PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

SURVEY PELAYANAN KELUARGA MISKIN

Bulan : Juli
Tanggal : 17 Juli 2017
No Nama No. RM Ruang Tujuan Jenis Tanggungan Dilayani Biaya Tambahan
BPJS PBI SKTM Ya Tidak Ada Tidak
1 Kusna K.101 Pemeriksaan √ √ √
Umum
2 Asnah MS A.219 Pemeriksaan √ √ √
Umum
3 Mahmud A.219 Pemeriksaan √ √ √
Umum
4 Nasfurah S.374 KIA/KB √ √ √
5 M Mansyur M.518 Pemeriksaan √ √ √
Umum
6 Rauda Ustamia J.048 Kesehatan gigi √ √ √
dan mulut
7 Dirga Dinata A.553 Imunisasi/MTBS √ √ √
8 Misti U.012 Pemeriksaan √ √ √
Umum
9 Ira Oktaviani E.53 Pemeriksaan √ √ √
Umum
10 Lialita K.103 Imunisasi/MTBS √ √ √
11 Sakinah S.487 Pemeriksaan √ √ √
Umum
12 Nurul Huda R.118 Kesehatan gigi √ √ √
dan mulut
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

13 Khoiri Rahmad M.860 Pemeriksaan √ √ √

Ramadhan Umum
14 Yani M R.83 KIA/KB √ √ √
15 Zainab A.669 KIA/KB √ √ √
14 Felicia I.188 Imunisasi/MTBS √ √ √
15 Cindy Kirana A.753 Pemeriksaan √ √ √
Umum
16 Sutria Tri O H.261 Imunisasi/MTBS √ √ √
17 Rosida U.53 Pemeriksaan √ √ √
Umum
18 Rosica T.66 Pemeriksaan √ √ √
Umum
19 Indri C.42 Imunisasi/MTBS √ √ √
20 Ayu M.741 Kesehatan gigi √ √ √
dan mulut
21 Casi A I.186 Pemeriksaan √ √ √
Umum
22 Alif Hafis Sakan M.174 Imunisasi/MTBS √ √ √
23 Mochtar Yatim M.06 Pemeriksaan √ √ √
Umum

.
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

Tidak adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Kepada Keluarga Miskin (Target= 100%)
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑜𝑏𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑝𝑎 𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑡𝑎𝑚𝑏𝑎ℎ𝑎𝑛
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
23 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
23 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%

Semua Pasien Keluarga Miskin Dilayani (Target= 100%)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
23 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
23 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%

Mengetahui, Sungai Pinyuh, 2 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh Ketua Tim Capaian Kinerja

dr.Hj. Riska Susanti

NIP. 19770127 200701 2010
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

SURVEY PELAYANAN KELUARGA MISKIN

Bulan : Agustus
Tanggal : 21 Agustus 2017
No Nama No. RM Ruang Tujuan Jenis Tanggungan Dilayani Biaya Tambahan
BPJS PBI SKTM Ya Tidak Ada Tidak
1 Ulfairah S.461 Imunisasi/MTBS √ √ √
2 Sabila M.746 Pemeriksaan √ √ √
Umum
3 Nursian Yatim M.473 Pemeriksaan √ √ √
Umum
4 Ket Fie K.45 Pemeriksaan √ √ √
Umum
5 Tina A.349 Pemeriksaan √ √ √
Umum
6 Siti Aisyah R.250 KIA/KB √ √ √
7 Sintia S.613 Imunisasi/MTBS √ √ √
8 Yani Minarti R.85 Pemeriksaan √ √ √
Umum
9 M Ali Kamaruddin M.693 Pemeriksaan √ √ √
Umum
10 Renda Bahari M.278 Pemeriksaan √ √ √
Umum
11 Suryani M.366 Pemeriksaan √ √ √
Umum
12 Tjang Liang Fe R.230 Pemeriksaan √ √ √
Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

13 M Azril Y.66 Imunisasi/MTBS √ √ √

14 M Noor M.283 Pemeriksaan √ √ √
Umum
15 Yulianti M.246 Imunisasi/MTBS √ √ √
14 Panji T.125 Imunisasi/MTBS √ √ √
15 Indri Wahyuni C.92 Imunisasi/MTBS √ √ √
16 Rohana A.786 KIA/KB √ √ √
17 Rafi D.176 Imunisasi/MTBS √ √ √
18 Abdullah Saffi S.282 Imunisasi/MTBS √ √ √
19 Sartika T.125 Pemeriksaan √ √ √
Umum
20 Tjhe Se Mong T.128 Pemeriksaan √ √ √
Umum
21 M Najib M.370 Imunisasi/MTBS √ √ √
22 Usman Encong U.55 Pemeriksaan √ √ √
Umum
23 Jamilah A.582 Pemeriksaan √ √ √
Umum
24 Merry H.36 Pemeriksaan √ √ √
Umum
25 Hani Abd Azis H.39 Pemeriksaan √ √ √
Umum
26 Inayah M.417 Pemeriksaan √ √ √
Umum
27 Suryani 1.31 Pemeriksaan √ √ √
Umum
28 Ahmat A.31 Pemeriksaan √ √ √
Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

