Ipdip SMK

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMK
Nama Sekolah : SMK Manunggal Bhakti
NPSN : 69766197
Program Keahlian : Teknik Otomotif
Nama Kepala Program Keahlian : Agus Sutrisno ST
Alamat Program Keahlian : jl. Raya Mancilan 03 Ngoro Jombang
I. STANDAR ISI
1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

kelengkapan perangkat pembelajaran guru.
Pengembangan
Kompetensi Siswa*
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Keterangan (mata
Sikap Sosial
No. Nama guru pelajaran/Kelas

yang diampu)
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ PAI

2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √ √ PAI
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ PAI
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ BAHASA ARAB
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ PKN
6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √ √ BAHASA INDONESIA
7 Bambang Riyanto, S.pd √ √ √ √ PENJASKES
8 Agus Pranggodo, SH √ √ √ √ PENJASKES
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ SBK
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √ √ BAHASA INGGRIS
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ MATEMATIKA
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ IPA
13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √ √ KWU
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ KWU
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √ √ KKPI
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √ √ PERBANKAN
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √ √ OTOMOTIF
18 Mashuda √ √ √ √ OTOMOTIF
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ OTOMOTIF
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE √ √ √ √ PERBANKAN
21 Riani Andari, SS √ √ √ √ BAHASA JEPANG
Jumlah 21 21 21 21
100 100 100 100
Persentase
% % % %
hal. 1/42
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK – © 2017 BAN-S/M
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
5. Perangkat Pembelajaran
Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi.
Kesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang Lingkup
No Mata Pelajaran Materi
Ya Tidak
1 PAI √
2 PAI √
3 PAI √
4 BAHASA ARAB √
5 PKN √
6 BAHASA INDONESIA √
7 PENJASKES √
8 PENJASKES √
9 SBK √
10 BAHASA INGGRIS √
11 MATEMATIKA √
12 IPA √
13 KWU √
14 KWU √
15 KKPI √
16 PERBANKAN √
17 OTOMOTIF √
18 OTOMOTIF √
19 OTOMOTIF √
20 PERBANKAN √
21 BAHASA JEPANG √
100%
* Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
hal. 2/42
6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di sekolah
Ketersediaan
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang √
2. Daftar hadir unsur yang terlibat √
3. Daftar hadir nara sumber √
4. Berita Acara √
5. Notulen rapat √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
7. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan √
2. Muatan kurikuler √
3. Pengaturan beban belajar √

siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan √
5. Silabus mata pelajaran √
6. RPP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP
Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan

No
KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP √
2. Draf penyusunan KTSP √
3. Penetapan Dokumen Final KTSP √
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti kegiatan analisis,
penyusunan, dan dokumen penetapan serta pengesahan Dokumen KTSP oleh Dinas
Pendidikan/Kankemenag.
hal. 3/42
9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum √
Penugasan terstruktur dan √

kegiatan mandiri tidak
2.
terstruktur maksimal 60%
dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban √
3.
belajar siswa
Mata pelajaran seni budaya √
4.
dan prakarya
Pengembangan diri (layanan √
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti mengikuti ketentuan sesuai
pedoman pelaksanaan kurikulum.
II. STANDAR PROSES
10. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

Komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
1 PAI
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
2 PAI
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
3 PAI
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
4 BAHASA ARAB
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
5 PKN
%
BAHASA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
6
INDONESIA %
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
7 PENJASKES
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
8 PENJASKES
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
9 SBK
%
BAHASA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
10
INGGRIS %
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
11 MATEMATIKA
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
12 IPA
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
13 KWU
%
hal. 4/42
Komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
14 KWU
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
15 KKPI
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
16 PERBANKAN
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
17 OTOMOTIF
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
18 OTOMOTIF
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
19 OTOMOTIF
%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
20 PERBANKAN
%
BAHASA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
21
JEPANG %
Rata-rata Persentase (%) 100
%
* Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%
Aspek dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas sekolah, (3)
kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6) kegiatan pembelajaran, (7)
penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
11. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.
Kelas*
No. Mata pelajaran
X XI XII
1 PAI √
2 PAI √
3 PAI √
4 BAHASA ARAB √
5 PKN √ √ √
6 BAHASA INDONESIA √ √ √
7 PENJASKES √ √ √
8 PENJASKES √ √ √
9 SBK √ √ √
10 BAHASA INGGRIS √ √ √
11 MATEMATIKA √ √ √
12 IPA √ √ √
13 KWU √
14 KWU √ √
15 KKPI √ √ √
16 PERBANKAN √ √ √
17 OTOMOTIF √ √ √
20 PERBANKAN √ √ √
hal. 5/42
21 BAHASA JEPANG √ √ √
Jumlah 21 21 21
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas jika RPP-nya lengkap dan sistematis.
12. Prasyarat pelaksanaan proses pembelajaran di program keahlian:
No Aspek Jumlah Sesuai Tidak Sesuai
1 Guru produktif 6 √
2 Siswa 362
3 Buku 362 √
4 Modul 362
5 Kelas 12 √
6 Laboratorium 2
7 Bengkel/Workshop 2
8 Mitra kerja sama 7 √
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang tersedia.
13. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar
No Kelas Jumlah Siswa
1 X OTOMOTIF 1 32
2 X OTOMOTIF 2 30
3 X OTOMOTIF 3 32
4 XI OTOMOTIF 1 30
5 XI OTOMOTIF 2 25
XI OTOMOTIF 3 30
XII OTOMOTIF 1 30
XII OTOMOTIF 2 30
XII OTOMOTIF 3 30
X PERBANKAN 36
XI PERBANKAN 25
XII PERBANKAN 38
Dst.
14. Penggunaan buku teks pelajaran.

Kelas*
No. Mata pelajaran Jumlah
X XI XII
1 PAI √ 130
2 PAI √ 115
3 PAI √ 128
hal. 6/42
4 BAHASA ARAB √ 130
5 PKN √ √ √ 362
6 BAHASA INDONESIA √ √ √ 362
7 PENJASKES √ √ √ 263
8 PENJASKES √ √ √ 99
9 SBK √ √ √ 362
10 BAHASA INGGRIS √ √ √ 362
11 MATEMATIKA √ √ √ 362
12 IPA √ √ √ 362
13 KWU √ 128
14 KWU √ √ 135
15 KKPI √ √ √ 362
16 PERBANKAN √ √ √ 99
17 OTOMOTIF √ √ √ 263
18 OTOMOTIF √ √ √ 263
19 OTOMOTIF √ √ √ 263
20 PERBANKAN √ √ √ 263
21 BAHASA JEPANG √ √ √ 362
Jumlah 21
Persentase 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas untuk mata pelajaran yang buku teks-
nya lengkap.
15. Pengelolaan kelas.

Kriteria*
Pengaturan tempat
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
No. Nama Guru Kelas
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ √ √

2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √ √ √ √
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ √ √
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ √ √
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ √ √
6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √ √ √ √
7 Bambang Riyanto, S.pd √ √ √ √ √ √
8 Agus Pranggodo, SH √ √ √ √ √ √
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ √ √
hal. 7/42
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √ √ √ √
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ √ √
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ √ √
13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √ √ √ √
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ √ √
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √ √ √ √
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √ √ √ √
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √ √ √ √
18 Mashuda √ √ √ √ √ √
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ √ √
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE √ √ √ √ √ √
21 Riani Andari, SS √ √ √ √ √ √
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban kriteria yang dikelola dengan baik.
16. s.d 22. Pelaksanaan pembelajaran.

