
mengandung MO, usapan dari perineum
k. Bersihkan lania mayora, gunakan tangan yang tidak
ke rectum mengurangi resiko
dominan untuk membuka labia secara lembut dari
berpindahnya MO dar feses ke meatus
paha; dengan tangan dominan, bersihkan secara hati-
urinarius
hati lipatan kulit
l. Ulangi pada sisi yang berlawanan gunakan bagian
Untuk klien wanita yang menggunakan
wash lap yang berbeda
retesii kateter urin dan yang sedang
m. Bilas dan keringkan daerah tersebut secara merata
mentruasi bersihkan dengan catton ball
n. Pisahkan labia dengan tangan tidak dominan untuk
membuka meatus uretra dan orifisium vagina
o. Dengan tangan dominan bersihkan bersihkan kearah
bawah dari pubia kearah rectum dengan satu kali
usapan
p. Gunakan bagian waslap yang berbeda untuk setiap
usapan
q. Bersihkan secara merata sekitar labia minora,
klitoris, dan orifisium Vagina

r. Jika klien berada diatas bedpan, siram dengan air Pembilasan mengangkat sabun dan MO
hangat di atas daerah perineum lebih efektif daripada pengusapan
s. Kringkan daerah perineum secara merata Lembab merupakan tempat MO

t. Minta klien miring untuk memperoleh posisi nyaman
13. Perawatan perineal pria
a. Ganti sarung tangan ( prn ) jika sudah kotor
b. Letakan disposible pad dibawah bokong klien
dengan posisi klien supine
c. Naikan bed side rail, isi baskom dengan air hangat
dan letakan di ove bed table
d. Turun ujung atas selimut mandi dibawah perineum
klien dan secara lembut angkat penis dan letakan
handuk mandi di bawahnya
e. Secara lembut raih tangkai penis, jika klien tidak di
sirkumsisi, Tarik kulit luarnya
f. Cuci kepala penis pertama-tama pada meatus uretra
g. Gunakan gerkan melingkar, bersihkan dari meatus
kearah luar dan kebawah tabgkai ulang dengan was
lap yang bersih sampai penis bersih
h. Bilas dan keringkan secara lembut
Posisi miring menyediakan akses daerah
anus untuk pembersihan
Mengurangi penyebaran MO
Mencegah basa dan kotor pada kasur
Meningkatkan kenyamanan
Handuk mencegah lembab yang
berkumpul pada inguinal
Penaganan yang lembut mengurangi
peluan ereksi. Sekresi membuat MO
berkumpul dibawah lipatan kulit
Mencegah infeksi, masuknya MO ke
meatus uretra
Retraksi kulit luar dapat mengetarkan
sekitar kepala penis dapat menyebabkan
edema
 97

i. Cuci tangkai penis dengan usapan lembut tetapi
tegas kearah bawah
j. Bilas dan keringkan penis secara merata
k. Instruksikan klien untuk membuka kaki sedikit
l. Secara lembut bersihkan skrotum
m. Angkat secara hati-hati dan bersihkan lipatan kulit
dibawahnya, bilas dan keringkan
n. Minta klien miring, untuk memperoleh posisi
nyaman
14. Jika klien mengalami inkontensia feses atau urin
gunakan salep pelindung kulit pada anus dan kulit
perineum
15. Rapihkan dan bersihkan peralatan yang telah digunakan
16. Pastikan bel pemanggil dalam jangkaun klien bed dalm
posisi rendah dan bed side rail dalam posisi terpasang
17. Beritahu klien prosedur telah selesai perawat
meninggalkan ruangan
18. Lepaskan glove jika menggunakan dan lakukan hand
washing
19. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan
kondisikan permukaan genitalia eksternal serta kulit
sekitar terhadap kemerahan, bengkak kotoran atau iritasi
setelah pemebersihan
Pijatan yang keras pada penis
menyebabkan ereksi yang dapat
menyebabkan malu pada klien dan
perawat
Kondisi lembab berlebihan menyebabkan
bertumpuknya MO
Memudahkan akses ke jaringan skrotum
Tekanan keras pada skrotum membuat
klien kesakitan
Sekresi berkumpul di daerah lipatan kulit
Posisi miring menyediakan akses daerah
anus mudah untuk bersihkan
Melindungi kulit dari lembab yang
berlebihn dan toksin dari urin da feses
Menjamin lingkungan bersih dan rapih
Menjamin komunikasi, keamanan dan
kenyamanan klien
Memberi kesempatan klien untuk istirahat
Mengurangi penyebaran MO
Memastikan keakuratan dan ketepatan
waktu dokumentasikan perawata,
memberi informasi yang tepat untuk
penanganan selanjutnya

