CRITICAL APPRAISAL

Nama : Evie Elfrida Syani

NIM : 406161010

JUDUL JURNAL : Comparison study of bupivacaine versus bupivacaine with fentanyl for
section cesarean

Jurnal : Journal of Fundamental and Applied Sciences

Publikasi : 3 februari 2016

Penulis : Manoj kumar N.gajbhare, Neha P.Kamble

1. Pendahuluan
– Latar Belakang
Teknik anestesia regional semakin sering digunakan dalam seksio sesarea,
karena anestesia regional dipercaya memiliki komplikasi yang lebih sedikit
dibandingkan anestesia umum. Hipotensi maternal pasca anestesi spinal adalah hal
yang sering terjadi pada operasi section cesarean. Bupivacaine adalah amino-amida
yang digunakan sebagai pilihan anestesi lokal. Penambahan opioid sebagai anestesi
local diperkenalkan sejak tahun 1979 dengan intratekal morfin. Morfin bekerja di
reseptor opioid di substansia gelatinosa pada dorsal spinal cord. Mereka bekerja
secara sinergis tanpa menambahkan simpatik blok. Fentanyl sebagai lipofilik opioid
memiliki onset yang cepat . pemberian fentanyl dapat meningkatkan kualitas
anesthesia, meningkatkan analgesia paska operasi dan menjanjikan hemodinamik
yang lebih stabil.
2. Metode Penelitian
– Populasi Penelitian
– Populasi Target
Semua wanita hamil yang menjalani seksio sesarea dengan anestesia spinal
– Populasi Terjangkau
60 wainta hamil yang telah di jadwalkan untuk operasi cesarean secara elektif
– Kriteria Inklusi
 Pasien ASA I dan II
 Profil koagulasi yang normal
 Usia 18-30 tahun
 Berat badan 45 -70 kg
 Tinggi badan 145-160 cm
 Mengisi inform consent
 – Kriteria Eksklusi
Pasien dengan:
 ASA III dan IV
 Infeksi pada tempat penusukan jarum
 Koagulopati/ dalam penggunaan obat antikoagulan
 Penyakit neurologis
 Deformitas muskuloskeletal
 Gangguan kardiovaskular dan respirasi
 Pasien tidak kooperatif
 Alergi terhadap obat anestesi
 Gangguan pada kehamilan

b. Desain Penelitian
 Desain penelitian yang digunakan adalah studi eksperimental randomisasi. Dibagi
menjadi 2 grup. Grup pertama hanya menggunakan bupivacaine dan yang kedua
menggunakan bupivacaine dan fentanyl.

c. Besar Sampel
• Besar Sampel : 60 orang
tidak dijelaskan cara penghitungan sampel
• Perbedaan
– Grup 1 : grup dengan injeksi intratekal hiperbarik bupivacaine 0.5% sebanyak
2 ml (10 mg)
– Grup 2 : grup dengan injeksi intratekal hiperbarik bupivacaine 0.5% i.6 ml
(8mg) + fentanyl 0.4ml (20 mcg)
Persamaan
– Dilakukan teknik anestesi spinal yang sama
– Dikondisikan pada suhu yang sama baik di OK maupun di RR
– Diberikan cairan RL 10ml/kgbb (preload)
– Ranitidine 50 mg IV
– Metoclopramide 10 mg IV
– Pitocin 10 IU drip setelah bayi lahir

d. Pengambilan Data
 Frekuensi pengambilan data :
– Intra-operatif
– Post-anestesi
– Monitoring efek samping
 Variabel yang diukur :
– Intra operatif : monitor kesadaran pasien dan saturasi oksigen, level blok
sensoris (pin prick test) , penilaian motor blok (digunakan skala bromage),
penilaian setiap 15 menit dari awal mulai motor blockade sampai
hilangnya motor blockade meliputi : denyut nadi dan tekanan darah setiap
 2 menit pada 20 menit pertama kemudian setiap 15 menit sampai akhir
operasi dilanjutkan setiap 30 menit sampai pasien mengeluh nyeri. Visual
Analogue scale jika >4 anestesi umum akan masuk dan pasien di
eksklusikan. APGAR score bayi pada 1 menit dan 5 menit pertama.
– Post operatif : monitor level kesadaran, RR, saturasi oksigen setiap 15
menit, sensori level dan motor bloksetiap 15 menit sampai hilang
blockade. Denyut nadi dan tekanan darah setiap 30 menit sampai pasien
terasa nyeri. Durasi efektifitas dari analgesic dimulai dari awal pemberian
injeksi.
 Cara pengukuran
– Status hemodinamik diukur menggunakan mesin
– Pemantauan dilakukan oleh anestesiologis di PACU (Post Anesthesia
Care Unit)
– Skala bromage
– VAS (visual analogue scale)
 Validitas dan reliabilitas pengukuran
– Penelitian ini valid, karena sudah disetujui dan disahkan oleh Research
Council of Jahrom University of MedicalSciences dan Ethics
Committee
– Penelitian ini bersifat reliable karena penelitian ini dilakukan oleh ahli
anestesi yang sama.

e. Pengolahan Data
• Uji statistik
Uji statistik yang digunakan sudah sesuai, yaitu:
– Univariate analysis
• Tt-tests (continuous variables)
• Chi-square tests (categorical variables).
• P value < 0.05  statistically significant
• Perangkat program yang digunakan untuk menganalisa data open Epi software
3. Hasil Penelitian
Karakteristik Data

Sensori blockade : mean dari “time of onset” sensori blok dari kedua grup
dibandingkan dengan cara pin prick test terjadi kehilangan sensasi pada kedua lutut.
peak level biasa pada T4-T6, penambahan fentanyl pada hiperbarik bupivakain tidak
menambah ketinggian dari blockade anestesi. Waktu untuk mencapai peak level
analgesia lebih cepat pada grup bupivakain+fentanyl. Waktu untuk terjadi regresi
dermatom (recovery pada sensori blok) lebih lama pada pasien dengan grup
bupivakain dan fentanyl. Durasi efektivitas dari sensori blok lebih lama pada grup
dengan bupivakain dan fentanyl.

