PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS PAJAGAN
Jalan Raya Jenderal Sudirman Km.13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prop. Banten
Kode Pos 42371

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN

Menimbang : a. Bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri

kesehatan Republik Indonesia no 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat, maka untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan pada Puskesmas Pajagan
dipandang perlu untuk menetapkan Tim Audit Internal di
Puskesmas Pajagan ;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud huruf a tersebut di
atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan masyarakat;

4. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara

Nomor 13 tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan
Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Tim Audit Internal di Puskesmas Pajagan
sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tugas Tim Audit Internal adalah sebagai berikut:
- Menyusun jadwal audit internal
- Membuat rencana audit
- Melaksanakan Audit Internal
- Membuat Laporan hasil audit
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan keputusan ini
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pajagan
Pada tanggal : Desember 2016
KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN

Syarifuddin,SE.M.Si
NIP. 197208041997021001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN

Nomor:

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

1. Ketua Pelaksana : dr. Cory Mayang Sari, MARS

2. Anggota :
 Drg Lukky Indriasari
 Sri Winarni
 Reny
 Agus Jumaedi
 Hardi
 Wiwi
 AUDIT INTERNAL

No. Dokumen

SOP No. Revisi

TanggalTerbit
Halaman
UPT TTD Syarifuddin,SE.M.Si
PuskesmasPajaganKab.Lebak NIP.
197208041997021001

1. Pengertian  Audit Internal adalah tata cara dalam rangka penilaian terhadap mutu
Puskesmas Pajagan
 Tim audit adalah suatu tim yang terdiri dari beberapa karyawan
Puskesmas Pajagan, dibentuk untuk mengadakan audit manajemen
mutu yang diterapkan
 Auditor adalah orang yang melakukan audit
 Auditee adalah oang/ unit/ bagian yang diaudit
2. Tujuan Menjadi acuan dalam proses pelaksanaan kegiatan Audit Internal
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pajagan tentang manajemen mutu puskesmas
4. Referensi
5. Prosedur 1. Koordinator Audit Internal melakukan kegiatan Audit Internal setiap
enam bulan sekali
2. Koordinator Audit Internal membuat jadwal Audit Internal
3. Koordinator Audit Internal melakukan sosialisasi jadwal audit
internal
4. Koordinator Audit Internal membuat instrumen Audit Internal
5. Tim Auditor melakukan Audit Internal sesuai jadwal
6. Auditor mencatan hasil temuan pada lembar instrumen audit internal
7. Hasil Audit Internal dibahas dalam staff meeting
8. Koordinator Audit Internal membuat laporan tindak lanjut dari
temuan Audit Internal
6. Diagram Alur
Membuat jadwal

Sosialisasi jadwal
Membuat rencana
tindak lanjut

Membuat instrumen
audit internal
Mambahas hasil
temuan audit internal
Pelaksanaan audit pada staff meeting
internal

Membuat laporan hasil audit internal

7. Dokumen terkait
8. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
9. Distribusi

10. Rekaman Historis

Perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS PAJAGAN
Jalan Raya Jenderal Sudirman Km.13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prop. Banten
Kode Pos 42371

Nomor : 35/PKM-PJG/36/XII/2016 Pajagan, 13 Desember 2016

Lampiran : 1 lembar
Hal : Pemberitahuan Audit Internal Kepada Yth,
Pegawai Puskesmas Pajagan
di tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya pelaksanaan kegiatan audit internal di puskesmas Pajagan,
dengan ini kami memberitahukan jadwal pelaksanaan kegiatan audit internal yang telah ditetapkan.
Adapun jadwal yang dimaksud terlampir.

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Pelaksana Audit Internal Ketua Mutu

Dr. Cory Mayang Sari dr. Resti Cahyani

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pajagan

Syarifuddin,SE.M.Si
NIP. 197208041997021001
 JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PAJAGAN

Hari / Tanggal Auditor Unit Pelayanan yang

di Audit
Selasa, 17/01/2017 Aidha Pendaftaran
Diyani

Rabu, 18/01/2017 Wiwi Apotek

Amelia

Kamis, 19/01/2017 Bidan Rika Poli umum

Bidan Lala

Jum’at, 20/01/2017 Komalasari UGD

Tri Mulyani