Wound Care

Mengganti balutan kering

Tujuan:

1. Meningkatkan penyembuhan luka

2. Pencegahan penyebarah mikroorganisme

3. Pengendalian pendarahan

4. Perlindungan dari kontaminan luar

Definisi:

Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal dari kontaminasi mikroorganisme.

Alat-alat:

1. Set balutan steril

 98

- Gloves steril

- Gunting dan pinset

- Balutan dan bantalan kasa

- Baskom steril

- Saleb antiseptic

- Larutan pemberih jika direspkan dokter

2. Normal saline

3. Gloves bersih

4. Plester, pengikat, atau perban

5. Bantalan abdomen

6. Masker, gown pelindung (jika diperlukan)

PROSEDUR
Tindakan Rasional
1.Siapkan alat, tutup tirai dan tempatkan klien pada Memudahkan tindakan, mempertahankan privasi
posisi nyaman klien
2. Ambil plastik sampah dan tempatkan plastik Mencegah kontaminasi yang tidak disengaja pada
dalam jangkauan kerja permukaan luar plastic
3. Cuci tangan dan gunakan gloves bersih Menghilangkan mikroorganisme di permukaan kulit
4. Gunakan gloves dan lepaskan plester dan Gloves mencegah transmisi organisme dari balutan
balutan dari luka kemudian buang pada plastik kotor
sampah
5. Buka balutan steril dan gunakan gloves steril Siapkan semua peralatan dan agar balutan steril
tidak terkontaminasi
6. Inspeksi luka. Perhatikan kondisi, tempatkan Menentukan status penyembuhan luka
drain, integritas jahitan dan karakter drainase.
7. Bersihkan luka dengan larutan normal saline Mencegah kontaminasi area yang sebelumnya
menggunakan kasa yang basah dalam larutan bersih. Arah tekanan pembersih mencegah
a. Gunakan kasa yang baru untuk introduksi organisme dalam luka
usapan pembersih
b. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi
8. Berikan saleb antiseptic (mengunakan teknik Pemberian secara langsung pada balutan dapat
seperti pembersihan) menghambat drainase
9. Berikan balutan steril kering pada insisi atau sisi a. Menjamin luka tertutup semua
lka dan mencegah terlalu banyak
a. Pasang balutan dalam waktu memegang balutan pada luka
bersamaan dan usahan tangan pada klien
bagian luar balutan b. Meningkatkan absorbs tepat
b. Pasang kasa tennan kendur (4x4) atau terhadap drainase
telfa sebagai lapisan kontak c. Balutan sekitar drain
mengamankan penempatan
 99

c. Jika ada drain, ambil kasa 4x4 atau
kotak agar pas mengitarinya
d. Pasang bantalan yang lebih tebal atau
bantalan abdomen
10. Tutup balutan dengan plester, perban atau
pengikat
11. Lepaskan gloves dan cuci tangan.
12. Catat observasi luka, balutan dan drainase
d. Melindungi luka dadri masuknya
mikroorganisme
Menjamin penutupan lengkap dengan pemajanan
mikroorganisme
Mengurangi transmisi mikroorganisme
Dokumen yang akurat dan tepat waktu memberi
tahu personel tentang adanya perubahan kondisi
luka.

Mengganti Balutan Basah ke Kering

Definisi:

Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridemen.

