DATA DASAR KESGA DAN GIZI MASYAR

TAHUN : 2020
KABUPATEN/KOTA DATA SASARAN

JUMLAH IBU HAMIL

∑ Penduduk

NO PUSKESMAS KELURAHAN

NON GAKIN GAKIN TOTAL

LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH 0 0 0 0 0
 DATA DASAR KESGA DAN GIZI MASYARAKAT

KABUPATEN/KOTA

JUMLAH IBU BERSALIN JUMLAH IBU NIF

NO PUSKESMAS KELURAHAN

NON GAKIN GAKIN TOTAL NON GAKIN GAKIN

1 2 3 9 10 11 12 13

JUMLAH 0 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA

JUMLAH IBU NIFAS

NO PUSKESMAS KELURAHAN

TOTAL

1 2 3 14

JUMLAH 0
 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH BA

0 - < 6 BULAN

NO PUSKESMAS KELURAHAN NON GAKIN GAKIN TOTAL

LK PR LK PR LK PR

1 2 3 15 16 17 18 19 20

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH BAYI

6 - < 12 BULAN

NO PUSKESMAS KELURAHAN NON GAKIN GAKIN TOTAL

LK PR LK PR LK PR

1 2 3 21 22 23 24 25 26

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA

BAYI

NO PUSKESMAS KELURAHAN

(19+20+25+
26)

1 2 3 27

JUMLAH 0
 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH BALITA

1 - < 2 TAHUN
2-<3
TAHUN
NO PUSKESMAS KELURAHAN NON GAKIN GAKIN TOTAL

LK PR LK PR LK PR LK PR

1 2 3 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH BALITA

JUMLAH JUMLAH
APRAS 5-
3-<4
4 - < 5 TAHUN <6 TAHUN
TAHUN
ANAK
NO PUSKESMAS KELURAHAN BALITA

(32+33+3
LK PR LK PR 4+35+36+ LK PR
37+38+39
)
1 2 3 36 37 38 39 40 41 42

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA
DATA BIDAN DI WILA

JUMLAH JLH JLH JLH

NO PUSKESMAS KELURAHAN
DUKUN POSKESKEL WUS PUS JLH
NAMA
BPS

1 2 3 43 44 45 46 47 48

JUMLAH 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA
DATA BIDAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PELATIHAN APN

NO PUSKESMAS KELURAHAN TEMPAT

ALAMAT
TUGAS

SUDAH BELUM

1 2 3 49 50 51 52

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH REMAJA

10 - < 15 TAHUN 15 - < 19 TAHUN

NO PUSKESMAS KELURAHAN

LK PR LK PR

1 2 3 53 54 55 56

JUMLAH 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH USILA

45-59 TAHUN 60-69 TAHUN

NO PUSKESMAS KELURAHAN

LK PR LK PR

1 2 3 57 58 59 60

JUMLAH 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH USILA

>70 TAHUN

NO PUSKESMAS KELURAHAN

LK PR

1 2 3 61 62

JUMLAH 0 0
 KABUPATEN/KOTA

NO PUSKESMAS KELURAHAN Panti

Panti
Nama Panti yang
Yang ada
dibina

1 2 3 63 64 65

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA
∑ Panti Werda

∑ Penghuni Panti Werda

NO PUSKESMAS KELURAHAN 45-59 tahun 60-69 tahun

LK PR LK PR

1 2 3 66 67 68 69

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA
∑ Panti Werda

∑ Penghuni Panti Werda

NO PUSKESMAS KELURAHAN >70 tahun

LK PR

1 2 3 70 71

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA
SASARA

7 - < 12
0-6 BULAN 1 -<2 THN 2 - <3 THN
BLN
NO PUSKESMAS KELURAHAN NAMA
PANTI
ASUHAN

LK PR LK PR LK PR LK PR

1 2 3 72 73 74 75 76 77 78 79 80

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA
SASARAN PANTI

10 - <15 15 - <19
3 - <4 THN 4 - <5 THN 5 - <9HN
THN THN
NO PUSKESMAS KELURAHAN

LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR

1 2 3 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA
SASARAN LEMBAGA PEMASYARAK

NAMA LAPAS

NO PUSKESMAS KELURAHAN 11 - <15 TH

LK

1 2 3 91 92

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA
SASARAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN ANAK

