Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S


DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH DI RUANG
ARIMBI RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
MINGGU KE 1

A. Pengkajian Identitas
1. Identitas klien : Tn. S
2. Umur : 46 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam.
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Suku Bangsa : Jawa
8. Status perkawinan :Menikah
9. Golongan darah :
10. No. CM :297819
11. Alamat : Kedungwringin rt 02/III
12. Tanggal masuk : 19 Oktober 2019
13. Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2019
14. Diagnosa medis : Ulkus DM
15. Gangguan kebutuhan dasar : Nutrisi

B. Identitas Penanggung Jawab


1. Nama : Ny. D
2. Umur : 43 tahun
3. Jenis kelamin : : Perempuan
4. Agama : : Islam
5. Pendidikan : : SLTA
6. Pekerjaan : : Ibu Rumah Tangga
7. Suku Bangsa : : Jawa
1
8. Hubungan dg Klien : : Istri

9. Alamat : Kedungwringin 02/III

C. Riwayat Kesehatan
1 Keluhan Utama : Mual, muntah
2 Riwayat Penyakit Sekarang : Mual dan muntah satu hari sebelum masuk rumah sakit,
luka dikaki kiri
3 Riwayat Penyakit Dahulu : TB Paru, DM
4 Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE


1 Keadaan Umum : Sedang
2 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 123/95 mmhg
b. Nadi : 110 x/m
c. RR : 22 x/menit
d. Suhu : 37 C
3 Kulit dan kuku
Inspeksi
A Warna kulit : sawo matang
Warna kuku
B Lesi : Luka di kaki Kiri
C Pikmentasi berlebih : √Ya, di…………………………... □
Tidak

D Jaringan parut : □ Ya, di…………………….... √ Tidak

E Distribusi rambut : Merata


F Kebersihan kuku : Bersih, kuku pendek
G Kelainan pada kuku : Tidak terdapat kelainan kuku
H Bulla (lepuh) : □ Ya √Tidak
I Ulkus : √Ya, dikaki kiri (pedis)
Tidak

Palpasi
A Tekstur : jelek
B Turgor : kering
C Pitting edema : di area kaki kiri

2
D Capilarry refill time : CRT < 2 detik
E Suhu perifer : 37 C
3 Kepala
Inspeksi
A Bentuk kepala : √Mesochepal □Makrochepal
□ Mikrochepal
B Kebersihan : √Kotor Bersih
C Warna rambut : hitam
D Kulit kepala : bersih
E Distribusi rambut : merata
F Kerontokan rambut : □ Ya √Tidak
G Benjolan di kepala : □ Ya √Tidak
H Temuan/keluhan lain : …………………………………………….
Palpasi
A Nyeri kepala : Ya √Tidak
P
Q
R
S
T
B Temuan/keluhan klien : cegukan, tidak bisa tidur nyenyak
lainnya
4 Mata
Inspeksi
A Ptosis : □ Ya √Tidak
B Iris : √Kecoklatan □ Kebiruan
□ Lainnya…………………….
C Konjungtiva : □Pucat √Merah muda
D Sklera : √Putih □Ikterik
□ Lainnya……………………………

E Kornea : √Jernih □Keruh


F Pupil : √Isokor □ Miosis □ Pin □ Midriasis
G Peradangan : □ Ya √Tidak
H Katarak : □ Ya: partial/total √Tidak
I Ketajaman penglihatan : Tidak mengalami rabun jauh atau dekat
J Gerak bola mata : Simetris
K Medan penglihatan : Luas
L Alat bantu penglihatan : □ Ya √Tidak
M Buta warna : tidak.

3
N Bengkak : □ Ya √Tidak
O Kebersihan : √Ya □ Tidak bersih
P Nyeri bola mata : □ Ya √Tidak
Q Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….

Palpasi
A Kelopak mata □ Nyeri √Tidak nyeri
B Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
5 Telinga
Inspeksi
A Bentuk telinga : …………………………………………….
B Lesi : □ Ada, luas lesi….., lokasi…… √Tidak
C Peradangan : □ Ada √Tidak
D Kebersihan telinga luar : bersih………………………………
E Kebersihan lubang telinga : bersih

F Membran timpani : tidak ada keluhan

G Test Arloji : tidak ada kelainan

H Tes bisikan bilangan : tidak ada kelainan

Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….

