LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140
mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko
tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit
saraf, ginjal, dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, semakin besar
resikonya. (Sylvia A. Price)

B. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan,
1. Hipertensi Primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor yang
mempengaruhinya yaitu : genetic, lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis system
renin. Angiotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang
meningkatkan resiko : obesitas, merokok, alcohol, dan polisitemia.
2. Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan/atau
tekanan diastolic sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar 160 mmHg dan
tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur
20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya
kontraksi dan volumenya.

1
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan yaitu :

No. Kategori Sistolik (mmHg) Diastolic (mmHg)

1. Optimal < 120 < 80
2. Normal 120 – 129 80 – 84
3. High Normal 130 – 139 85 – 89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109
Grade 3 (berat) 180 – 209 100 – 119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120

2
 C. Patofisiologi

Faktor predisposisi : usia, jenis kelamin,

merokok, stress, kurang olahraga, genetic,
alcohol, konsentrasi garam, obesitas Beban kerja jantung Aliran darah makin cepat
keseluruh tubuh sedangkan
nutrisi dalam sel sudah
mencukupi kebutuhan
Kerusakan vaskuler HIPERTENSI Tekanan sistemik darah
pembuluh darah

Perubahan Struktur Perubahan situasi Krisis situasional Metode koping tidak efektif

Penyumbatan pembuluh Defisiensi Pengetahuan

Informasi yang minim Ketidakefektifan koping
Ansietas
darah

Vasokonstriksi Resistensi pembuluh Nyeri kepala

darah otak

Gangguan sirkulasi Otak Suplai O2 ke otak Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak

Ginjal Retina Pembuluh darah

Vasokonstriksi pembuluh
Spasme arteriol Koroner
darah ginjal Sistemik

Iskemia miokard
Blood flow darah Risiko Cedera Vasokonstriksi

Respon RAA Penurunan Curah Jantung Afterload Nyeri

Merangsang aldosteron Kelebihan volume cairan Fatigue

Retensi Na Edema Intoleransi aktivitas

3
D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan
darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti
hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :
a. Mengeluh sakit kepala, pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual
f. Muntah
g. Epistaksis
h. Kesadaran menurun

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti hipokoagulabilitas,
anemia.
- BUN/kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
- Glukosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
- Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal da nada DM.
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3. EKG : Dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4. IUP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan ginjal.

4
 5. Photo Dada : Menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.

F. Discharge Planning
1. Berhenti merokok
2. Pertahankan gaya hidup sehat
3. Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress
4. Batasi konsumsi alcohol
5. Penjelasan mengenai hipertensi
6. Jika sudah menggunakan obat hipertensi teruskan penggunaannya secara rutin
7. Diet garam serta pengendalian berat badan
8. Periksa tekanan darah secara teratur

5
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Anamnesa
a. Aktivitas atau Istirahat
Keletihan, kelemahan umum
Keterbatasan dalam beraktivitas, bekerja, dan lain-lain
b. Sirkulasi
Iktal : Hipertensi, peningkatan nadi sinosis
Posiktal : Tanda-tanda vital normal atau depresi dengan penurunan nadi dan
pernafasan
c. Intergritas Ego
Stressor eksternal atau internal yang berhubungan dengan keadaan dan atau
penanganan
Peka rangsangan : pernafasan tidak ada harapan atau tidak berdaya Perubahan
dalam berhubungan
d. Eliminasi
1) Inkontinensia epirodik
2) Makanan atau cairan
3) Sensitivitas terhadap makanan, mual atau muntah yang berhubungan dengan
aktivitas kejang
e. Neurosensori
1) Riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang, pinsan, pusing riwayat
trauma kepala, anoreksia, dan infeksi serebal
2) Adanya area (rasangan visual, auditoris, area halusinasi)
3) Posiktal : Kelamaan, nyeri otot, area paratise atau paralisis
f. Kenyamanan
1) Sakit kepala, nyeri otot, (punggung pada periode posiktal)
2) Nyeri abnormal proksimal selama fase iktal
g. Pernafasan
1) Fase iktal : Gigi menyetup, sinosis, pernafasan menurun cepat peningkatan
sekresi mulus
2) Fase posektal : Apnea