Pelaksanaan Pembelajaran*
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
No. Nama guru
pendekatan
metode
sumber
belajar
media
Model
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ √ √ √

2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √ √ √ √ √
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ √ √ √
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ √ √ √
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
7 Bambang Riyanto, S.pd √ √ √ √ √ √ √
8 Agus Pranggodo, SH √ √ √ √ √ √ √
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ √ √ √
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √ √ √ √ √
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ √ √ √
13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ √ √ √
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √ √ √ √ √
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √ √ √ √ √
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √ √ √ √ √
18 Mashuda √ √ √ √ √ √ √
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ √ √ √
20 Poncowati Sri Wilujeng, √ √ √ √ √ √ √
SE
21 Riani Andari, SS √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 21 21 21 21 21 21 21
hal. 8/42
100 100 100 100 100 100 100
Persentase**
% % % % % % %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban Pelaksanaan Pembelajaran jika
pelaksanaan pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh guru
dikali 100%.
23. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.
Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Nur Khusnah S.Pdi √
2 Abdul Rozik, S.Pdi √
3 Suhadak, SAG √
4 Yusuf S.Pdi √
5 Markani, S.Pd √
6 Arfina Andayani, S.Pd √
7 Bambang Riyanto, S.pd √
8 Agus Pranggodo, SH √
9 Indra Wati S.Pd √
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √
11 Sukono, S.Pd √
12 Yuni Ariska S.Pd √
13 Ainul Farihah, S.Pd √
14 Drs. Jumadi √
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √
17 Agus Sutrisno, ST √
18 Mashuda √
19 Anang Ma’ruf √
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE √
21 Riani Andari, SS √
Jumlah 21
Persentase 100 % …%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom “Ya” jika guru menggunakan penilaian otentik.
24. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 kegiatan.

Kegiatan*
Yang
Pengayaan
Perbaikan
Konseling
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan

PBM
4 Kegiatan**
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ 1

2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √ √ 1
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ 1
hal. 9/42
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ 1
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ 1
6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √ √ 1
7 Bambang Riyanto, S.pd √ √ √ √ 1
8 Agus Pranggodo, SH √ √ √ √ 1
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ 1
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √ √ 1
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ 1
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ 1
13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √ √ 1
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ 1
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √ √ 1
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √ √ 1
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √ √ 1
18 Mashuda √ √ √ √ 1
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ 1
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE √ √ √ √ 1
21 Riani Andari, SS √ √ √ √ 1
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 21
Persentase 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
25. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah.
No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif
2 Transparan
3 Digunakan untuk
peningkatan mutu
hal. 10/42
26. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √
2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √
3 Suhadak, SAG √ √ √
4 Yusuf S.Pdi √ √ √
5 Markani, S.Pd √ √ √
6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √
7 Bambang Riyanto, √ √ √
S.pd
8 Agus Pranggodo, SH √ √ √
9 Indra Wati S.Pd √ √ √
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √
11 Sukono, S.Pd √ √ √
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √
13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √
14 Drs. Jumadi √ √ √
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √
18 Mashuda √ √ √
19 Anang Ma’ruf √ √ √
20 Poncowati Sri √ √ √
Wilujeng, SE
21 Riani Andari, SS √ √ √
Jumlah 21 21 21 21 21
Persentase 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 0%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
27. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus √
2 Pengamatan √
3 Pencatatan √
4 Perekaman √
5 Wawancara √
6 Pendokumentasian √
Jumlah 6
hal. 11/42
28. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah.
Pelaksanaan*
Cara Tindak Lanjut Supervisi
No. Ya Tidak
1 Pemberian contoh √
2 Diskusi √
3 Konsultasi √
4 Pelatihan √
Jumlah 4
29. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:

Dokumen *
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan √
2 Laporan supervisi √
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran √
4 Program tindak lanjut √
Jumlah 4
30. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala sekolah.
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk kegiatan tindak lanjut
Ada Tidak
√ PEMBERIAN PENGHARGAAN
1 Nur Khusnah S.Pdi
guru yang berprestasi
2 Abdul Rozik, S.Pdi √
3 Suhadak, SAG √
4 Yusuf S.Pdi √
5 Markani, S.Pd √
6 Arfina Andayani, S.Pd √
7 Bambang Riyanto, S.pd √
8 Agus Pranggodo, SH √
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √
11 Sukono, S.Pd √
13 Ainul Farihah, S.Pd √
14 Drs. Jumadi √
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √
17 Agus Sutrisno, ST √
18 Mashuda √
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE √
hal. 12/42
Persentase** 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban Tindak Lanjut.
** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
31. Mengembangkan sikap orang beriman
Mengembangkan sikap
No. Pengalaman pembelajaran melalui pembiasaan orang beriman*
Ya Tidak
1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran √
2 Berdoa saat memulai dan mengakhiri kegiatan √
3 Santun dalam berbicara dan berperilaku √
4 Berpakaian sopan √
5 Mengucapkan salam saat masuk kelas √
6 Melaksanakan kegiatan ibadah √
7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh √
8 Sikap saling menolong √
9 Menghormati perbedaan √
10 Antre saat memakai fasilitas sekolah √
32. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter:
NO Karakter Bentuk Kegiatan
PRAMUKA
1 Jujur dan bertanggung jawab
2 Peduli BAKTI SOSIAL
CLASSMEETING
3 Gotong royong dan demokratis
4 Percaya diri LOMBA CERDAS CERMAT ANTAR KELAS
5 Nasionalisme UPACARA
hal. 13/42
33. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:
Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi*
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program √
Ketersediaan waktu yang cukup untuk √
2
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku √
4 Menyelenggarakan lomba √
5 Memajang karya tulis siswa √
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa √
7 Pelatihan tentang literasi √
Jumlah 7
34. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

Mengembangkan
perilaku sehat jasmani
NO Kegiatan dan rohani*
Ya Tidak
1 Olah raga √
2 Seni √
3 Kepramukaan √
4 UKS √
5 Keagamaan √
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani √
6
dan rohani.
Jumlah 6
35. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah.
Dimensi Pengetahuan *
RPP Yang
Memuat
Prosedur
Metakog
Konsept
Faktual
No. Mata Pelajaran

4 Dimensi
nitif
ual
al
Pengetahuan**
1 PAI √ √ √ √ 1
2 PAI √ √ √ √ 1
3 PAI √ √ √ √ 1
4 BAHASA ARAB √ √ √ √ 1
5 PKN √ √ √ √ 1
6 BAHASA INDONESIA √ √ √ √ 1
7 PENJASKES √ √ √ √ 1
hal. 14/42
Dimensi Pengetahuan *
RPP Yang
Memuat
Prosedur
Metakog
Konsept
Faktual
No. Mata Pelajaran
4 Dimensi
nitif
ual
al
Pengetahuan**
8 PENJASKES √ √ √ √ 1
9 SBK √ √ √ √ 1
10 BAHASA INGGRIS √ √ √ √ 1
11 MATEMATIKA √ √ √ √ 1
12 IPA √ √ √ √ 1
13 KWU √ √ √ √ 1
14 KWU √ √ √ √ 1
15 KKPI √ √ √ √ 1
16 PERBANKAN √ √ √ √ 1
17 OTOMOTIF √ √ √ √ 1
18 OTOMOTIF √ √ √ √ 1
19 OTOMOTIF √ √ √ √ 1
20 PERBANKAN √ √ √ √ 1
21 BAHASA JEPANG √ √ √ √ 1
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan 21
Persentase 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom dimensi pengetahuan.

** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
36. Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Daftar
Foto/Video
Program hadir
1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas √ √ √
2 Praktik laboratorium √ √ √
3 Penelitian sederhana √ √ √
4 Studi wisata √ √ √
5 Seminar atau workshop √ √ √
6 Peragaan/pameran hasil karya inovasi √ √ √
siswa.
7 Pementasan karya seni √ √ √
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
37. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif.
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Daftar
Foto/Video
Program hadir
1 Praktik DUDI √ √ √
2 Praktik di Laboratorium/bengkel sekolah √ √ √
3 Pelaporan tugas/kegiatan √ √ √
4 Presentasi hasil penugasan √ √ √
5 Keterlibatan dalam kepanitiaan √ √ √
hal. 15/42
6 Keterlibatan dalam berbagai lomba √ √ √
kompetensi siswa
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
38 dan 39. Jumlah guru yang dimiliki sekolah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: 21 orang.
Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik
Kualifikasi Pendidikan* Nomor

No. NAMA SMA S1/ Sertifikat
D1 D2 D3 S2 S3 Pendidik**
/MA D4
1 Nur Khusnah √
S.Pdi
2 Abdul Rozik, √
S.Pdi
3 Suhadak, SAG √
4 Yusuf S.Pdi √
5 Markani, S.Pd √
6 Arfina Andayani, √
S.Pd
7 Bambang √
Riyanto, S.pd
8 Agus Pranggodo, √
SH
10 Andi Dwi Yanto √
S.Pd
11 Sukono, S.Pd √
13 Ainul Farihah, √
S.Pd
14 Drs. Jumadi √
15 Lutfiana √
Ambarwati S.Pd
16 Lilik Lathifatun, √
S.Pd
17 Agus Sutrisno, √
ST
18 Mashuda √
20 Poncowati Sri √
Wilujeng, SE
Jumlah 21
* Persentase untuk butir 38 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 39 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 16/42
40. Sertifikat kompetensi guru produktif.
Sertifikat
kompetensi guru
No. Nama Guru produktif
Ada Tidak
1 PONCOWATI SRIWILUJENG √
2 MASHUDAH √
3 ANANG MA’RUF √
4 AGUS SUTRISNO √
5 LILIK LATHIFATUN √
Jumlah 4 1
Persentase* 80% 2%
* Persentase = jumlah guru yang memiliki dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
41. Kompetensi Pedagogik Guru
Persentas
Kompetensi Pedagogik*
No Nama Guru e**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
6 Arfina Andayani, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
S.Pd
7 Bambang Riyanto, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
S.pd
8 Agus Pranggodo, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
SH
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
10 Andi Dwi Yanto √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
S.Pd
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
13 Ainul Farihah, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
S.Pd
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
15 Lutfiana Ambarwati √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
S.Pd
16 Lilik Lathifatun, √√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
S.Pd
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
18 Mashuda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
20 Poncowati Sri √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
Wilujeng, SE
21 Riani Andari, SS √√ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
hal. 17/42
42. Kompetensi Profesional Guru
Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ √ 100 %
2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √ √ √ 100 %
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ √ 100 %
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ √ 100 %
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
7 Bambang Riyanto, S.pd √ √ √ √ √ 100 %
8 Agus Pranggodo, SH √ √ √ √ √ 100 %
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ √ 100 %
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √ √ √ 100 %
18 Mashuda √ √ √ √ √ 100 %
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ √ 100 %
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE √ √ √ √ √ 100 %
21 Riani Andari, SS √ √ √ √ √ 100 %
Rata-rata 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
43. Kompetensi Kepribadian Guru
Kompetensi Kepribadian*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ √ 100 %
2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √ √ √ 100 %
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ √ 100 %
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ √ 100 %
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
7 Bambang Riyanto, S.pd √ √ √ √ √ 100 %
8 Agus Pranggodo, SH √ √ √ √ √ 100 %
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ √ 100 %
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √ √ √ 100 %
17 Agus Sutrisno, ST √ √ √ √ √ 100 %
18 Mashuda √ √ √ √ √ 100 %
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ √ 100 %
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE √ √ √ √ √ 100 %
21 Riani Andari, SS √ √ √ √ √ 100 %
Rata-rata 100 %
hal. 18/42
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
44. Kompetensi Sosial Guru

Keterampilan Berkomunikasi dengan*
Persen-
No. Nama 1. Sesama 2. Tenaga 3. 4. Orangtua 5. Masya- tase**
guru kependidikan Siswa siswa rakat
1 Nur Khusnah √ √ √ √ √ 100%
S.Pdi
2 Abdul Rozik, √ √ √ √ 85%
S.Pdi
3 Suhadak, SAG √ √ √ √ 85%
4 Yusuf S.Pdi √ √ √ √ 85%
5 Markani, S.Pd √ √ √ √ 85%
6 Arfina Andayani, √ √ √ √ 85%
S.Pd
7 Bambang √ √ √ √ 85%
Riyanto, S.pd
8 Agus Pranggodo, √ √ √ √ 85%
SH
9 Indra Wati S.Pd √ √ √ √ √ 100%
10 Andi Dwi Yanto √ √ √ √ 85%
S.Pd
11 Sukono, S.Pd √ √ √ √ 85%
12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √ √ 85%
13 Ainul Farihah, √ √ √ √ 85%
S.Pd
14 Drs. Jumadi √ √ √ √ 85%
15 Lutfiana √ √ √ √ 85%
Ambarwati S.Pd
16 Lilik Lathifatun, √ √ √ √ 85%
S.Pd
17 Agus Sutrisno, √ √ √ √ 85%
ST
18 Mashuda √ √ √ √ 85%
19 Anang Ma’ruf √ √ √ √ 85%
20 Poncowati Sri √ √ √ √ 85%
Wilujeng, SE
21 Riani Andari, SS √ √ √ √ 85%
Rata-rata 95%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
45. Kompetensi Guru Bimbingan dan Konseling
Kompetensi Profesional*
No Nama Guru Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
1 AGUS SUTRISNO √ - √ √ √ √ √ 80%
2 MASHUDAH √ √ - √ √ √ √ 80%
3 YUNI ARISKA √ √ √ - √ √ √ 80%
4 RIANI ANDARI √ √ √ √ - √ √ 80%
5 ANANG MA’RUF √ √ √ √ √ - √ 80%
hal. 19/42
6 ARFINA ANDAYANI √ √ √ √ √ √ - 80%
7 INDRAWATI √ √ √ √ √ √ √ 100%
8 BAMBANG RIYANTO √ √ √ √ √ √ √ 100%
9 NUR KHUSNAH √ √ √ √ √ √ √ 100%
Rata-rata 90%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
46. Rasio Guru BK dan jumlah siswa

Jumlah Guru BK Jumlah Siswa Rasio
3 362 1:120
47. Kepala sekolah memenuhi persyaratan sesuai standar.
No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak

1 Kualifikasi akademik S2 
2 Usia maksimal 56 tahun 
3 Sehat jasmani dan rohani 
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin 
5 Memiliki sertifikat pendidik 
6 Sertifikat kepala sekolah 
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun 
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan 
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir 
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
48. Kepala sekolah memiliki kompetensi manajerial.
No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak

1 Menyusun perencanaan 
2 Mengembangkan organisasi 
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah 
4 Mengelola perubahan dan pengembangan 
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif 
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi 
7 Mengelola sarana dan prasarana 
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat 
9 Mengelola seleksi siswa 
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 
11 Mengelola keuangan 
12 Mengelola ketatausahaan 
13 Mengelola unit layanan khusus 
14 Mengelola sistem informasi 
15 Memanfaatkan TIK 
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan 
Jumlah 16
hal. 20/42
49. Kepala sekolah memiliki kemampuan Kewirausahaan.

Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi 
2 Bekerja keras 
3 Memiliki motivasi 
4 Pantang menyerah 
5 Memiliki naluri kewirausahaan 
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan
50. Kepala sekolah memiliki kemampuan Supervisi Akademik.
No. Kemampuan Supervisi Akademik Ya Tidak

1 Merencanakan program supervisi 
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru 
3 Mengevaluasi hasil supervisi 
4 Menindaklanjuti hasil supervisi 
51. Kepala Tenaga Administrasi
No. Persyaratan Keterangan

1 Pendidikan terakhir D1
2 Pengalaman (Tahun) 2 TAHUN
3 Sertifikat Kepala Tenaga Administrasi -
52. Tenaga Administrasi
No. Nama Pendidikan Terakhir
1 FRANSISKA FAJAR SMA

2 YUNI MUIZZATUL SMA
3 REINALDY SMA
4
53. Kepala Perpustakaan
Jalur: Pendidik/Tenaga Kependidikan*
No. Persyaratan Keterangan
1 Pendidikan terakhir S1
2 Pengalaman (Tahun) 4 TAHUN
3 Sertifikat Kompetensi Pengelolaan SERTIFIKAT
Perpustakaan PERPUSTAKAAN
(*coret yang tidak perlu)
hal. 21/42
54. Tenaga Perpustakaan
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 AINUL FARIHAH S1 -
2
3
55. Kepala Laboratorium/Bengkel
Nama : AGUS SUTRISNO
Pendidikan Terakhir : S1
Sertifikat yang dimiliki : PENGELOLAAN BENGKEL
56. Teknisi Laboratorium/Bengkel
1 BAMBANG RIYANTO S1 -
2
3
Dst.
57. Tenaga Laboran
1 AHMAD YANU ARIANTO D1 -

2
3
Dst.
58. Tenaga Teknis Perawatan
1 AGUS PRANGGODO S1 -
2
3
Dst.
hal. 22/42
59. Petugas Layanan Khusus
No. Petugas Layanan Khusus Ya Tidak
1 Penjaga/keamanan Sekolah 
2 Tukang Kebun 
3 Tenaga Kebersihan 
4 Pesuruh 
5 Pengemudi 
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
60. Jumlah rombongan belajar = 12

Luas lahan sekolah = 8000 m2
61. Kondisi lahan sekolah
No. Unsur-unsur Ya Tidak

1 Terhindar dari potensi bahaya 
2 Ketersediaan akses keselamatan 
3 Terhindar dari pencemaran air 
4 Terhindar dari kebisingan 
5 Terhindar dari pencemaran udara 
* isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
62. Luas lantai bangunan sekolah = 64 m2
63. Persyaratan keselamatan sekolah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil 
2 Konstruksi yang kukuh 
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran 
4 Fasilitas ramah anak 
5 Penangkal petir 
* Isilah dengan tanda () pada kolom ketersediaan.
64. Persyaratan kesehatan sekolah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara 
2 Pencahayaan 
3 Sanitasi 
4 Tempat sampah 
5 Bahan bangunan yang aman 
hal. 23/42
65. Daya listrik yang dimiliki sekolah = 1500 watt
66. Pemeliharaan berkala

No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
67. Ruang Pembelajaran Umum (RPU) dimiliki sekolah.

Ketersediaan**
No. Jenis prasarana Ada dengan Ada dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Ruang kelas 
2 Ruang perpustakaan 
3 Ruang laboratorium biologi* 
4 Ruang laboratorium fisika* 
5 Ruang laboratorium kimia* 
6 Ruang laboratorium IPA* 
7 Ruang laboratorium komputer 
8 Ruang laboratorium bahasa 
9 Ruang praktik gambar teknik* 
* Disesuaikan dengan program keahlian
** Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan.
68. Ruang Penunjang (RP) yang dimiliki sekolah.

Ketersediaan*
No. Jenis prasarana Ada dengan Ada dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Ruang pimpinan 
2 Ruang guru 
3 Ruang tata usaha 
4 Tempat beribadah 
5 Ruang konseling 
6 Ruang UKS/M 
7 Ruang organisasi kesiswaan 
8 Jamban 
9 Gudang 
10 Ruang sirkulasi 
11 Tempat bermain/berolahraga 
12 Kantin 
13 Tempat parkir 
hal. 24/42
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan.
69. Ruang Pembelajaran Khusus (RPK) yang dimiliki sekolah.

Ukuran
No. Jenis RPK Kapasitas ruang
Panjang Lebar Luas
1 …m …m … m2 … siswa
2 …m …m …m 2
… siswa
3 …m …m …m 2
… siswa
4 …m …m …m 2
… siswa
Pemenuhan ketentuan RPK didasarkan pada kondisi umum RPK Program Keahlian.
70. Sarana RPK
Ketersediaan
No. Jenis RPK Media Perlengkapan
Perabot Peralatan
Pendidikan lain
1
2
3
4
Pemenuhan ketentuan RPK didasarkan pada kondisi umum RPK Program Keahlian.
71. Ruang Kelas

- Jumlah Rombongan belajar : 12
- Jumlah Ruang Kelas : 12
- Rata-rata ukuran kelas : 64
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 
2 Meja siswa 
3 Kursi guru 
4 Meja guru 
5 Lemari 
6 Papan pajang 
7 Papan tulis 
8 Tempat sampah 
9 Tempat cuci tangan 

10 Jam dinding 
11 Kotak kontak 
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan.
hal. 25/42
72. Sekolah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak
1 Luas sesuai ketentuan 

2 Sarana sesuai ketentuan 
3 Ketersediaan data pengunjung 
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman 
73. Luas ruang pimpinan adalah: 18 m2

Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1 
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1 
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1 SET 
4 Lemari 1 buah/ruang 1 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1 
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana
dalam ruang pimpinan.
74. Ruang Guru
Jumlah Guru : 21
Luas ruang guru : 8X8 m2
Sarana ruang guru.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 1 1 
buah/satu wakil kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 1 
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 buah yang 1 
digunakan bersama semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 1 
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1 
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
dalam ruang guru.
hal. 26/42
75. Ruang Tenaga Administrasi
Jumlah tenaga administrasi :4
Luas ruang tenaga administrasi : 8X4 m2
Sarana ruang tenaga administrasi.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/petugas 1 
2 Meja kerja 1 buah/petugas 1 
5 Mesin ketik/komputer 1 buah/ruang 1 
6 Filing kabinet 1 buah/sekolah 1 
7 Brankas 1 buah/sekolah 1 
8 Telepon 1 buah/sekolah 1 
9 Jam dinding 1 buah/sekolah 1 
10 Soket listrik 1 buah/ruang 1 
11 Penanda waktu 1 buah/ruang 1 
12 Tempat sampah 1 buah/sekolah 1 
dalam ruang tata usaha.
76. Luas tempat beribadah adalah: 12X12 m2