Palpasi

A Daun telinga : lentur


B Prosessus mastoideus : tidak ada pembengkakan
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
A Bentuk : simetris
B Warna kulit : sawo matang
C Lubang : bersih
D Peradangan : □ Ada √Tidak
E Fungsi penciuman : □ Terganggu √Tidak
F Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
Palpasi
A Mobilitas septum hidung : □ Ada √Tidak

4
B Sinusitis : Tidak ada
c Temuan / keluhan klien : Tidak ada
lainnya …………………………………………….
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
A Warna bibir : Kecoklatan
B Mukosa : Kering
C Bibir pecah-pecah : Tidak ada
D Kebersihan gigi : Bersih
E Gigi berlubang : √Ada □ Tidak ada
F Gusi berdarah : Tidak ada
G Kebersihan lidah : Bersih
H Pembesaran tonsil : Tidak ada
I Fungsi pengecapan : √Baik □ Gangguan
J Temuan yang lain : □ Stomatitis □ Radang gusi
□ kesulitan mengunyah
□ Kesulitan menelan
□ Faringitis □ Lainnya,sebutkan
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
A Kaku kuduk : □ Ya √Tidak
B Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
C Pembesaran kelenjar tyroid : □ Ya √Tidak
D Temuan / keluahan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )
A Bentuk : tidak ada kelainan
B Kesimetrisan : simetris
C Benjolan : □ Ada √Tidak ada

D Temuan / keluhan klien lainnya


10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi

a. Bentuk dada : √Simetris □ Tidak simetris


b Kelainan bentuk dada : □ Pigeon chest □ Funnel chest
□ Barrel chest
c Kelainan tulang belakang : □ Skoliosis □Kifosis □ Lordosis
d Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….

30
11 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
a Pengembangan dada : √Simetris □ Tidak simetris
b Pernafasan : □ Cepat √Tidak
c Retraksi interkosta : □ Ya √Tidak d
Nafas cuping hidung : □ Ya √Tidak
Palpasi
a Taktil fremitus :
b Pengembangan dada : simetris
Perkusi : √Sonor □ Hipersonor □ Redup
Lainnya..............................

Auskultasi : √Vesikuler □ Bronchovesikuler


□ Bronkial □ Trakheal □ Lainnya................
a Suara tambahan : □ Wheezing √Ronchi □ Krekles
□ Lainnya..............
b Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
12 Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal : Teraba di ICS 5(10 cm mid clavikula)
Palpasi
a Iktus kordis : Teraba
b Nadi perifer (sebut) : Takikardi
Perkusi Batas jantung : Batas atas kiri jantung : ICS 2-3
Batas atas kanan Jantung : ICS 2 linea
sternalis kanan
Batas kiri bawah jantung : linea media
clavicularis ics ke 5 kiri.
Auskultasi
a Bunyi jantung :
b Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
13 Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen : □ Distend √Flat
□ Lainnya, sebutkan.....................
Auskultasi peristaltik usus : 16x/m
Perkusi abdomen Hepar : pekak
Palpasi : □ Nyeri tekan √Tidak nyeri tekan
□ Adanya massa, dikuadran .............
Temuan / keluhan lain : …………………………………………….
Perkemihan
a Warna urin : Pekat
b Jumlah urin : 1500 cc / hari kurang lebih
c Nyeri saat BAK : □ Ya √Tidak
31
dHematuria : □ Ya √Tidak
eRasa terbakar saat BAK : □ Ya √Tidak
fPerasaan tidak lampias : □ Ya √Tidak
(anyang-anyangan)
g Mengompol : □ Ya √Tidak
h Tidak bisa BAK : □ Ya √Tidak
i Temuan keluhan lainnya : …………………………………………….
14 Muskuloskeletal