6
 h. Keamanan
1) Riwayat terjatuh
2) Adanya alergi
i. Interaksi Sosial
Masalah dalam hubungan interpersonal dalam keluarga lingkungan sosialnya
2. Pemeriksaan Fisik
a. Aktivitas
1) Perubahan tonus otot atau kekuatan otot
2) Gerakan involanter atau kontraksi otot atau sekelompok otot
b. Integritas Ego
1) Pelebaran rentang respon emosional
c. Eliminasi
Iktal : penurunan tekanan kandung kemih dan tonus spinter
Posiktal : otot relaksasi yang mengakibatkan inkonmesia
d. Makanan atau cairan
1) Kerusakan jaringan lunak (cedera selama kejang)
2) Hyperplasia ginginal
e. Neurosensori (karakteristik kejang)
1) Fase prodomal : Adanya perubahan pada reaksi emosi atau respon efektifitas
yang tidak menentu yang mengarah pada fase area.
2) Kejang umum
Tonik – klonik : kekakuan dan postur menjejak, mengenag peningkatan
keadaan, pupil dilatasi, inkontineusia urine
3) Fosiktal : pasien tertidur selama 30 menit sampai beberapa jam, lemah kalau
mental dan anesia
4) Absen (patitmal) : periode gangguan kesadaran dan atau makanan
5) Kejang parsial
Jaksomia atau motorik fokal : sering didahului dengan aura, berakhir 15 menit
tdak ada penurunan kesadaran gerakan ersifat konvulsif
f. Kenyamanan
Sikap atau tingkah laku yang berhati-hati
Perubahan pada tonus otot
Tingkah laku distraksi atau gelisah

7
 g. Keamanan
Trauma pada jaringan lunak
Penurunan kekuatan atau tonus otot secara menyeluruh

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertensi b.d Ketidakmampuan keluarga mengenal karakteristik penyakit dan
perawatannya
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi

8
 DAFTAR PUSTAKA

A. Sylvia.,P (2015) Patofisiologi Edisi 6 Vol 2 Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T
Heather Herdman Shigemi Kamitsuru. Jakarta : EGC

9
 C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa
1. Penurunan curah jantung
Definisi : Ketidakadekuatan
darah yang dipompa oleh
jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolic tubuh.
Batasan karakteristik :
 Perubahan frekuensi/irama
jantung
- Aritmia
- Bradikardi, takikardi
- Perubahan EKG
- Palpitasi
 Perubahan preload
- Penurunan tekanan vena
sentral (venous pressure,
CVP)
- Penurunan tekanan arteri
paru (pulmonary artery
wedge pressure, PAWP)
- Edema, keletihan
- Peningkatan CVP
- Peningkatan PAWP
- Distensi vena jugular
- Murmur
- Peningkatan berat badan
 Perubahan afterload
- Kulit lembab
- Penurunan nadi perifer
Tujuan dan kriteria
Rencana
hasil
NOC NIC
 Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness - Evaluasi adanya nyeri dada
 Circulation Status (intensitas, lokasi, durasi)
 Vital Sign status - Catat adanya disritmia jantung
Kriteria hasil : - Catat adanya tanda dan gejala
 Tanda vital dalam penurunan cardiac output
rentang normal - Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan Darah, Nadi, - Monitor status pernafasan yang
Respirasi) menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi - Monitor abdomen sebagai indikator
aktivitas, tidak ada penurunan perfusi
kelelahan - Monitor balance cairan
 Tidak ada edema paru, - Monitor adanya perubahan tekanan
perifer, dan tidak ada darah
asites - Monitor respon pasien terhadap efek
 Tidak ada penurunan pengobatan antiaritmia
kesadaran - Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dispneu, fatigue,
takipneu, dan ortopneu
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, Nadi, suhu, RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
10
 - Penurunan resistansi - Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
perifer vascular paru selama, dan setelah aktivitas
(pulmonary vascular - Monitor kualitas dari nadi
resistence, SVR) - Monitor adanya pulsus paradoksus
- Dyspnea - Monitor adanya pulsus alterans
- Peningkatan PVR - Monitor jumlah dan irama jantung
- Peningkatan SVR - Monitor bunyi jantung
- Oliguria - Monitor frekuensi dan irama
- Pengisian kapiler pernafasan
memanjang - Monitor suara paru
- Perubahan warna kulit - Monitor pola pernafasan abnormal
- Variasi pada pembacaan - Monitor suhu, warna, dan
tekanan darah kelembaban kulit
 Perubahan kontraktilitas - Monitor sianosis perifer
- Batuk, Crackle - Monitor adanya cushing triad
- Penurunan indeks jantung (tekanan nadi yang melebar,
- Penurunan fraksi ejeksi bradikardi, peningkatan sistolik)
- Ortopnea - Identifikasi penyebab dari perubahan
- Dyspnea paroksimal vital sign
nocturnal
- Penurunan LVSWI (left
ventricular stroke work
index)
- Penurunan stroke volume
index (SVI)
 Perilaku/emosi
- Ansietas, gelisah
Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Perubahan afterload
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
 Perubahan volume sekuncup
2. Nyeri akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman sensori  Pain Level Pain Management
dan emosional yang tidak  Pain Control - Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan yang muncul  Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
akibat kerusakan jaringan yang Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
actual atau potensial atau  Mampu mengontrol kualitas, dan faktor presipitasi
digambarkan dalam hal nyeri (tahu penyebab - Observasi reaksi nonverbal dari
kerusakan sedemikian rupa nyeri, mampu ketidaknyamanan

