KESEHATAN dan

KESELAMATAN KERJA
BAGI PETUGAS
No. Dokumen : 00/DT/00-00/0000

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal Terbit : 02 Mei 2016

Halaman :1-2

Dr. Ika Tjandra Kusuma

UPTD PUSKESMAS PAGU
19725242003121001

Program / Layanan : …………………………………………………………

Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………….

No. UraianKegiatan Ya Tidak Keterangan

Apakah ?
1. Petugas mengecek ruangan laboratorium dan
peralatan didalamnya sebelum pelayanan

2. Petugas menempatkan reagen – reagen di tempat

yang sesuai

3. Petugas membersihkan meja dengan alkohol 70%

4. Petugas selalu mencuci tangan 7 langkah sebelum

dan sesudah melakukan pemeriksaan laboratorium

5. Petugas selalu menggunakan alat pelindung diri

sebelum melakukan tindakan

6. Petugas selalu membaca petunjuk penggunaan

peralatan dan reagen – reagen sebelum
menggunakannya

7. Petugas membuang alat dan bahan habis pakai

setelah digunakan ke dalam tempatsampah medis

1-2
Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Scoring :

Ya :

Tidak :

Compliance Rate (CD) = ∑ Ya X 100 %

∑ Ya + ∑Tidak

Auditor Auditee

(……………………………) (M. Helmi Fahma)