Inspeksi
a Lesi kulit : √Ya Tidak
b Tremor : □ Ya √Tidak
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : 5……………………………………….
b Tonus otot ekstremitas : 5…………………………………………….
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : 5…………………………………………….
d Kekuatan ekstremitas : 4…………………………………………….
bawah
e Rentang gerak : √Maksimal □ Terbatas
f Edema kaki : √Ya Tidak √Pitting edema
g Refleks Bisep : Kanan baik Kiri baik
h Refleks Trisep : Kanan baik Kiri baik
i Refleks patella : Kanan positif Kiri positif
j Refleks Achilles : Kanan normal Kiri normal

k Deformitas sendi : □ Ya √Tidak

l Nyeri ekstremitas : □ Ya √Tidak


P ……………….
Q ……………….
R ……………….
S ……………….
T ……………….
m Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
15 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : penciuman baik
b Optikus : penglihatan baik
c Okulomotorius : normal
d Throklear : normal
e Trigeminus : normal
f Abdusen : normal

32
g Facialis : normal
h Auditori : pendengaran baik
i Glosofaringeal : normal
j Vagus : normal
k Aksesorius : normal
l Hipoglosus : normal
16 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : □ Ya √Tidak
b Riwayat penyakit metabolik : √Ya, yaitu DM.…………………… Tidak
c Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
17 Genetalia dan anal
a Kebersihan : √Ya □ Tidak
b Haemoroid : □ Ya √Tidak
c Hernia : □ Ya √Tidak
d Kesan (bau) : □ Ya √Tidak
e Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI


No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi □ 1x sehari □ 2x sehari □ 1x sehari □ 2x sehari
√3x sehari □ > 3x sehari √3x sehari □ > 3x sehari
□ Tidak teratur □ Tidak teratur
2) Jenis Nasi biasa Bubur DM
........................................... ...........................................
3) Porsi □ 1 porsi habis √½ porsi □ 1 porsi habis □ ½ porsi
□ <1/2 porsi √<1/2 porsi
□ Lainnya sebutkan............. □ Lainnya sebutkan.............
4) Cara Per oral Per oral
5) Keluhan Mual Mual
........................................... ...........................................
b. Minum ........................................... ...........................................
1) Frekuensi √8 gelas sehari □ 8 gelas sehari
□ Lainnya........................... □ Lainnya...........................
Alasan jawaban < 8 gelas Alasan jawaban < 8 gelas
sehari : sehari : mual
□ Takut kencing malam hari √Takut kencing malam hari
□ Tidak haus √Tidak haus
□ Kebiasaan minum sedikit □ Kebiasaan minum sedikit
□ Lainnya........................... □ Lainnya...........................
33
2) Jenis √Air putih □ Teh √Air putih □ Teh
□ Kopi □ Susu □ Kopi □ Susu
□ Lainnya..... □ Lainnya.....
3) Cara ........................................... ...........................................
4) Keluhan ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................

2 Pola Eliminasi ........................................... ...........................................


a. BAB
1) Frekuensi √1 kali/ hari □ 2 kali/ hari √1 kali/ hari □ 2 kali/ hari
□ Lainnya....................... □ Lainnya.......................
2) Konsistensi □ Encer □ Keras □ Encer □ Keras
√Lembek √Lembek
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau ........................................... ...........................................
5) Cara ........................................... ...........................................
6) Gangguan □ Inkontinensia alvi □ Inkontinensia alvi
BAB □ Konstipasi □ Konstipasi
□ Diare □ Lainnya...... □ Diare □ Lainnya......
7) Keluhan lain ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
b. BAK
1) Frekuensi 6-8 kali sehari........ memakai pampers
2) Warna □ Kuning jernih √Kuning jernih
√Putih jernih □ Putih jernih
□ Kuning keruh □ Kuning keruh
□ Lainnya.......... □ Lainnya..........
3) Bau ........................................... ...........................................
4) Cara ........................................... ...........................................
5) Gangguan □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin
□ Retensi urin □ Retensi urin
□ Lainnya........... □ Lainnya...........
6) Keluhan lain ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
3 Pola Istirahat tidur
Jumlah waktu tidur □ < 4 jam □ < 4 jam
□ 4-6 jam √4-6 jam
√> 6 jam □ > 6 jam
Gangguan tidur √Sering terbangun √Sering terbangun
□ Sulit mengawali √Sulit mengawali
□ Tidak ada gangguan □ Tidak ada gangguan
Keluhan lainnya ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
4 Personal Hygiene