Alat-alat:

1. Set balutan steril

a. Gloves steril

b. Gunting dan pinset

c. Duk steril (optional)

d. Kasa bersih-tipis

e. Balutan dan bantalan kasa

f. Baskom steril

g. Saleb antiseptic

2. Larutan pemberih steril atau normal saline

3. Gloves bersih

4. Plester, pengikat, atau perban

5. Plastic antiair

6. Balutan kasa ekstra dan bantalan abdomen

7. Masker, gown pelindung (jika diperlukan)

PROSEDUR

Tindakan
1.Siapkan alat, tutup tirai dan tempatkan klien pada
posisi nyaman
2. Ambi kantung sekali pakai dan tempatkan dekat
perawat
3. Cuci tangan
4. Letakan bantalan pada bagian bawah klien
5. Gunakan masker, gloves dan gown anti lembab
jika ada cipratan luka
6. Lepaskan plester dari ujung dan tarik dengan
perlahan
7. Angkat balutan dengan tangan yang telah
menggunakan gloves
8. Observasi karakter dan jumlah drainase pada
balutan
9. Buang balutan kotor pada wadah yang tepat,
hindari kontaminasi dari luar wada
10. Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan
larutan antiseptic ke dalam baskom steril dan
tambahkan kasa
11. Pakai gloves steril
12. Inspeksi luka. Perhatikan kondisi, penempatan
drain, integritas jaringan, dan karakteristik
drainase.
13. Dengan menggunakan pingset dan cotton balls,
bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang
direspkan. Bersihkan dari are yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi
14. Pasang kasa berlubang kecil yang basah
langsung pada permukaan luka
15. Tutup dengan kasa, atau bantalan abdomen
16. Berikan plester diatas balutan atau ikat dengan
perban
17. Lepaskan gloves dan cuci tangan.
18. Catat observasi luka, balutan dan drainase
Pemasangan Elekrokardiogram (EKG)
Tujuan:
1. Untuk mengetahui andanya kelainan-kelainan irama jantung/disritmia
2. Kelainan-kelainan otot jantung
3. Pengaruh/eek obat-obat jantung
100
Rasional
Memudahkan tindakan, mempertahankan privasi
klien
Agar tidak menyebrangi area steril ketika
melakukan tindakan
Menghilangkan mikroorganisme di permukaan kulit
Mencegah mengotori linen tempat tidur
Mencegah transmisi organisme infeksius
Mengurangi tegangan pada jahitan atau tepi luka
Agar tidak terkena mikroorganisme dari balutan
Memberi perkiraan kehilangan drainase dan
pengkajian kondisi luka
Mengurangi transmisi organism ke orang lain
Lapisan kasa yang kotak harus secara total basah
untuk meningkatkan kemampuan absorpsi balutan
Memungkinkan tidak menyebarkan
mikroorganisme dari tangan
Menentukan status penyembuhan luka
Mencegah terkontaminasi jari yang menggunakan
gloves, arah pembersihan mencegah introduksi
organisme ke dalam luka
Berikan kasa steril kering 4x4 di atas kasa basah
dan sebagai lapisan absorben untuk menarik
kelembapan dari permukaan kulit
Kasa atau bantalan melindungi luka dari
mikroorganisme
Memberi sokongan pada luka dan menjamin
penutupan lengkap
Mengurangi transmisi mikroorganisme
Dokumen yang akurat dan tepat waktu memberi
tahu personel tentang adanya perubahan kondisi
luka.
 101

4. Gangguan-gangguan elekrolit

5. Perikarditis

6. Memperkirakan adanya pembesaran jantung/hipertropi atrium dan ventrikel

7. Menilai fungsi pacu jantung

Alat:

1. Mesin EKG

2. Plat elekrode:

a. 4 buah electrode ekstrimitas dan manset

b. 6 buah electrode dada dengan balon penghisap

3. Kertas EKG

4. Jelly elektroe/kapas alcohol

5. Tissue

6. Pulpen

No. Prosedur Rasional

1. Persiapkan alat-alat yang akan digunakan
2. Jelaskan prosedur
3. Tutup pintu/screen
4. cuci tangan
5. Tanggalkan benda-benda berbentuk metal yang ada pada Mengurangi gangguan aliran
tubuh pasien listrik pada perekaman EKG
6. Tekan tombol on pada mesin EKG Untuk memulai perekaman
7. Beri jelly pada bagian dada, lengan dan kaki bagian dalam Lengan dan kaki dalam
mengandung sedikit lapisan
lemak. Pemberian jelly membuat
kontak yang efektif antara kulit
dan elektroda
8. Letakkan elektroda ekstrimitas sesuai tempatnya: Penempanan elektroda yang tapat
a. Merah (RA/R) lengan kanan untuk memastikan hasil test yang
b. Kuning (LA/L) lengan kiri akurat
c. Hijau (LF/F) tungkai kiri
d. Hitam (RF/N) tungkai kanan
9. Buka kancing baju pasien bagian dada Mempersiapkan pasien utnuk
pemasangan elektroda dada
10. Pemasangan elektroda dada (sandapan unipolar prekordial),. Penempatan elektroda dada yang
a. V1: sela iga ke 4 garis sterna kanan tepat untuk memastikan alat
b. V2: sela iga ke 4 garis sterna kiri bekerja dengan benar
 102

c. V3: terletak diantara V2 dan V4

d. V4: ruang sela iga ke 5 pada mid klavikula kiri
e. V5: garis aksila depan sejajar dengan V4
f. V6: garis aksila tengah sejajar dengan V4
11. Anjurkan pasien untuk tenang, hindari pergerakan Menjaga klien tetap tenagn dan
tidak bergerak akan menghasilkan
perekaman yang baik
12. Tekan tombol print dan tunggu sampai selesai merekam V6. Untuk mendapatkan irama
jantung yang lengkap
13. Lepaskan elektroda ekstrimitas dan elektroda prekordial Menjaga kebersihan alat untuk
sambil membersihkan dengan tisu pemakaian selanjutnya
14. Bersihkan sisa jelly pada dada dan ekstremitas pasien. Kancing Menjaga kebersihan dan
kembali baju pasien kenyamanan pasien
15. Rapikan kembali peralatan
16. Dokumentasi

Posterior Lead EKG

Karena lokasi dari jantung bagian posterior, perubahan diikuti dengan kerusakan

miokardial tidak timbul pada EKG standar sehingga harus menggunakan lead EKG

posterior.

Biasanya posterior lead EKG digunakan bersamaan dengan EKG standar dan hanya

merekam posterior lead V7, V8, dan V9.

No. Tindakan
1. pemasangan elektroda dada posterior
a. V7: sejajar dengan V6 di interkostal kelima,
posterior garis aksila
b. V8: terletak pada garis midscapular interkostal ke
lima, diantara V7 dan V9
c. V9: bagian kiri pada spinal column pada interkostal
ke lima, sejajar dengan V6
 103

Pendidikan Kesehatan Reproduksi

Pengertian

Kesehatan reproduksi merupakan sehat secara fisik, mental dan sosial termasuk

semua hal yang berhubungan dengan sistem dan fungsi serta proses reproduksi dan bukan

hanya bebas dari penyakit dan kecacatan.

Tujuan

Meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam upaya menjaga kesehatan reproduksi

agar terhindar dari permasalahan dan berbagai penyakit menyangkut organ reproduksi.

Pendidikan Kesehatan Reprodukasi

No. Penkes Rasional

1. Pakaian dalam diganti minimal 2 kali sehari Mencegah terjadinya
infeksi akibat higenitas
yang kurang , seperti
infeksi jamur
2. Tidak menggunakan pakaian dalam yang ketat Pakaian dalam yang
ketat dapat
meningkatkan
kelembaban, sehingga
dapat meningkatkan
jumlah bakteri pada
area tersebut
3. Membersihkan alat kelamin luar dari depan ke belakang dengan Perpindahan organism
menggunakan air bersih dan dikeringkan dengan menggunakan handuk dari area yang bersih
atau tisu ke area yang kotor
4. Pakailah handuk yang bersih, kering, tidak lembab/bau Mencegah
pertumbuhan bakteri
Khusus Perempuan
1. Tidak boleh terlalu sering menggunakan cairan pembersih vagina dapat menyebabkan
ketidakseimbangan
keasaman vagina
2. Jangan memakai pembalut tipis dalam waktu lama Dapat menyebabkan
iritasi (akibat gesekan)
serta infeksi akibat
 104

tidak adanya sirkulasi

udara pada vagina
3. Pergunakan pembalut ketika menstruasi dan diganti paling lama setiap 4 Mencegah terjadinya
jam sekali penumpukkan bakteri
4. Bagi perempuan yang sering keputihan, berbau, dan berwarna harap
memeriksakan diri ke petugas kesehatan
Bagi Laki-laki dianjurkan untuk disunat Menjaga kebersihan
dan mengurangi resiko
infeksi akibat
penumpukan bakteri
 105

Daftar Pustaka

Affandi, D. B dkk. (2015). Materi Promosi Dan Konseling Kesehatan Reproduksi.Direktorat

Kesehatan Reproduksi.BKKB.Jakarta.