Sarana tempat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 1 
2 Lemari/rak 1 
3 Jam dinding 1 
4 Air dan tempat berwudu 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis
sarana dalam ruang tempat beribadah.
77. Ruang konseling
Luas ruang konseling adalah: 8X4 m2

Sarana ruang konseling.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Meja kerja 1 buah/ruang 1 
2 Kursi kerja 1 buah/ruang 1 
3 Kursi tamu 2 buah/ruang 1 
5 Papan kegiatan 1 buah/ruang 1 
6 Instrumen konseling 1 set/ruang 1 
7 Buku sumber 1 set/ruang 1 
8 Media pengembangan kepribadian 1 set/ruang 1 
sarana dalam ruang konseling/asesmen
hal. 27/42
78. Luas ruang UKS adalah: 3X3 m2
Sarana ruang UKS.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1 
3 Meja 1 buah/ruang 1 
4 Kursi 2 buah/ruang 1 
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1 
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1 
7 Tandu 1 buah/ruang 1 
8 Selimut 1 buah/ruang 1 
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1 
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1 
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1 
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1 
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
sarana dalam ruang UKS/M.
79. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah:8X4 m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.

Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Meja 1 
2 Kursi 10 
3 Papan tulis 1 
4 Lemari 1 
5 Jam dinding 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom “Baik” Atau “Rusak”

sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan
hal. 28/42
80. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per
Orang Jamban jamban
1 Siswa Pria 263 2 1.5X1.5 M
2 Siswa Wanita 99 1 1.5X1.5 M
3 Guru/Karyawan 25 1 1.5X1.5 M
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 1 
2 Tempat air 1 
3 Gayung 1 
4 Gantungan pakaian 1 
5 Tempat sampah 1 
6 Air bersih 
81. Luas gudang adalah: 8X8 m2

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 1 
2 Rak 1 
3 Kunci Pintu 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom kondisi
82. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : 8000 m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera 
2 Peralatan olahraga 
3 Peralatan seni budaya** 
4 Peralatan keterampilan** 
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah
83. Luas seluruh ruangan : 656 m2
Luas ruang sirkulasi : 656 m2
hal. 29/42
84. Luas kantin : 48 m2
85. Luas tempat parkir : 40X16 m2
86. Fasilitas Usaha Bussines Cente
Ketersediaan
No Fasilitas Usaha
Ya Tidak
1 Ruang Produksi/Jasa
2 Sistem usaha sendiri
3 Pembukuan yang tertib dan
transparan
4 Sumber Daya Manusia
5 Profit
87. Daftar kegiatan yang dilakukan Bursa Kerja Khusus (BKK)

No Kegiatan yang dilakukan Ada Tidak
1 Kerja sama dengan DUDI 
2 memasarkan lulusan 
3 melakukan seleksi 
4 penyaluran lulusannya ke dunia kerja yang relevan 
VI. STANDAR PENGELOLAAN
88. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah.

1. Visi
1. MEWUJUDKAN PENDIDIKAN YANG BERIMAN, DISIPLIN, DAN KOMPETITIF
2. Misi
1. MENINGKATKAN KEIMANAN DAN KETAKWAAN KEPADA ALLAH SWT
2. MENINGKATKAN PRESTASI NON AKADEMIK DAN AKADEMIK
3. MENGHASILKAN PESERTA DIDIK YANG MEMILIKI KECAKAPANHIDUP
4. MENYALURKAN HASIL TAMATAN KEDUNIA KERJA, BAIK DALAM NEGERI
MAUPUN LUAR NEGERI
5. MEWUJUDKAN PENGELOLAAN SEKOLAH YANG PROFESIONAL
3. Tujuan
hal. 30/42
1. TERCAPAINYA PENDIDIKAN SMK MANUNGGAL BHAKTI
Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah.
No. Aspek Ada Tidak
1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 

2 Surat Keputusan 
3 Surat Penetapan 
4 Peninjauan kembali secara periodik 
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
89. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan
(RKT).
RKJM RKT
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis
90. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah 
4 Pembagian tugas guru 
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 
6 Peraturan akademik 
7 Tata tertib sekolah 
8 Kode etik sekolah 
9 Biaya operasional sekolah 
hal. 31/42
91. Dokumen struktur organisasi sekolah.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 
Notulen rapat terkait struktur organisasi sekolah
2 
Penetapan struktur organisasi sekolah
3 
Sosialisasi struktur organisasi sekolah, foto kegiatan,
dokumen pertemuan sosialisasi
4 
Bukti pengesahan struktur organisasi sekolah
5 
Rincian tugas setiap personil dalam struktur
organisasi
92. Pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).

No. Kegiatan RKT Realisasi Persentase*
1 RENOVASI KELAS
2 PEMBUATAN PAGAR
3 KELENGKAPAN ALAT PRAKTEK
dst
Jumlah …. %
* Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%
93. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah.

Kegiatan Ada Tidak
No.
1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 
2 Layanan konseling 
3 Ekstrakurikuler 
4 Pembinaan prestasi 
5 Penelusuran alumni 
94. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 
hal. 32/42
95. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak

No.
1 Pemenuhan kebutuhan 
2 Pemberdayaan 
3 Pengembangan dan promosi 
4 Pemberian Penghargaan 
96. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak
1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian 

2 Keseimbangan beban kerja 
3 Keaktifan 
4 Pencapaian prestasi 
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain: 
a. BOLA VOLLY
b. ATLETIK
c. DRUMBAND
d. dst
97. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.
No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak


1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan
Mengatur tentang sumber pemasukan, 

2
pengeluaran dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggung 
4
jawab kepala sekolah

5 Mengatur tentang pembukuan
98. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
No. Lembaga Ada Tidak
1 Pendidikan 
2 Kesehatan 
3 Kepolisian 
hal. 33/42
4 Keagamaan dan kemasyarakatan 
5 Dunia usaha/industri 
6 Pengembangan minat dan bakat 
99. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.
Nilai Evaluasi Diri*

No. Komponen Tahun Tahun
Tahun 2016
2014 2015
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan
4 Standar Pendidik dan Tenaga
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana
6 Standar Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian
*Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.

100. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah.
No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak
1 Menjabarkan visi ke dalam misi 

2 Merumuskan tujuan dan target mutu 
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan 
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja 
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite 
6 Meningkatkan motivasi kerja 
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 
8 Meningkatkan mutu 
9 Memberi teladan 
101. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah.
No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak
1 Membangun tujuan bersama 

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 
2
pengembangan kurikulum
hal. 34/42
3 Mengembangkan motivasi guru 
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 
5 Mengembangkan sistem penilaian 
6 Mengambil keputusan berbasis data 
102. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).
No. Komponen SIM Ada Tidak
1 Pengelolaan SIM 
2 Penyediaan fasilitas SIM 
3 Penugasan pengelola SIM 
4 Pelaporan data dan informasi 
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
103. Alokasi anggaran dalam RKA dalam tiga tahun terakhir.
Jumlah (Rp)
.No. Investasi
Pengembangan Sarana dan - 390.000.000
1 300.000.000
Prasarana
2 Pengembangan Pendidik 25.000.000 25.000.000 25.000.000
Pengembangan Tenaga
3 103.680.000 103.680.000 103.680.000
Kependidikan
4 Modal kerja 15.000.000 15.000.000 15.000.000
Total 443.680.000 143.680.000 533.680.000
104. Jumlah Biaya Operasi Nonpersonalia.
Jumlah (Rp)
No. Biaya Operasi Nonpersonalia
1 Alat tulis sekolah (ATS) 36.000.000 36.000.000 36.000.000
Bahan dan alat habis pakai
2 10.000.000 10.000.000 10.000.000
(BAHP)
Pemeliharaan dan perbaikan
3 36.000.000 36.000.000 36.000.000
ringan
4 Daya dan jasa 1.800.000 1.800.000 1.800.000
5 Transportasi/perjalanan dinas 4.800.000 4.800.000 4.800.000
6 Konsumsi 8.640.000 8.640.000 8.640.000
7 Asuransi - - -
Pembinaan siswa/ekstra
8 6.000.000 6.000.000 6.000.000
kurikuler
9 Pelaporan 150.000 150.000 150.000
TOTAL 253.070.000 253.070.000 253.070.000
hal. 35/42
105. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam tiga tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen
No. Jenis Investasi Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana   
2 Sarana   
106. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut,
pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 128.680.000 115.812.000 90%
2 2015 128.680.000 115.812.000 90%
3 2016 128.680.000 115.812.000 90%
Rata-rata Capaian 90%
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
107. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 15.000.000 13.500.000 90%
2 2015 15.000.000 13.500.000 90%
3 2016 15.000.000 13.500.000 90%
Rata-rata Capaian 90%
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
108. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
Gaji Honor Tunjangan

Insentif Jumlah
No. Nama Jabatan pokok kegiatan lain
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Nur guru 270.000 100.000 - 300.000 670.000
Khusnah
S.Pdi
2 Abdul guru 90.000 - - 1.500.000 15.590.000
Rozik,
S.Pdi
3 Suhadak, guru 90.000 - - 1.500.000 15.590.000
SAG
hal. 36/42
4 Yusuf S.Pdi guru 90.000 - - 1.500.000 15.590.000
5 Markani, guru 360.000 150.000 - 1.500.000 510.000
S.Pd
6 Arfina guru 450.000 150.000 - - 600.000
Andayani,
S.Pd
7 Bambang guru 360.000 250.000 - - 610.000
Riyanto,
S.pd
8 Agus guru 90.000 150.000 - - 240.000
Pranggodo,
SH
9 Indra Wati guru 270.000 150.000 - - 420.000
S.Pd
10 Andi Dwi guru 360.000 - - 1.500.000 1.680.000
Yanto S.Pd
11 Sukono, guru 540.000 250.000 - 1.500.000 2.290.000
S.Pd
12 Yuni Ariska guru 540.000 150.000 - - 690.000
S.Pd
13 Ainul guru 240.000 - - - 240.000
Farihah,
S.Pd
14 Drs. guru 90.000 240.000 - 1.500.000 1.830.000
Jumadi
15 Lutfiana guru 90.000 - - - 90.000
Ambarwati
S.Pd
16 Lilik guru 300.000 - - - 300.000
Lathifatun,
S.Pd
17 Agus guru 540.000 250.000 - - 790.000
Sutrisno,
ST
18 Mashuda guru 480.000 50.000 - - 530.000
19 Anang guru 420.000 50.000 - - 470.000
Ma’ruf
20 Poncowati guru 720.000 200.000 - 1.500.000 2.420.000
Sri
Wilujeng,
SE
21 Riani guru 90.000 50.000 - - 140.000
Andari, SS
22 Ahmad TU 400.000 120.000 - - 520.000
yanu
arianto
23 Fransiska TU 370.000 - - - 370.000
Fajar
24 Yuni TU 370.000 - - - 370.000
muizzatul
25 reinaldy TU 370.000 - - - 370.000
Jumlah
109. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
hal. 37/42
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 36.000.000 32.400.000 90%
2 20.... 36.000.000 32.400.000 90%
3 20.... 36.000.000 32.400.000 90%
Rata-rata capaian 90%
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
110. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga)
terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 10.000.000 9.000.000 90%
2 2015 10.000.000 9.000.000 90%
3 2016 10.000.000 9.000.000 90%
111. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA
selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 36.000.000 32.400.000 90%
2 2015 36.000.000 32.400.000 90%
3 2016 36.000.000 32.400.000 90%
112. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 1.800.000 1.620.000 90%
2 2015 1.800.000 1.620.000 90%
3 2016 1.800.000 1.620.000 90%
113. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
hal. 38/42
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 4.800.000 4.320.000 90%
2 2015 4.800.000 4.320.000 90%
3 2016 4.800.000 4.320.000 90%
114. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 6.000.000 5.400.000 90%
2 2015 6.000.000 5.400.000 90%
3 2016 6.000.000 5.400.000 90%
115. Realisasi anggaran untuk uji kompetensi siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun
terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 - - -
2 2015 52.500.000 47.250.000 90%
3 2016 61.000.000 54.900.000 90%
116. Realisasi anggaran praktik kerja industri untuk siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun
terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 - - -
2 2015 52.500.000 47.250.000 90%
3 2016 61.000.000 54.900.000 90%
117. Realisasi anggaran untuk pelaporan selama tiga tahun terakhir.
hal. 39/42
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 150.000 135.000 90%
2 2015 150.000 135.000 90%
3 2016 150.000 135.000 90%
118. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah selama

tiga tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
2014 2015 2016
1 Sistematis   
2 Transparan   
3 Efisien   
4 Akuntabel   
Jumlah 4 4 4
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
119. Pembukuan keuangan sekolah.

Tahun Anggaran* Jumlah Nilai
No. Jenis Pembukuan Bobot 3 tahun anggaran
2014 2015 2016 x bobot
1 Buku kas umum 3 1 1 1 3
2 Buku pembantu kas 1 1 1 1 1
3 Buku pembantu bank 1 1 1 1 1
4 Buku pembantu pajak 1 1 1 1 1
Jumlah 4 4 4 6
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.
120. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama tiga tahun terakhir.

Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*
No.
Keuangan 2014 2015 2016
Laporan pertanggungjawaban   
1
keuangan
2 Pemerintah/yayasan   
3 Orang tua siswa   
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.
VIII. STANDAR PENILAIAN
hal. 40/42
121. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.
No. Nama Guru Memenuhi 10 Prinsip*
1 Nur Khusnah S.Pdi 

2 Abdul Rozik, S.Pdi 
3 Suhadak, SAG 
4 Yusuf S.Pdi 
5 Markani, S.Pd 
6 Arfina Andayani, S.Pd 
7 Bambang Riyanto, S.pd 
8 Agus Pranggodo, SH 
9 Indra Wati S.Pd 
10 Andi Dwi Yanto S.Pd 
11 Sukono, S.Pd 
12 Yuni Ariska S.Pd 
13 Ainul Farihah, S.Pd 
14 Drs. Jumadi 
15 Lutfiana Ambarwati S.Pd 
16 Lilik Lathifatun, S.Pd 
17 Agus Sutrisno, ST 
18 Mashuda 
19 Anang Ma’ruf 
20 Poncowati Sri Wilujeng, SE 
21 Riani Andari, SS 
Jumlah 21
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 10 Prinsip.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 10 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
122. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).

KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 PAI 
2 PAI 
3 PAI 
4 BAHASA ARAB 
5 PKN 
6 BAHASA INDONESIA 
7 PENJASKES 
8 PENJASKES 
9 SBK 
dst BAHASA INGGRIS 
MATEMATIKA 
IPA 
KWU 
KWU 
hal. 41/42
KKPI 
PERBANKAN 
OTOMOTIF 
OTOMOTIF 
OTOMOTIF 
PERBANKAN 
BAHASA JEPANG 


Jumlah
Persentase** %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 4 ketentuan.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua
guru dikalikan 100%
123. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru

Bentuk Penilaian Hasil Belajar
No. Mata Pelajaran Ujian Ujian Unit Ujian
Ulangan Ujian Sekolah
Nasional Kompetensi Kompetensi
1 PAI     
2 PAI     
3 PAI     
4 BAHASA ARAB     
5 PKN     
6 BAHASA     
INDONESIA
7 PENJASKES     
8 PENJASKES     
SBK     
BAHASA     
INGGRIS
MATEMATIKA     
IPA     
KWU     
KWU     
dst KKPI     
PERBANKAN     
OTOMOTIF     
hal. 42/42
Bentuk Penilaian Hasil Belajar
No. Mata Pelajaran Ujian Ujian Unit Ujian
Ulangan Ujian Sekolah
Nasional Kompetensi Kompetensi
PERBANKAN     
BAHASA     
JEPANG
    
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom bentuk penilaian hasil belajar yang dilakukan
oleh guru
124. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan

Perbaikan Mengukur Laporan
Mata proses Pencapaian kemajuan
pelajaran pembelaja kompetensi hasil belajar
No. Nama Guru Kelas
yang ran
diampu
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Nur Khusnah
PAI
S.Pdi
2 Abdul Rozik,
PAI
S.Pdi
3 Suhadak,
PAI
SAG
4 BAHASA
Yusuf S.Pdi
ARAB
5 Markani, S.Pd PKN
6 Arfina
BAHASA
Andayani,
INDONESIA
S.Pd
7 Bambang PENJASKE
Riyanto, S.pd S
8 Agus
PENJASKE
Pranggodo,
S
SH
9 Indra Wati
SBK
S.Pd
10 Andi Dwi BAHASA
Yanto S.Pd INGGRIS
11 MATEMATI
Sukono, S.Pd
KA
12 Yuni Ariska
IPA
S.Pd
13 Ainul Farihah,
KWU
S.Pd
14 Drs. Jumadi KWU
15 Lutfiana
Ambarwati KKPI
S.Pd
16 Lilik
PERBANKA
Lathifatun,
N
S.Pd
hal. 43/42
17 Agus
OTOMOTIF
Sutrisno, ST
18 Mashuda OTOMOTIF
19 Anang Ma’ruf
OTOMOTIF
20 Poncowati Sri
PERBANKA
Wilujeng, SE N
21 Riani Andari,
BAHASA
SS JEPANG
Persentase (%)
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
125. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran Kompetensi Sikap
Ya Tidak
1 Nur Khusnah S.Pdi PAI 
2 Abdul Rozik, S.Pdi PAI 
3 Suhadak, SAG PAI 
4 Yusuf S.Pdi BAHASA ARAB 
5 Markani, S.Pd PKN 

6 Arfina Andayani, S.Pd BAHASA INDONESIA 
7 Bambang Riyanto, S.pd PENJASKES 

8 Agus Pranggodo, SH PENJASKES 
9 Indra Wati S.Pd SBK 
10 Andi Dwi Yanto S.Pd BAHASA INGGRIS 
11 Sukono, S.Pd MATEMATIKA 
12 Yuni Ariska S.Pd IPA 
13 Ainul Farihah, S.Pd KWU 
14 Drs. Jumadi KWU 

15 Lutfiana Ambarwati S.Pd KKPI 
16 Lilik Lathifatun, S.Pd PERBANKAN 
17 Agus Sutrisno, ST OTOMOTIF 
18 Mashuda OTOMOTIF 
19 Anang Ma’ruf OTOMOTIF 
20 Poncowati Sri Wilujeng, 
PERBANKAN
SE
21 Riani Andari, SS BAHASA JEPANG 
Presentase (%) 100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 44/42
126. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran Kompetensi pengetahuan
Ya Tidak

6 Arfina Andayani, S.Pd BAHASA INDONESIA
7 Bambang Riyanto, S.pd PENJASKES
8 Agus Pranggodo, SH PENJASKES
9 Indra Wati S.Pd SBK
10 Andi Dwi Yanto S.Pd BAHASA INGGRIS

PERBANKAN
SE
21 Riani Andari, SS BAHASA JEPANG
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
127. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

Dokumen Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran Kompetensi keterampilan
Ya Tidak
hal. 45/42
6 Arfina Andayani, S.Pd BAHASA INDONESIA 
7 Bambang Riyanto, S.pd PENJASKES 
8 Agus Pranggodo, SH PENJASKES 

10 Andi Dwi Yanto S.Pd BAHASA INGGRIS 


PERBANKAN
SE
21 Riani Andari, SS BAHASA JEPANG 
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
128. Tahapan penilaian kompetensi sikap
Tahapan penilaian sikap
Nama Mata Laporan

No. Pengamatan Tindak kepada
Guru pelajaran Pencatatan Deskripsi
perilaku lanjut wali
kelas
1 Nur     
Khusnah PAI
S.Pdi
2 Abdul     
Rozik, PAI
S.Pdi
3 Suhadak,     
PAI
SAG
4 BAHASA     
Yusuf S.Pdi
ARAB
5 Markani,     
PKN
S.Pd
6 Arfina     
BAHASA
Andayani,
INDONESIA
S.Pd
hal. 46/42
7 Bambang     
Riyanto, PENJASKES
S.pd
8 Agus     
Pranggodo, PENJASKES
SH
9 Indra Wati     
SBK
S.Pd
10 Andi Dwi BAHASA     
Yanto S.Pd INGGRIS
11 Sukono,     
MATEMATIKA
S.Pd
12 Yuni Ariska     
IPA
S.Pd
13 Ainul     
Farihah, KWU
S.Pd
14 Drs.     
KWU
Jumadi
15 Lutfiana     
Ambarwati KKPI
S.Pd
16 Lilik     
Lathifatun, PERBANKAN
S.Pd
17 Agus     
Sutrisno, OTOMOTIF
ST
18 Mashuda OTOMOTIF     
19 Anang     
OTOMOTIF
Ma’ruf
20 Poncowati     
Sri
PERBANKAN
Wilujeng,
SE
21 Riani BAHASA     
Andari, SS JEPANG
Persentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
129. Jenis penilaian kompetensi pengetahuan.
Jenis Penilaian Lengkap*