34
Mandi □ 1x sehari √2x sehari □ 1x sehari √2x sehari
□ Lainnya................... □ Lainnya...................
Gosok Gigi □ 1x sehari √2x sehari □ 1x sehari √2x sehari
□ Lainnya................... □ Lainnya...................
Ganti pakaian □ 1x sehari √2x sehari √1x sehari □ 2x sehari
□ Lainnya................... □ Lainnya...................
Cara Bantuan minimal Dibantu total
Keluhan lainnya
lainnya …………………………………………….

5 Aktifitas latihan
Kegiatan produktif yg bekerja.
dilakukan .......................................... ...........................................

F. Data Psikolois, Sosial, Dan Spiritual


1. Data Psikologis : Pasien merasa putus asa karena sering sakit-sakitan
2. Data Sosial : semenjak sakit, pasien jarang bersosialisasi dengan lingkungan
rumah
3. Data Spiritual : pasien rajin berdoa dan beribadah

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat /


Menurun
1 Hb 9,5
2 Leukosit 19550
3 LED
4 Tromboit 11000
5 Hematokrit 26,9
6 Kadar gula ...... 210
7 Ureum 51
8 Creatitin 1,84
9 Albumin 3,2
10 Ct 3
11 BT 6

B. Radiologi
Rontgen Thorax : - bentuk dan letak jantung normal
- Gambaran bronkhtis

35
36
37
38
H. TERAPI / OBAT
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
Pemberian
1 Ivfd RL 20 tpm intravena Pengganti elektrolit
2 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Iv Antibiotik
3 Inj. Pumpicel 2 amp/12 jam Iv Obat pencernaan
4 Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam Iv Antiemetik
5 Inj. lapibal 1amp/8 jam Iv Vitamin
6 Inj. Sansulin 6-6-6 unit Im Anti DM
7 Sucralfat syrup 3x1 ct Per oral Netralisir asam lambung
8
9

I. ANALISA DATA
No Data Masalah keperawatan Etiologi
1 Data Objektif: Ketidakseimbangan nutrisi kurang Asupan makan yang
Porsi makan habis <½ dari kebutuhan tubuh kurang
porsi
GDS 210 mg/dl
Nadi : 110x/m
HB : 9,5 mg/dl
BB : 44 kg
TB : 155 CM
IMT : 18,3
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan
mual setiap kali
makan,
- Lemes
- terjadi penurunan
BB sejak sakit
sekitar 4 tahunan

2 Data Objektif : Hamnatan mobilitas fisik Penurunan kekuatan


- terdapat ulkus di otot
kaki kiri
- fisik tampak lesu
- kekuatan otot 3
- hb : 9,4 mg/dl

Data Subjektif :
- pasien mengatakan
lemas
- pasien mengatakan
lemas,tidak kuat
berjalan

Data objektif :
3 Kerusakan integritas jaringan Gangguan metabolism
- terdapat ulkus
diabetikum di kaki
39
kiri
- luka berbau, pus
- edema dan
kemerahan
- krakteristik luka
lebar 10 cm, pus,
derajat nekrosis 4,
drainase