29 Betariani A.660 KIA/KB √ √ √

30 Uki U.08 Pemeriksaan √ √ √
Umum
31 Ahmat Rohian B.72 Pemeriksaan √ √ √
Umum

Tidak adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Kepada Keluarga Miskin (Target= 100%)
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑜𝑏𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑝𝑎 𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑡𝑎𝑚𝑏𝑎ℎ𝑎𝑛
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
31 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
31 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

Semua Pasien Keluarga Miskin Dilayani (Target= 100%)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
31 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
31 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%

Mengetahui, Sungai Pinyuh, 4 September 2017

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh Ketua Tim Capaian Kinerja

dr.Hj. Riska Susanti

NIP. 19770127 200701 2010
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

SURVEY PELAYANAN KELUARGA MISKIN

Bulan : September
Tanggal : 25 September 2017
No Nama No. RM Ruang Tujuan Jenis Tanggungan Dilayani Biaya Tambahan
BPJS PBI SKTM Ya Tidak Ada Tidak
1 Bong Mut Kiam B.168 Pemeriksaan √ √ √
Umum
2 Rusdi M R.178 Pemeriksaan √ √ √
Umum
3 Robakya S.316 Pemeriksaan √ √ √
Umum
4 M Daus D.142 Pemeriksaan √ √ √
Umum
5 Dian Susiani W.42 Pemeriksaan √ √ √
Umum
6 Fais M.197 Pemeriksaan √ √ √
Umum
7 Ramlana R.107 KIA/KB √ √ √
8 Muchella Putri M.266 Pemeriksaan √ √ √
Umum
9 Anis Alilah D.44 Imunisasi/MTBS √ √ √
10 Siti Aisyah M.539 Pemeriksaan √ √ √
Umum
11 Sahida S.189 Pemeriksaan √ √ √
Umum
12 Aisa D.117 Imunisasi/MTBS √ √ √
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

13 Merry Puspasari H.95 Pemeriksaan √ √ √

Umum
14 Nasfuriah S.374 KIA/KB √ √ √
15 Najla S.374
14 Jamilah A.582 KIA/KB √ √ √
15 Imam S.380 Pemeriksaan √ √ √
Umum
16 Azram Syahril F.60 Imunisasi/MTBS √ √ √
17 Jumiati B.87 Pemeriksaan √ √ √
Umum
18 Marsum K.05 Pemeriksaan √ √ √
Umum
19 Triani J.113 Pemeriksaan √ √ √
Umum

Tidak adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Kepada Keluarga Miskin (Target= 100%)
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑜𝑏𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑝𝑎 𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑡𝑎𝑚𝑏𝑎ℎ𝑎𝑛
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
19 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
19 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

Semua Pasien Keluarga Miskin Dilayani (Target= 100%)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
19 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
19 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%

Mengetahui, Sungai Pinyuh, 2 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh Ketua Tim Capaian Kinerja

dr.Hj. Riska Susanti

NIP. 19770127 200701 2010
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

SURVEY PELAYANAN KELUARGA MISKIN

Bulan : September
Tanggal : 5 Oktober 2017
No Nama No. RM Ruang Tujuan Jenis Tanggungan Dilayani Biaya Tambahan
BPJS PBI SKTM Ya Tidak Ada Tidak
1 Rosni B.154 KIA/KB √ √ √
2 Nasibah H.329 KIA/KB √ √ √
3 Endang Jonita G.28 KIA/KB √ √ √
4 Yusnia G.65 Kesehatan gigi √ √ √
dan mulut
5 M Alhazik P.20 Pemeriksaan √ √ √
Umum
6 Hiu Lian Sin H.322 Pemeriksaan √ √ √
Umum
7 Suryana J.112 KIA/KB √ √ √
8 Mardiana J.30 Pemeriksaan √ √ √
Umum
9 M Ibrahim M.154 Imunisasi/MTBS √ √ √
10 Maulida U.88 KIA/KB √ √ √
11 Muhamad Alif A.425 Imunisasi/MTBS √ √ √
12 Rehan M.926 Imunisasi/MTBS √ √ √
13 Nany L.44 Pemeriksaan √ √ √
Umum
14 Angelia L.44 Pemeriksaan √ √ √
Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

15 Ramadhani H.96 Pemeriksaan √ √ √

Umum
14 Asmah S.72 Pemeriksaan √ √ √
Umum
15 Ho Lin Fi H.324 Pemeriksaan √ √ √
Umum
16 Masidah M.154 Pemeriksaan √ √ √
Umum

Tidak adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Kepada Keluarga Miskin (Target= 100%)
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑜𝑏𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑝𝑎 𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑡𝑎𝑚𝑏𝑎ℎ𝑎𝑛
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
16 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
16 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

Semua Pasien Keluarga Miskin Dilayani (Target= 100%)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖
%=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑚𝑖𝑠𝑘𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑜𝑏𝑎𝑡
16 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
=
16 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔
= 100%

Mengetahui, Sungai Pinyuh, 6 September 2017

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh Ketua Tim Capaian Kinerja

dr.Hj. Riska Susanti

NIP. 19770127 200701 2010