(International Association for  menggunakan tehnik - Gunakan tehnik komunikasi

the Study of Pain) : awitan nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
yang tiba-tiba atau lambat dari mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
intensitas ringan hingga berat mencari bantuan) - Kaji kultur yang mempengaruhi
dengan akhir yang dapat  Melaporkan bahwa nyeri respon nyeri
diantisipasi atau diprediksi dan berkurang dengan - Evaluasi pengalaman nyeri masa
berlangsung <6 bulan. menggunakan lampau
Batasan karakteristik : manajemen nyeri - Evaluasi bersama pasien dan tim

11
  Perubahan selera makan  Mampu mengenali nyeri kesehatan lain tentang
 Perubahan tekanan darah (skala, intensitas, ketidakefektifan control nyeri masa
 Perubahan frekwensi jantung frekuensi dan tanda lampau
 Perubahan frekwensi nyeri) - Bantu pasien dan keluarga untuk
pernafasan  Menyatakan rasa mencari dan menemukan dukungan
 Laporan isyarat nyaman setelah nyeri Analgesic Administration
 Diaphoresis berkurang - Tentukan lokasi, karakteristik,
 Perilaku distraksi (mis, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
berjalan mondar mandir
mencari orang lain dan atau - Cek instruksi dokter tentang jenis
aktivitas lain, aktivitas yang obat, dosis, dan frekuensi
berulang) - Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang diperlukan atau
 Mengekspresikan perilaku
kombinasi dari analgesic ketika
(mis, gelisah, merengek,
pemberian lebih dari satu
menangis)
- Evaluasi efektifitas analgesic, tanda
 Masker wajah
dan gejala
 Sikap melindungi area nyeri
 Focus menyempit
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara
verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera (mis, biologis,
zat kimia, fisik, psikologis)

3. Kelebihan volume cairan NOC NIC

Definisi : Peningkatan retensi  Elektrolit and acid base Fluid Management
cairan isotonic balance - Timbang popok/pembalut jika
Batasan Karakteristik  Fluid balance diperlukan
 Bunyi nafas adventisius  Hydration - Pertahankan catatan intake dan
 Gangguan elektrolit Kriteria Hasil : output yang akurat
 Anasarka  Terbebas dari edema, - Pasang urin kateter jika diperlukan
 Ansietas efusi, anasarka - Monitor hasil Hbyang sesuai dengan
 Azotemia  Bunyi nafas bersih, tidak retensi cairan (BUN, Hmt,
 Perubahan tekanan darah ada dyspnea/ortopneu osmolalitas urin)
 Perubahan status mental  Terbebas dari distensi - Monitor vital sign
vena jugularis, reflek - Monitor indikasi retensi/kelebihan
 Perubahan pola pernafasan
hepatojugular (+) cairan