Motor blok : onset motor blockade pada grup bupivakain lebih cepat daripada grup
bupivakain+fentanyl tetapi secara statistic tidak signifikan. Pada kedua grup rata-rata
motor blok terjadi antara onset 50-70 detik. Fentanyl tidak punya efek motor
blockade. semua pasien memiliki blockade grade III.
Ketika menambahkan zat additive pada obat intrathecal maka keamanan bayi
menjadi sangat penting. Pada penelitian ini tidak ditemukan neonatal depression.
Rata-rata APGAR score pada kedua grup hampir sama.

Baseline denyut nadi dan tekanan darah pada kedua grup berbeda. Fentayl
menyebabkan bradikardiakarena stimulasi sentral nervus vagal. Tidak ada ibu pada
kedua grup yang mengalami bradikardia, mungkin karena dosis yang digunakan
sangat kecil. Terdapat perbedaan yang signifikan pada denyut nadi maksimum. Pada
pasien dengan bupivakain dan fentanyl peningkatan denyut nadi yang signifikan
tidak terjadi, mungkin karena efikasi fentanyl yang menghilangkan nyeri visceral.
Fentanyl terbukti mempunyai kualitas yang lebih baik untuk analgesia surgical dan
lebih sedikit terjadi insidens hipotensi.

Obat opioid mempunyai stimulasi langsung pada kemoreseptor trigger zone di

postrema medulla. Pada pasien section cesarean terjadi mual muntah sebanyak 66%
yang kebanyakan akibat traksi peritoneal, dan reposisi dari uterus. Menggigil pada
spinal anesthesia akibat penurunan core body temperature akibat dari vasodilatasi
pembuluh darah yang terjadi akibat blockade simpatik, penggunaan cairan intravena
yang dingin dan penurunan ambang batas menggigil. Pada penelitian tidak ada
pasien grup bupivakain+fentanyl yang merasakan menggigil. Opioid menstimulasi
Camp meningkatkan termo sensitivitas di sensitivitas hangat dan moderate slope
temperatur saraf insensitive. Respiratory rate dan SpO2 pada kedua grup rata-rata
16-23 dan 95-97% dengan menggunakan face mask 5l/menit. Opioid membuat pusat
nafas di batang otak untuk menurunkan response pada karbon dioksida. Penggunaan
dosis fentanyl yang lebih besar merangsang depresi nafas.
 Makna statistik

• Terdapat perbedaan pada sensori blockade pada grup 1 dan grup 2

• Tidak terdapat perbedaan pada motor blok grup 1 dan grup 2
• Tidak ada perbedaan yang signifikan antara grup 1 dan 2 (p-value > 0.05)
• Terdapat perbedaan yang signifikan antara grup 1dan grup 2 dengan grup 3 (p-value
< 0.05).
4. Analisis
Jenis statistik yang digunakan sudah sesuai dengan metode penelitian karena yang
digunakan adalah metode chi square untuk 2 variabel kategorik

5. Makna Klinis Hasil Penelitian

Terdapat perbedaan yang signifikan dengan penambahan fentanyl pada intrathecal

spinal. Bupivakain+fentanyl meningkatkan efektivitas analgesia surgical.
Penambahan fentanyl tidak menambah motor blok. Penggunaan fentanyl dengan
dosis kecil tidak menyebabkan depresi nafas pada penelitian ini. APGAR score bayi
pada menit 1 dan menit 5 tidak ditemukan perbedaan pada kedua grup.

6. Sample Drop Out

Tidak dicantumkan apakah ada atau tidak sampel yang di drop-out selama
penelitian berlangsung

7. Pembahasan dan implikasi Klinis

Dari hasil penelitian sebelumnya didapatkan bahwa:

– Bogra J et al dan Tolia G et al  penggunaan fentanyl tidak menambah

ketinggian blockade.

– Terjadinya hipotensi pada penggunaan fentanyl dosis rendah+bupivakain

dengan dosis yang lebih tinggi

– Agarwal et al dandahlgren et al  regresi dermatom pada recovery

sensory blok lebih lama pada grup dengan bupivakain+fentanyl.
 – Bayi yang lahir dari ibu dengan intrathecal bupivakain+fentanyl
mempunyai APGAR Score yang baik

8. Kesimpulan
• Saran
Dalam penelitian seharusnya mencantumkan faktor perancu atau hal yang bisa
menjadi pengganggu dalam penelitiannya beserta cara pengendaliannya sehingga
pembaca bisa menarik kesimpulan dengan jelas dari hasil penelitian
• Penelitian ini valid, karena memiliki kesesuaian antara ketepatan alat ukur
penelitian dengan isi hasil penelitian
• Penelitian ini memiliki aspek importancy, karena semakin lama semakin banyak
tindakan seksio yang dilakukan, dan kejadian menggigil termasuk salah satu
masalah yang sering muncul setelah dilakukannya anestesi spinal
• Penelitian ini bersifat applicable di Indonesia dan dapat digeneralisasi, baik dari
segi ekonomis maupun dari ketersediaan alat ukur penelitian.