Asmadi. (2008). Teknik prosedural keperawatan : konsep dan aplikasi kebutuhan dasar
klien. Jakarta: Salemba Medika.

Bickley, L. S. (2007). Guide to physical examination and history taking. 9th ed. Lippincott
Eilliams & Wilkins: Philadelphia.

Budiarti, F. (2014, Maret 21). SOP terapi oksigen. Retrieved Agustus 15, 2018, from
http/fitria-budiarti-fkp13.web.unair.ac.id/artikel_detail-94746-maret-SOP TERAPI
OKSIGEN.html

Delaune, C. S., & Ladner, K. P. (2002). Fundamentals of Nursing Standards & Practice
(2nd ed.).Kusyati, dkk. (2011). Keterampilan dan Prosedur Laboratorium
Keperawatan Dasar. Semarang: EGC.

Delaune, S. C. & Ladner, P. K. (2002). Fundamentals of Nursing: Standart & Practice. 2nd
ed. Delmar Thomson Learning: USA.

Gregorius, S., Argyriou, G., Larios, G. & Rigopoulos, D. (2008). Nail disorders and
systemic disease: What the nails tell us. August 2008 . Vol 57, No. 8 :509-514.
Retrieved from:
http://.jfponline.com/Pages.asp?AID=6492&issue=August%202008&UID=

Goldberg, Ch. (2008). A Practical Guide to Clinical Medicine: A comprehensive physical

examination and clinical education site for medical students and other health care
profesionals. http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/heart.html

Handbook keperawatan unklab

Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Salemba Medika. Retrieved Agustus 15, 2018, from
http://books.google.co.id/books?id=G3KXne150qQC&pg=PA249&lpg=PA249&dq=
jenis+dan+ukuran+oksigen&source=bl&ots=zvWsvooQ4Z&sig=OoMz65GFRpigC
QxzdH8Pj-
eewmo&hl=id&sa=X&ved=2ahUKEwjXm9zVv0_cAhuLbrnoKHY_ZDtI4ChDoAT
AFegQIBhAB#v=twopage&q=jenis%20dan%20ukuran%20ok

Mustika, M. (2017). Pengaruh teknik distraksi imajinasi terbimbing terhadap penurunan

skala nyeri pada pasien dewasa di instalasi gawat darurat RS kepresidenan RSPAD
 106

Gatot Soebroto Jakarta. Diakses dari http://digilib.esaunggul.ac.id/pengaruh-teknik-

distraksi-imajinasi-terbimbing-terhadap--di-istalasi-gawat-darurat-------------------------
----------rs-kepresidenan-rspad-gatot-soebroto-jakarta-9047.html

Nursing Journal. (2008). Perfecting Clinical Procedures. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins.

Potter., et. al. (2016). Fundamentals of Nursing (9 ed.). Missouri: Elsevier.

Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., & Hall, A. M. (2018). Essentials for nursing
practice. Missouri: Elsevier.

Potter, Patricia A. & Perry, Anne Griffin (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan,
Edisi 4. Jakarta: EGC

Priharjo, R. (2005). Pengkajian fisik keperawatan. Edisi 2. Penerbit buku kedokteran, EGC:
Jakarta.

Sorrentino, S. A., & Remmert, L. N. (2018). Mosby's essentials for nursing assistant.
Missouri: Elsevier.

Sparks-Ralph, S. & Taylor, C. M. (2005). Nursing diagnosis reference manual. 6th ed.
Lippincott Eilliams & Wilkins: Philadelphia.

Videbeck, S. L. (2005). Psychiatric mental health nursing. 2nd ed. Lippincott Eilliams &
Wilkins: Philadelphia.