 Penurunan hematocrit  Memelihara tekanan - Kaji lokasi dan luas edema

 Penurunan hemoglobin vena sentral - Kolaborasi dokter jika tanda cairan
 Dyspnea  Terbebas dari kelelahan, berlebih muncul memburuk
 Edema kecemasan atau Fluid Monitoring
 Peningkatan tekanan vena kebingungan - Tentukan riwayat jumlah dan tipe
sentral  Menjelaskan indicator intake cairan dan Eliminasi
 Asupan melebihi haluaran kelebihan cairan - Tentukan kemungkinan faktor resiko
 Distensi vena jugularis dari ketidak seimbangan cairan
12
  Oliguria - Monitor berat badan
 Ortopnea - Monitor tanda dan gejala dari edema.
 Efusi pleura
 Refleksi hepatojugular
positif
 Perubahan tekanan arteri
pulmonal
 Kongesti pulmonal
Faktor yang berhubungan :
 Gangguan mekanisme
regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan Natrium
4. Intoleransi aktivitas NOC NIC
Definisi : Ketidakcukupan  Energy conservation Activity Therapy
energi psikologis atau  Activity tolerance - Kolaborasikan dengan Tenaga
fisiologis untuk melanjutkan  Self Care : ADLs Rehabilitasi Medik dalam
atau menyelesaikan aktifitas Kriteria Hasil : merencanakan program terapi yang
kehidupan sehari-hari yang  Berpartisipasi dalam tepat
harus atau ingin dilakukan. aktivitas fisik tanpa - Bantu klien untuk mengidentifikasi
Batasan karakteristik : disertai peningkatan aktivitas yang mampu dilakukan
 Respon tekanan darah tekanan darah, nadi, RR - Bantu untuk memilih aktivitas
abnormal terhadap aktivitas  Mampu melakukan konsisten yang sesuai dengan
 Respon frekwensi jantung aktivitas sehari-hari kemampuan fisik, psikologi dan
abnormal terhadap aktivitas (ADLs) secara mandiri social
 Perubahan EKG yang  Tanda-tanda vital normal - Bantu untuk mengidentifikasi dan
mencerminkan aritmia  Energy psikomotor mendapatkan sumber yang
 Perubahan EKG yang  Level kelemahan diperlukan untuk aktivitas yang
mencerminkan iskemia  Mampu berpindah : diinginkan
 Ketidaknyamanan setelah dengan atau tanpa - Bantu untuk mendapatkan alat
beraktivitas bantuan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
 Dyspnea setelah beraktivitas  Status kardiopulmonari krek
 Menyatakan merasa letih adekuat - Bantu untuk mengidentifikasi
 Sirkulasi status baik aktivitas yang disukai
 Menyatakan merasa lemah
 Status respirasi : - Bantu klien untuk membuat jadwal
Faktor yang berhubungan :
pertukaran gas dan latihan di waktu luang
 Tirah baring atau imobilisasi
ventilasi adekuat - Bantu pasien/keluarga untuk
 Kelemahan umum mengidentifikasi kekurangan dalam
 Ketidakseimbangan antara beraktivitas
suplai dan kebutuhan - Sediakan penguatan positif bagi yang
oksigen aktif beraktivitas
 Imobilitas - Bantu pasien untuk mengembangkan
 Gaya hidup monoton motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social
dan spiritual

5. Ketidakefektifan koping NOC NIC

Definisi : Ketidak mampuan  Decision making
untuk membentuk penilaian  Role inhancemet
valid tentang stressor, ketidak  Social support
adekuatan pilihan respon yang Kriteria Hasil :
dilakukan dan/atau ketidak  Mengidentifikasi pola
mampuan untuk menggunakan koping yang efektif
sumber daya yang tersedia  Mengungkapkan secara
Decision making
- Menginformasikan pasien alternative
atau solusi lain penanganan
- Memfasilitasi pasien untuk membuat
keputusan
- Bantu pasien mengidentifikasi
keuntungan, kerugian dari keadaan

13
 Batasan Karakteristik : verbal tentang koping Role inhancemet
 Perubahan dalam pola yang efektif - Bantu pasin untuk identifikasi
komunikasi yang biasa  Mengatakan penurunan bermacam-macam nilai kehidupan
 Penurunan penggunaan stress - Bantu pasien identifikasi strategi
dukungan sosial  Klien mengatakan telah positif untuk mengatur pola nilai
 Perilaku destruktif terhadap menerima tentang yang dimiliki
orang lain keadaannya Coping enhancemet
 Perilaku destruktif terhadap  Mampu mengidentifikasi - Anjurkan pasien untuk
diri sendiri strategi tentang koping mengidentifikasi gambaran
 Letih, angka penyakit yang perubahan peran yang realistis
tinggi - Gunakan pendekatan tenang dan
 Ketidakmampuan meyakinkan
memerhatikan informasi - Hindari pengambilan keputusan pada
 Ketidakmampuan memenuhi saat pasien berada dalam stress berat
kebutuhan dasar - Berikan informasi actual yang terkait
dengan diagnosis, terapi dan
 Ketidakmampuan memenuhi
prognosis
harapan peran
Anticipatory Guidance
 Pemecahan masalah yang
tidak adekuat
 Kurangnya perilaku yang
berfokus pada pencapaian
tujuan
 Kurangnya resolusi masalah
 Konsentrasi buruk
 Mengungkapkan
ketidakmampuan untuk
mengatasi masalah
 Pengambilan risiko,
gangguan tidur
 Penyalahgunaan zat
 Menggunakan koping yang
mengganggu perilaku adaptif
Faktor yang berhubungan :
 Gangguan dalam pola
penilaian ancaman, melepas
tekanan
 Gangguan dalam pola
melepaskan
tekanan/ketegangan
 Perbedaan gender dalam
strategi koping
 Derajat ancaman yang tinggi