Mata
No. Nama Guru Tes Tes
Pelajaran Penugasan Ya Tidak
tulis lisan
4 BAHASA 
Yusuf S.Pdi
ARAB
hal. 47/42
6 BAHASA 
Arfina Andayani, S.Pd INDONESI
A
7 Bambang Riyanto, PENJASK 
S.pd ES
8 PENJASK 
Agus Pranggodo, SH
ES
10 BAHASA 
Andi Dwi Yanto S.Pd
INGGRIS
11 MATEMA 
Sukono, S.Pd
TIKA
16 PERBANK 
Lilik Lathifatun, S.Pd
AN
17 OTOMOT 
Agus Sutrisno, ST
IF
18 OTOMOT 
Mashuda
IF
19 OTOMOT 
Anang Ma’ruf
IF
20 Poncowati Sri PERBANK 
Wilujeng, SE AN
21 BAHASA 
Riani Andari, SS
JEPANG
Persentase (%) 100
%
* Isilah dengan tanda () pada “Ya” jika melaksanakan tiga jenis tes.
130. Jenis penilaian kompetensi keterampilan.
Jenis Penilaian Lengkap*
Nama Mata Produk Penilaia Teknik

No. Tes Penilaian n Lain
Guru pelajaran Jurnal Ya Tidak
praktik proyek portofoli
o
1 Nur       
Khus
PAI
nah
S.Pdi
2 Abdul       
Rozik
PAI
,
S.Pdi
3 Suha       
dak, PAI
SAG
4 Yusuf BAHASA       
S.Pdi ARAB
hal. 48/42
5 Mark       
ani, PKN
S.Pd
6 Arfin       
a BAHASA
Anda INDONESI
yani, A
S.Pd
7 Bamb       
ang
PENJASK
Riyan
ES
to,
S.pd
8 Agus       
Prang PENJASK
godo, ES
SH
9 Indra       
Wati SBK
S.Pd
10 Andi       
Dwi BAHASA
Yanto INGGRIS
S.Pd
11 Suko       
MATEMA
no,
TIKA
S.Pd
12 Yuni       
Arisk
IPA
a
S.Pd
13 Ainul       
Farih
KWU
ah,
S.Pd
14 Drs.       
Juma KWU
di
15 Lutfia       
na
Amba KKPI
rwati
S.Pd
16 Lilik       
Lathif PERBAN
atun, KAN
S.Pd
17 Agus       
Sutris OTOMOT
no, IF
ST
18 Mash OTOMOT       
uda IF
19 Anan       
g OTOMOT
Ma’ru IF
f
hal. 49/42
20 Ponc       
owati
Sri PERBAN
Wiluj KAN
eng,
SE
21 Riani       
BAHASA
Anda
JEPANG
ri, SS
Persentase (%) 1
0
0
%
* Isilah dengan tanda () pada “Ya” jika melaksanakan tiga jenis penilaian.
131. Sekolah melaksanakan 8 langkah penilaian proses dan hasil belajar.
Kegiatan pokok yang dilakukan Lengkap*

Menyusun kisi-kisi ujian
Melaksanakan penilaian
menentukan kelulusan
Memanfaatkan hasil
Menetapkan tujuan
Analisis instrumen
Mengembangkan
Mengolah dan
Melaporkan
instrumen
Nama Mata
penilaian
penilaian
No.
Tidak
siswa
Guru pelajaran
Ya
1 Nur         
Khusn
PAI
ah
S.Pdi
2 Abdul         
Rozik, PAI
S.Pdi
3 Suhad         
ak, PAI
SAG
4 Yusuf BAHASA         
S.Pdi ARAB
5 Marka         
ni, PKN
S.Pd
hal. 50/42
6 Arfina         
BAHASA
Anday
INDONESI
ani, A
S.Pd
7 Bamb         
ang
PENJASK
Riyant
ES
o,
S.pd
8 Agus         
Prang PENJASK
godo, ES
SH
9 Indra         
Wati SBK
S.Pd
10 Andi         
Dwi BAHASA
Yanto INGGRIS
S.Pd
11 Sukon         
MATEMA
o,
TIKA
S.Pd
12 Yuni         
Ariska IPA
S.Pd
13 Ainul         
Fariha
KWU
h,
S.Pd
14 Drs.         
Jumad KWU
i
15 Lutfian         
a
Ambar KKPI
wati
S.Pd
16 Lilik         
Lathif PERBANK
atun, AN
S.Pd
17 Agus         
OTOMOT
Sutris
IF
no, ST
18 Mashu OTOMOT         
da IF
19 Anang OTOMOT         
Ma’ruf IF
20 Ponco         
wati
PERBANK
Sri
AN
Wiluje
ng, SE
21 Riani         
BAHASA
Andari
JEPANG
, SS
hal. 51/42
Persentase (%) 10
0
%
* Isilah dengan tanda () pada “Ya” jika melaksanakan tiga jenis penilaian.
132. Penentuan kelulusan siswa.
No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak


1 Menyelesaikan seluruh program pembelajaran

2 Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik

3 Lulus ujian sekolah

4 Lulus ujian sekolah berstandar nasional
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
133. Dokumen penilaian hasil belajar.
No Penilaian Hasil belajar Ada Tidak


1 Pelaporan Penilaian UUK
Skema sertifikasi profesi oleh LSP-PI dan 
2
DUDI

3 Pelaporan hasil penilaian RPL
Pelaporan hasil penilaian teaching factory atau 
4
technopark

5 Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN)

6 Rekap Hasil Ujian Nasional
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
hal. 52/42

Ipdip SMK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ipdip SMK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMK

Nama Sekolah : SMK Manunggal Bhakti

Program Keahlian : Teknik Otomotif

Nama Kepala Program Keahlian : Agus Sutrisno ST

Alamat Program Keahlian : jl. Raya Mancilan 03 Ngoro Jombang

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

No. Nama guru pelajaran/Kelas

1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ PAI

Kesesuaian dengan Tingkat

* Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

2. Daftar hadir unsur yang terlibat √

3. Daftar hadir nara sumber √

Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

3. Pengaturan beban belajar √

5. Silabus mata pelajaran √

Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan

2. Draf penyusunan KTSP √

3. Penetapan Dokumen Final KTSP √

4. Pengesahan Dokumen Final KTSP √

Penugasan terstruktur dan √

10. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

11. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

13. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

No Kelas Jumlah Siswa

14. Penggunaan buku teks pelajaran.

15. Pengelolaan kelas.

No. Nama Guru Kelas

1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ √ √

16. s.d 22. Pelaksanaan pembelajaran.

No. Nama guru

1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ √ √ √

23. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

24. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 kegiatan.

No. Nama guru Melaksanakan

1 Nur Khusnah S.Pdi √ √ √ √ 1

25. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah.

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

2 Abdul Rozik, S.Pdi √ √ √

6 Arfina Andayani, S.Pd √ √ √

9 Indra Wati S.Pd √ √ √

10 Andi Dwi Yanto S.Pd √ √ √

12 Yuni Ariska S.Pd √ √ √

13 Ainul Farihah, S.Pd √ √ √

15 Lutfiana Ambarwati S.Pd √ √ √

16 Lilik Lathifatun, S.Pd √ √ √

27. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

29. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:

31. Mengembangkan sikap orang beriman

32. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter:

NO Karakter Bentuk Kegiatan

2 Peduli BAKTI SOSIAL

4 Percaya diri LOMBA CERDAS CERMAT ANTAR KELAS

34. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

35. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah.

No. Mata Pelajaran

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom dimensi pengetahuan.

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

38 dan 39. Jumlah guru yang dimiliki sekolah dan kualifikasinya.

Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

Kualifikasi Pendidikan* Nomor