Data Subjektif:
- pasien mengatakan
luka tidak sembuh-
sembuh

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan tidak adekuat
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan metabolism
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakseimbangan Nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1.manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 jam, (1100):
berhubungan dengan asupan Keseimbangan nutrisi klien - kaji pola nutrisi klien
tidak adekuat terpenuhi dengan kriteria : - ciptakan lingkungan
Status Nutrisi: asupan yang optimal
makanan dan cairan (1008) -kolaborasi dietisien
untuk pemberian diet
indikator awal tujuan -kolaborasi medis untuk
Asupan 2 3 pemberian terapi mual
makan 2. Status Nutrisi :
secara oral - asupan makanan
Asupan 2 3 secara oral meningkat
cairan -nafsu makan pasien
secara oral meningkat
Asupan 2 3 Managemen mual
cairan (1450)
intravena 1. observasi mual
2. dorong
Keterangan : penggunaan
1. Tidak adekuat teknik
2. Sedikit adekuat nonfarmakologi
3. Cukup adekuat sebelum mual
4. Sebagian besar adekuat 3. kolaborasi
5. Sangat adekuat pemberian anti
emetic
4. pemantauan
elektolit
40
5. pemantauan
Mual&muntah:efek yang GDS
mengganggu (2106) 6. Timbang BB

indikator awal tujuan


Asupan 2 3
makanan
berkurang
Asupan 3 4
cairan
berkurang
Gangguan 2 3
aktivitas
fisik
Keterangan :
1. Parah
2. Banyak
3. Cukup
4. Sedikit
5. Tidak ada

2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka(3660)


jaringan berhubungan keperawatan selama 3x24 jam :
dengan kerusakan , kerusakan integritas jaringan 1. Monitor
metabolisme dapat berkurang dengan kritria karakteristik luka
hasil : termasuk drainnase,
Penyembuhan luka warna,ukuran dan
Sekunder (1103) bau
indikator awal tujuan 2. Ukur luas luka
Periwou 3 2 yang sesuai
nd 3. Bersihkan luka
edema dengan normal
Nekrosis 3 2 saline atau
Bau luka 2 3 pembersih yang
Keterangan: aman
1: sangat besar 4. Berikan perawatan
2:besar luka ulkus pada
3:Sedang kulit
4:tertentu 5. Pertahankan teknik
5:terbatas balutan steril ketika
Keparahan infeksi (0703) melakukan
indikator awal tujuan perawatan luka
6. Anjurkan klien dan
Kemerah 3 4
keluarga pada
an
prosedur perawatan
Drainase 2 3
luka
pus
7. Rujuk pada ahli
Ket:
diet dengan tepat
1:berat
41
2:cukup berat
3:sedang Perawatan luka
4:ringan tidak sembuh (3664)
5:tidak ada 1. Demonstrasikan
kepada pasien atau
keluarga mengenai
prosedur
nperawatan luka
2. Oleskan obat
topical antibiotik
sesuai keperluan

3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan :


berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 ambulasi (0221)
penurunan kekuatan otot jamhmbatan mobilitas fisik 1. Kaji kekuatan otot
klien teratasi , dengan kriteria 2. Dorong pasien
hasil : ambulasi (0200) untuk duduk si
indikator awal tujua tempat tidur
n 3. Konsutasi
Menopang 3 4 fisioterapist
berat 4. Anjurkan untuk
badan mobilasi bertahap
Berjalan 2 3
dngan
pelan
Berjalan 2 3
mengelili
ngi
kamar

42
l. IMPLEMENTASI

No Hari, Implementasi Respon TTD


Dx tanggal, Perawat
jam
1 Senin, 21 - Mengkaji pola makan Data Subjektif:
oktober 2019 pasien -pasien mengatakan
j. 11.30 makan 3x sehari
hanya habis 3 sendok
makan
-Mual dan muntah
sejak dari rumah
Data Objektif:
- Porsi makan habis
¼ porsi makan
- Gds 134
DS :
- Pasien makan
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
sedikit tapi sering sesuai diet DM
DO:
- Porsi makan habis
3 sendok, minum
4 gelas
DS :
Pasien mengatakan
mual masih teraba,
- Memberikan injeksi tidak muntah
ondansentron I ampul DO
- Tidak trjadi reaksi
anafilaktif
2 Senin, 21 - mengkaji status ulkus Data Subjektif:
oktober 2019 - Luka tidak
j. 11. 30 sembuh-sembuh
Data objektif :
- Turgor kulit jelek
- TD: 125/80 mmhg
- Nadi 108x/m
- Suhu 37,8
- Memonitor intake cairan yang - Terdapat luka di
masuk kaki kiri
- memantau adanya oedema Ulkus di kaki kiri
- Lebar 10 cm
- Pus keputihan
- Berbau
- Area luka
kehitaman
Drainase