 Ketidakmampuan untuk
mengubah energy yang
adaptif
 Sumber yang tersedia tidak
adekuat

6. Resiko ketidakefektifan NOC NIC

perfusi jaringan otak  Circulation status Peripheral Sensation Management
14
 Definisi : Berisiko mengalami  Tissue perfusion : (Manajemen Sensasi Perifer)
penurunan sirkulasi jaringan cerebral - Monitor adanya daerah tertentu yang
otak yang dapat mengganggu Kriteria Hasil : hanya peka terhadap panas/dingin/
kesehatan  Mendemonstrasikan tajam/tumpul
Batasan Karakteristik : status sirkulasi yang - Monitor adanya paratese
 Massa tromboplastin parsial ditandai dengan : - Instruksikan keluarga untuk
abnormal  Tekanan sistol dan mengobservasi kulit jika ada lesi atau
 Massa protrombin abnormal diastol dalam rentang laserasi
 Sekmen ventrikel kiri yang diharapkan - Gunakan sarung tangan untuk
akinetik  Tidak ada ortostatik proteksi
 Aterosklerosis aerotik hipertensi - Batasi gerakan pada kepala, leher,
 Diseksi arteri  Tidak ada tanda-tanda dan punggung
 Fibrilasi atrium peningkatan tekanan - Monitor kemampuan BAB
 Miksoma atrium intracranial (tidak lebih - Kolaborasi pemberian analgetik
dari 15 mmHg) - Monitor adanya tromboplebitis
 Tumor otak
 Mendemonstrasikan - Diskusikan mengenai penyebab
 Stenosis karotid
kemampuan kognitif perubahan sensasi
 Aneurisme serebri yang ditandai dengan :
 Trauma kepala  Berkomunikasi dengan
 Penyalahgunaan zat jelas dan sesuai dengan
 Terapi trombolitik kemampuan
 Efek samping terkait terapi  Menunjukkan perhatian,
(bypass kardiopulmonal, konsentrasi dan orientasi
obat)  Memproses informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter
7. Resiko cedera NOC NIC
Definisi : Beresiko mengalami  Risk control Environment Management
cedera sebagai akibat kondisi Kriteria Hasil : (Manajemen Lingkungan)
lingkungan yang berinteraksi  Klien terbebas dari - Sediakan lingkungan yang aman
dengan sumber adaptif dan cedera untuk pasien
sumber defensive individu  Klien mampu - Identifikasi kebutuhan keamanan
Faktor resiko : menjelaskan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Eksternal cara/metode untuk dan fungsi kognitif pasien dan
- Biologis (mis,vtingkat mencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
imunisasi komunitas,  Klien mampu - Menghindarkan lingkungan yang
mikroorganisme) menjelaskan faktor berbahaya (misal memindahkan
- Zat kimia (mis, racun, resiko dari perabotan)

