Anda di halaman 1dari 6

EVALUASI

NO HARI,TANGGAL EVALUASI TTD


DIAGNOSA JAM PERAWAT
1. Kamis, 30 Januari S : Pasien mengatakan nyeri dada P Ners
2020 berkurang
Jam 18.20
P : nyeri terutama jika banyak bergerak
Q :seperti ditindih beban dan ditusuk-tusuk
R : Dada kiri sampai punggung
S : NPS : 5
T : terus- menerus

O : TD : 96/54, N : 59x/ menit, S : 36,3 0C,


Spo2 : 99 %, O2 terpasang 3 lpm nasal
canul, MAP : 69, akral dingin, pucat,
capillary refill <3 detik
Ekspresi wajah pasien tampak masih
kesakitan
A : Masalah Nyeri ( akut ) belum teratasi
Pain Level (2102)
Indikator Awal Tujuan Akir
Ekspresi 2 4 3
nyeri pada
wajah
Gelisah/ 2 4 3
ketegangan
otot
Merintih 2 4 3
dan
menangis
Nyeri yang 2 4 3
dilaporkan

P : Lanjutkan intervensi 1,3,4,5


2. Kamis 30 Januari S :Pasien mengatakan jantung masih P Ners
2020 berdebar-debar, sesak (-), nyeri berkurang
Jam 18.20 O : TD : 96/54, N : 59x/ menit, S : 36,30C,
Spo2 : 99 %, O2 terpasang 2 lpm nasal
canul, MAP : 69, akral dingin, pucat,
capillary refill <3 detik
EKG : STEMI inferior posterior
Balance cairan :
Intake :
Infus 250+500cc= 750cc
AM : 62,5 cc
Jumlah 812,5
Out put
Urine : 400 cc
IWL : 187,5 cc
Jumlah : 487,5 cc
Balance cairan : 812,5-487,5=+325
A : Masalah keperawatan penurunan curah
jantung belum teratasi
Cardiac Pump Effectiveness (0400)
Indikator Awal Tujuan Akir
Tekanan 2 4 3
darah
dalam
batas yang
diharapkan
HR dalam 2 4 3
batas yang
diharapkan
Nadi 2 4 3
perifer
kuat
Tidak 2 4 3
terdapat
angina
Tidak 2 4 3
terdapat
diphoresis
berlebih

P : Lanjutkan intervensi
12,4,5
3. Kamis 30 JanuariS : Pasien mengatakan baru tahu bahwa dirinya P Ners
2020 mengalami serangan jantung setelah
JAM 18.20 dijelaskan petugas
O : pasien tampak kooperatif dengan penjelasan
petugas.
Pasien dan keluarga masih bertanya tentang
kondisi penyakit pasien
A:
Masalah defisiensi pengetahuan belum
teratasi
Pengetahuan : proses penyakit (1803)
Indikator Awal Tujuan Akir
Familiar dengan 1 2 2
nama penyakit
Mendeskripsikan 1 2 1
proses penyakit
Mendeskripsikan 1 2 1
faktor penyebab
Mendeskripsikan 1 2 1
tanda dan gejala
Mendeskripsikan 1 2 1
tindakan
pencegahan untuk
mencegah
komplikasi

P : Lanjutkan Intervensi 2-5

EVALUASI

NO HARI,TANGGA EVALUASI TTD


DIAGNOS L PERAWAT
A JAM
1. Jumat 31 Januari S : Pasien mengatakan nyeri dada P Ners
2020 berkurang

JAM 18.20 P : Nyeri terutama jika banyak bergerak


dan aktivitas
Q :seperti ditindih beban dan ditusuk-tusuk
R : Dada kiri sampai punggung
S : NPS : 2
T : hilang timbul durasi jarang

O : TD : 120/70 mmhg, N : 59x/ menit


teraba kuat, RR : 16x/ menit, S : 36,8 oC,
akral hangat, capillary refill < 3 detik,
MAP : 87 mth, Spo2 : 99 %, O2 2lpm nasal
kanul Ekspresi wajah lebih tenang
A : Masalah Nyeri ( akut ) belum teratasi
Pain Level (2102)

Indikator Awal Tujuan Akir


Ekspresi nyeri 2 4 4
pada wajah
Gelisah/ 2 4 3
ketegangan
otot
Merintih dan 2 4 3
menangis
Nyeri yang 2 4 3
dilaporkan

P : Lanjutkan intervensi 1,3,4,5

2. Jumat 31 Januari S :Pasien mengatakan jantung masih P Ners


2020 berdebar-debar, nyeri berkurang
O : TD : 120/70 mmhg, N : 59x/ menit
JAM 18.20 teraba kuat, RR : 16x/ menit, S : 36,8 oC,
akral hangat, capillary refill < 3 detik,
MAP : 87 mth, Spo2 : 99 %, O2 2lpm nasal
kanul
EKG : STEMI inferior posterior
Intake :
Infus asering 200 cc,Minum 100cc, AM :
62,5 cc
Jumlah 362,5 cc
Out put
Urine : 300 cc, IWL : 187,5 cc
Jumlah :387,5 cc
Balance cairan : 362,5-387,5= -25
A : Masalah keperawatan penurunan curah
jantung belum teratasi

Cardiac Pump Effectiveness (0400)


Indikator Awal Tujuan Akir
Tekanan darah 2 4 3
dalam batas
yang
diharapkan
HR dalam 2 4 3
batas yang
diharapkan
Nadi perifer 2 4 3
kuat
Tidak terdapat 2 4 3
angina
Tidak terdapat 2 4 3
diphoresis
berlebih
P : Lanjutkan intervensi
12,4,5
3. Jumat 31 Januari S : Pasien mengatakan sebagian besar P Ners
2020 informasi yang diberikan petugas
Jam 18.20 dimengerti
Pasien dan keluarga mengerti tentang
gambaran proses penyakit, tanda gejala
khasnya dan pencegahan komplikasi
O : pasien tampak kooperatif dengan
penjelasan petugas.
Keluarga pasien dapat menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan petugas
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
Pengetahuan : proses penyakit (1803)
Indikator Awa Tujua Aki
l n r
Familiar 1 2 2
dengan nama
penyakit
Mendeskripsika 1 2 2
n proses
penyakit
Mendeskripsika 1 2 2
n faktor
penyebab
Mendeskripsika 1 2 2
n tanda dan
gejala
Mendeskripsika 1 2 2
n tindakan
pencegahan
untuk
mencegah
komplikasi

P : Hentikan intervensi