SURAT PERNYATAAN

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Menyatakan bahwa saya akan menindaklanjuti hasil intervensi permasalahan Tempat

Pengelolaan Makanan (TPM) dalam rencana anggaran biaya tahun 2021 pada musyawarah
desa 2020 yang akan dilakukan di Balai Desa Kawak, Kecamatan Pakis Aji, Kabupaten
Jepara.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenar-
benarnya tanpa pihak paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 07 Februari 2020

(....................................)