40
3 Senin, 21 - mengkaji kekuatan otot DO:
oktober 2019 ekstremitas Kekuatan kaki kiri 4
j. 12.30 Kekuatan kaki kanan
5
DS
Pasien mengatakan
lemes
1 Selasa, 22 - Mengkaji ulang pola Data Subjektif:
oktober 2019 makan pasien -pasien mengatakan
j. 14.30 - Pengukuran GDS makan siang hanya
habis 3 sendok makan

Data Objektif:
- Porsi makan
habis ¼ porsi makan
- Gds :

DS:
Jam 17.00 - Menganjurkan makan - Pasien mengeluh
sedikit tapi sering masih mual
DO:
Porsi makan tidak
habis

DS:
-
- Memberkan injeksi DO:
sansulin - Obat masuk
- Memberikan injeksi sesuai waktu dan
ondansentron I ampul tidak ada efek
- Memberikan injeksi samping obat
pumpicel
- Memberikan terapi oral

2 Selasa, 22 - mengkaji ulang status ulkus Data Subjektif:


oktober 2019 - Minum 3 gelas
j. 14. 30 sejak pagi
Data objektif :
- Turgor kulit jelek
- TD: 118/80 mmhg
- Nadi 105 x/m
- Suhu 37,6
- Luka bau
- Terdapat pus

- Melakukan perawatan luka DS:


dengan prinsip steril -luka terasa lama
- menjelaskan tentang cara sembuhnya, semakin
perawatan luka berbau

41
DO:
- Purulent
- Luka 10 cm
- Bau

3 Selasa , 22 - Mengkaji ulang kekuatan Data subjektif :


oktober 2019 otot - Kaki kiri masih
Jam 16.00 - Melatih ambulasi di tempat terasa berat
tidur - lemes
Data Objektif :
- kekuatan otot 4
- pasien tampak
lemah fisik

Jam 17.00 - Membantu latihan duduk Data subjektif :


di tempat tidur dan - Kaki kiri masih
berjalan perlahan terasa berat
- Lemes
- Jalan terhuyung-
huyung

Data Objektif :
- kekuatan otot 4
- pasien tampak
lemah fisik

1 Rabu, 23 - Mengkaji pola makan Data Subjektif:


oktober 2019 pasien -pasien mengatakan
j. 14.30 - Menganjurkan makan makan 3x sehari hanya
sedikit tapi sering habis 5 sendok makan
- Melakukan pemantauan -Mual, sudah tidak
GDS dan tetesan intravena muntah
Data Objektif:
- Porsi makan habis
¼ porsi makan
- Gds 1
- Ivfd rl 20 tpm

- Memberikan injeksi DS:


j. 17 pumpicel I ampul -

- Memberikan terapi oral DO:


sucralfat syrup Obat masuk
sesuai waktu dan
- Menganjurkan makan tidak ada efek
sesuai diet samping obat

42
2 Rabu, 23 o - mengkaji status ulkus Data Subjektif:
Oktober 2019 - Luka masih basah
j. 15. 30 dan bau
Data objektif :
- Turgor kulit jelek
- TD: 125/88 mmhg
- Nadi 115x/m
- Suhu 38
- Pus berkurang
- Bau berkurang

j. 16.00 - Merawat luka dengan


prinsip steril
- Kolaborasi untuk
pembersihan luka di kamar
operasi
3 Rabu, 23 - Melatih ambulasi berjalan ke DS:
oktober 2019 kamar mandi - Berjalan pelan
j. 15.00 - Masih
sempoyongan jika
tidak dibantu
DO :
- Berdiri dengan
pegangan
- Berjalan di bantu

L. EVALUASI
No Hari, Evaluasi TTD
Dx tanggal, jam perawat
1 Senin, 21 S (subjektif)
Oktober 2019 Pasien mengeluh masih mual
Jam 14.00 Pasien mengatakan makan sedikit

