( M. MUSLEHUDIN )
Pemilik
Mengetahui,
Komandan Korem 162/Wira Bhakti Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman
Provinsi Nusa Tenggara Barat
AHMAD RIZAL RAMDHANI, S.So., S.H., M.Han Ir. I GUSTI BAGUS SUGIHARTA, MT
Kolonel CZI NRP. 11930091471170 Pembina Utama Muda (IV/C)
NIP. 19610121 198803 1 009
*) Pilih yang sesuai
**) RTG: Jenis Rumah Tahan Gempa