- polutan, obat, agen  lingkungan/perilaku - Memasang side rail tempat tidur

farmasi, alkohol, nikotin, personal - Menyediakan tempat tidur yang
pengawet, kosmetik,  Mampu memodifikasi nyaman dan bersih
pewarna) gaya hidup untuk - Menempatkan saklar lampu ditempat
- Manusia (mis, agen mencegah injury yang mudah dijangkau pasien
nosocomial, pola  Menggunakan fasilitas - Membatasi pengunjung
ketegangan, atau faktor kesehatan yang ada - Menganjurkan keluarga untuk
kognitif, afektif, dan  Mampu mengenali menemani pasien
15
 psikomotor)
- Cara pemindahan
transport
- Nutrisi
 Internal
- Profil darah yang
abnormal
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integrative
- Malnutrisi
8. Defisiensi pengetahuan
Definisi : Ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif
yang berkaitan dengan topic
tertentu.
Batasan karakteristik :
 Perilaku hiperbola
 Ketidakakuratan mengikuti
perintah
 Ketidakakuratan melakukan
tes
 Perilaku tidak tepat
 Pengungkapan masalah
Faktor yang berhubungan :
 Keterbatasan kognitif
 Salah interpretasi informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang dapat mengingat
 Tidak familiar dengan
sumber informasi
9. Ansietas
perubahan status - Mengontrol lingkungan dari
/ kesehatan kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
NOC NIC
 Knowledge : disease Teaching : disease process
process - Berikan penilaian tentang tngkat
 Knowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
behavior penyakit yang spesifik
Kriteria hasil : - Jelaskan patofisiologi dari penyakit
 Pasien dan keluarga dan bagaimana hal ini berhubungan
menyatakan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
pemahaman tentang cara yang tepat
penyakit, kondisi, - Gambarkan tanda dan gejala yang
prognosis dan program biasa muncul pada penyakit, dengan
pengobatan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga - Gambarkan proses penyakit, dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang - Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan dengan benar tentang kondisi, dengan cara yang
 Pasien dan keluarga tepat
mampu menjelaskan - Hindari jaminan kosong
kembali apa yang - Sediakan bagi keluarga atau SO
dijelaskan perawat/tim informasi tentang kemajuan pasien
kesehatan lainnya dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan dating dan atau proses
pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
- Rujuk pasien pada grup atau agensi
dikomunitas local, dengan cara yang
tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
NOC NIC
16
Definisi : Perasaan tidak  Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
nyaman atau kekhawatiran  Anxiety level kecemasan)
yang samar disertai respon  Coping - Gunakan pendekatan yang
autonom (sumber sering kali Kriteria Hasil : menenangkan
tidak spesifik atau tidak  Klien mampu - Nyatakan dengan jelas harapan
diketahui oleh individu) mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
perasaan takut yang mengungkapkan gejala - Jelaskan semua prosedur dan apa
disebabkan oleh antisipasi cemas yang dirasakan selama prosedur
terhadap bahaya. Hal ini  Mengidentifikasi, - Pahami persfektif pasien terhadap
merupakan isyarat mengungkapkan dan situasi stress
kewaspadaan yang menunjukkan tehnik - Temani pasien untuk memberikan
memperingatkan individu akan untuk mengontrol keamanan dan mengurangi takut
adanya bahaya dan cemas - Dorong keluarga untuk menemani
memampukan individu untuk  Vital sign dalam batas anak
bertindak menghadapi normal - Lakukan back/neck rub
ancaman  Postur tubuh, ekspresi - Dengarkan dengan penuh perhatian
Batasan Karakteristik : wajah, bahasa tubuh - Identifikasi tingkat kecemasan
 Perilaku : dan tingkat aktivitas - Bantu pasien mengenal situasi yang
- Penurunan produktivitas menunjukkan menimbulkan kecemasan
- Gerakan yang irelevan berkurangnya - Dorong pasien untuk
- Gelisah kecemasan mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Melihat sepintas persepsi
- Insomnia - Instruksikan pasien menggunakan
- Kontak mata yang buruk tehnik relaksasi
- Mengekspresikan - Berikan obat untuk mengurangi
kekhawatiran karena kecemasan
perubahan dalam peristiwa
hidup
- Agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
 Affektif :
- Gelisah, distress
- Kesedihan yang mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan kewaspadaan
- Iritabilitas
- Gugup senang berlebihan
- Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak
berdayaan
- Peningkatan rasa ketidak

- berdayaan yang persisten

- Bingung, menyesal
- Ragu/ tidak percaya diri
- Khawatir
 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor
tangan
- Peningkatan keringat
17
 - Peningkatan ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
 Simpatik :
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflex
- Peningkatan frekwensi
pernafasan, pupil melebar
- Kesulitan bernafas
- Vasokonstriksi superfisial
- Lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada
ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera berkemih
 Kognitif :
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran, konfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan
untuk belajar
- Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
- Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
- Lupa, gangguan perhatian
- Khawatir, melamun
- Cenderung menyalahkan
orang lain

Faktor yang berhubungan :

 Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi, peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
18
 Infeksi/kontaminasi
interpersonal
 Penularan penyakit
interpersonal

19