Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat FASYANKES

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di-
Bogor
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Tempat, tgl. Lahir : .....................................................
Instansi tempat bekerja : .....................................................
Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten Bogor
Alamat rumah : Kp./Jl ……………………............…………………………
Rt./Rw……………Ds./Kel………...........………………..
Kec…………………....………Kab…………........………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktek Perawat pada
alamat :
Nama Fasyankes : ...............................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemohon
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 (2 lbr) Baground Merah
3. Foto copy STR
. 4. Foto copy ijazah perawat (legalisir basah)
5. Surat Rekomendasi PPNI Kabupaten Bogor
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
7. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
8. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku
9. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bogor,……….......………..
Pemohon,

Materai 6000

(………..............………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ….…………………………………………………

NIP/NRP : ….…………………………………………………

Alamat Rumah : ….…………………………………………………

….…………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………….

....…………………………………………………
Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik perawat akan :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor :
17/Menkes/Per/X/2013 tentang Perubahan Atas Permenkes no. H.K.
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
2. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai perawat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-
pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor,…………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(…………….....………………..)
 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….......................................................
No. KTP : …………………………….............. .........................................
Jabatan :
…………………………….......................................................
Nama Instansi : …………………………….......................................................
Alamat Instansi : …………………………….......................................................
: …………………………….......................................................
Telepon/Fax. : …………………………….......................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta
merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas

informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.................,............................

MateraiRp 6.000,-

……………………………........
……………………………........