∑ PENGHUNI LAPAS

NO PUSKESMAS 11 - <15 THN

KELURAHAN 16 - <19 THN

PR LK PR

1 2 3 93 94 95

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA

TK/RA/PAUD/Kelomp
ok Bermain

∑ KELAS ∑ KELAS
NO PUSKESMAS KELURAHAN ∑ Siswa
1 SD/MI 2 SD/MI

Nama NAMA
Sekolah SEKOLAH
LK PR LK PR LK PR

1 2 3 96 97 98 99 100 101 102 103

JUMLAH 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA

SD/MI

∑ KELAS ∑ KELAS 4 ∑ KELAS 5 ∑ KELAS 6 ∑ KELAS

NO PUSKESMAS KELURAHAN 3 SD/MI SD/MI SD/MI SD/MI 6 SD/MI

LK PR LK PR LK PR LK PR LK

1 2 3 104 105 106 107 108 109 110 111 112

JUMLAH 0 0 0 0 0
 KABUPATEN/KOTA

SD/MI

∑ Dokter
∑ KELAS 1-
NO PUSKESMAS KELURAHAN Kecil dalam
6 SD/MI
sekolah

PR LK PR

1 2 3 113 114 115

JUMLAH 0
 KABUPATEN/KOTA
SASARAN SEKOLAH

SMP/M

∑ KELAS 1 ∑ KELAS 2 ∑ KELAS

NO PUSKESMAS KELURAHAN SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs

NAMA
SEKOLAH
LK PR LK PR LK

1 2 3 116 117 118 119 120 121

JUMLAH 0
 KABUPATEN/KOTA
SASARAN SEKOLAH

SMP/MTs

∑ Kader
∑ Konselor
∑ KELAS 3 ∑ KELAS 1-3 Kesehatan
NO PUSKESMAS KELURAHAN sebaya dalam
SMP/MTs SMP/MTs Remaja dalam
sekolah
sekolah

PR LK PR LK PR LK PR

1 2 3 122 123 124 125 126 127 128

JUMLAH 0 0
 KABUPATEN/KOTA

SMA/MA

∑ KELAS 1 ∑ KELAS 2 ∑ KELAS

NO PUSKESMAS KELURAHAN SMA/MA/SMK SMA/MA/SMK SMA/MA/S

NAMA
SEKOLAH
LK PR LK PR LK

1 2 3 129 130 131 132 133 134

JUMLAH 0
 KABUPATEN/KOTA

SMA/MA/SMK

∑Kader
∑ Konselor
∑ KELAS 3 ∑ KELAS 1-3 Kesehatan
NO PUSKESMAS KELURAHAN sebaya dalam
SMA/MA/SMK SMA/MA/SMK Remaja dalam
sekolah
sekolah

PR LK PR LK PR LK PR

1 2 3 135 136 137 138 139 140 141

JUMLAH 0 0
 KABUPATEN/KOTA SASARAN DI L

KELOMPOK KARANG TARUNA

∑ Konselor se
NO PUSKESMAS KELURAHAN Anggota
di Luar seko

Nama Karang
Taruna
LK PR LK

1 2 3 142 143 144 145

JUMLAH
 KABUPATEN/KOTA SASARAN DI LUAR SEKOLAH

KELOMPOK KARANG TARUNA KELOMPOK REMAJA MASJID

∑ Konselor sebaya ∑ Konselor se

NO PUSKESMAS KELURAHAN Anggota
di Luar sekolah di Luar seko

Nama
Masjid
PR LK PR LK

1 2 3 146 147 148 149 150

JUMLAH

Palembang, 2020
Kepala Puskesmas

……………………………….
SASARAN DI LUAR SEKOLAH KABUPATEN/KOTA

KELOMPOK REMAJA MASJID

∑ Konselor sebaya
NO PUSKESMAS KELURAHAN
di Luar sekolah

PR

1 2 3 151

JUMLAH
 DATA SASARAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN : 2019

(Laporan tahunan)
KABUPATEN/KOTA DATA SARANA
∑ Puskesmas
∑ Sarana Rujukan
Kekerasan Posyandu Balita
Cakupan Cakupan Mampu Tatalaksana
Terhadap Anak Minimal Minimal
yang yang Mampu Kasus
NO PUSKESMAS KELURAHAN (KTA)/KTP Memiliki memiliki
menerap menerap melaksna
2 Tenaga 2 tenaga Nama
kan kan kan JLH
NAMA Terlatih terlatih Posyandu
MTBS SDIDTK PKPR
JLH INSTANS MTBS SDIDTK KTA KTP
(%) (%)
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
 Jumlah Posyandu
Posyandu Balita Posyandu Usila Posyandu Balita dan Usila
Kriteria Kriteria
(Pratama/ (Pratama/
Jumlah Nama Jumlah Kriteria
Madya/P JLH Madya/P JLH Nama Posyandu Jumlah Kader
Kader Posyandu Kader (Pratama/Madya/Purnama/Mandiri)
urnama/M urnama/M
andiri) andiri)
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 ∑ SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS

SD/MI SMP/MTs SAM/MA/SMK

∑ SEKOLAH BINAAN
PKPR

∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut

25 26 27 28
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2019
Kota Palembang

KABUPATEN/KOTA DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Tenaga Puskesmas ∑ Tenaga Kesehatan ∑ Tenaga Kesehatan
Asfiksia BBLR terlatih APN terlatih PKPR Belum terlatih PKPR
PUSKES Keluraha
NO
MAS n
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan
LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
 ∑ Fasilitator PKPR
∑ Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus
(Nakes)
KTA
Belum Puskesmas RSUD
Terlatih
Terlatih
PKPR Dokter Perawat Dokter Perawat
PKPR
16 17 18 19 20 21