O (objektif)
Porsi makan habis 3 sendok

A (analisa): masalah belum teratasi

indikator awal tujuan Akhir2


Asupan 2 3 2
makan
secara oral
Asupan 2 3 2
cairan
secara oral
Asupan 2 3 2
cairan
intravena
43
P (planning)
1.lanjutkan intervensi

2 S (subjektif)
Pasien mengeluh luka masih bau, basah

O (objektif)
- Turgor kulit jelek
- TD: 118/80 mmhg
- Nadi 105 x/m
Suhu 37,5
Lebar 10 cm
- Pus keputihan
- Berbau
- Area luka kehitaman
- drainase

A (analisa): masalah belum teratasi

indikator awal tujuan Akhir


Kemerah 3 4 3
an
Drainase 2 3 2
pus

P : LANJUTKAN INTERVENSI

3
S ; Pasien mngatakan badan masih lemes untuk
duduk
O (objektif)
- kekuatan otot 4

A : Masalah belum teratasi

indikator awal tujua Akhir


n
Menopang 3 4 3
berat
badan
Berjalan 2 3 2
dngan
pelan
Berjalan 2 3 2
mengelili
ngi
kamar
44
P (planning)
1.lanjutkan intervensi

No Hari, Evaluasi TTD


Dx tanggal, jam perawat
1 Selasa, 22 S (subjektif)
Oktober 2019 Pasien mengeluh masih mual
Jam 14.00 Pasien mengatakan makan sedikit

O (objektif)
Porsi makan habis 5 sendok

A (analisa): masalah tidak teratasi

indikator awal Tujuan Akhir2


Asupan 2 3 2
makan
secara oral
Asupan 2 3 2
cairan
secara oral
Asupan 2 3 2
cairan
intravena

P (planning)
1.lanjutkan intervensi

2 S (subjektif)
Pasien mengeluh luka masih bau, basah

O (objektif)
- Turgor kulit jelek
- TD: 128/88 mmhg
- Nadi 110 x/m
Suhu 37
Lebar 10 cm
- Pus keputihan
- Berbau
- Area luka kehitaman
- drainase

45
A (analisa): masalah belum teratasi

indikator awal tujuan Akhir


Kemerah 3 4 3
an
Drainase 2 3 2
pus

P : LANJUTKAN INTERVENSI

S ; Pasien mngatakan badan masih lemes untuk


3 duduk
O (objektif)
- kekuatan otot 4

A : Masalah belum teratasi

indikator awal tujua Akhir


n
Menopang 3 4 3
berat
badan
Berjalan 2 3 2
dngan
pelan
Berjalan 2 3 2
mengelili
ngi
kamar

P (planning)
1.lanjutkan intervensi

No Hari, Evaluasi TTD


Dx tanggal, jam perawat
1 Rabu, 23 Oktober S (subjektif)
2019 Pasien mengeluh mual berkurang
Jam 14.00 Pasien mengatakan makan sedikit

O (objektif)
Porsi makan habis 5 sendok

A (analisa): masalah teratasi

indikator awal tujuan Akhir2


46
Asupan 2 3 3
makan
secara oral
Asupan 2 3 3
cairan
secara oral
Asupan 2 3 3
cairan
intravena

P (planning)
1.pertahankan intervensi

2 S (subjektif)
Pasien mengeluh luka masih bau, basah

O (objektif)
- Turgor kulit jelek
- TD: 132/70 mmhg
- Nadi 100 x/m
Suhu 37
Lebar 10 cm
- Pus keputihan
- Berbau
- Area luka kehitaman
- drainase

A (analisa): masalah teratasi

Indicator Awal tujuan Akhir


Kemerah 3 4 4
an
Drainase 2 3 2
pus

P : pertahankan intervensi

3
S ; Pasien mngatakan badan masih lemes untuk
berjalan
O (objektif)
- kekuatan otot 4

A : Masalah teratasi

indikator awal tujua Akhir


n
Menopang 3 4 4
47
berat
badan
Berjalan 2 3 3
dngan
pelan
Berjalan 2 3 3
mengelili
ngi
kamar

P (planning)
1.lanjutkan intervensi

48
49