KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CAKUNG PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

JAKARTA

NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMS KECAMATAN

CAKUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber

informasi dan acuan baik mengenai data social, data
medis hingga segala tindakan pengobatan yang
diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus
dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan di puskesmas kecamatan cakung maka
diperlukannya penyelenggaraan rekam medis yang
bermutu tinggi
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas
kecamatan cakung dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan kepala puskesmas kecamatan
cakung sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan
c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Kecamatan Cakungtentang penyelengaaraan rekam
medis
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS
KECAMATAN CAKUNG.

KESATU : Ketentuan yang menyangkut penyelenggaraan rekam

medis sebagaimana terlampir dan merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dalam surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

CAKUNG,

RITA WEDYA ASTUTI

NIP 197407032006042024
 LAMPIRAN 1: KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR…….
TENTANG :
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS MENGGUNAKAN

ICD X

No Nama Penyakit Kode ICD X

1 Alergi makanan L27.2

2 Anemia defisiensi besi D64.9

3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan D50

4 Angina Pektoris I20.9

5 Apendisitis Akut K35.9

6 Amenore primer N910

7 Amenore sekunder N911

8 Artritis osteoartritis M19.9

9 Artritis Rematoid M53.3

10 Askariasis B77.9

11 Asma Bronchiale J45

12 Status Asmaticus J45.902

13 Astigmatisma H52.2

14 Bell’s Palsy G51.0

15 Benda asing di hidung T16

(telinga),T17.1
 (hidung)

16 Benda asing di konjungtiva T15.9

17 Blefaritis H01.0

18 Bronkitis akut J20.9

19 Buta senja H53.6

20 Bronkopneumonia J18

21 Cardiorespiratory arrest R09.2

22 Cutaneus Larva Migran B76.9

23 Calculus K036

24 Coronary Artery Disease I25

25 Cutaneus abses,furunkel,karbunkel L02

26 Demam dengue A90

27 DHF A91

28 Demam tifoid A01.0

29 Demensia F03

30 Dermatitis atopik L20

31 Dermatitis kontak alergi L23

32 Dermatitis kontak iritan L24

33 Dermatitis numularis L20.8

34 Dermatitis seboroik L21

35 IDDM E10

36 NIDDM E11

37 Disentri basiler dan amuba A06.0

38 Dislipidemia E78.5

39 Dismenore N946

40 Eklampsia O15
41 Epilepsi G40.9

42 Epistaksis R04.0

43 Exanthematous drug eruption L27.0

44 Fixed drug eruption L27.0

45 Faringitis J02.9

46 Filariasis B74

47 Fluor albus/vaginal discharge non N98.9

gonorhea

48 Fraktur terbuka,tertutup T14

49 Furunkel pada hidung J34.0

50 Gagal jantung akut/kronik I50.9

51 Gangguan campuran ansietas dan depresi F41.2

52 Gangguan psikotik F20

53 Gastritis K29.7

54 Gastroenteritis A09

55 Glaukoma akut H40.2

56 Gonore A54.9

57 Gangren kronis K051

58 Gangren Pulpa K041

59 Ginggivitis akut K050

60 Ginggivitis kronis K051

61 Haemoroid grade 1-2 I84

62 Hepatitis A B15

63 Hepatitis B B16

64 Herpes simpleks tanpa komplikasi B00.9

65 Herpes Zoster tanpa komplikasi B02.9

66 Hiperemesis gravidarum O21.0

67 Hiperglikemi hyperosmolar non ketotik R73.9

68 Hipermetropia H52.0

69 Hipertensi esensial I10

70 Hiperuricaemia/Gout E79.0

71 Hipoglikemia ringan E16.2

72 HIV AIDS tanpa komplikasi Z21

73 Hordeolum H00.0

74 Hiperemi Pulpa K021

75 Iritasi Pulpa K020

76 Impetigo L01

77 Infark miokard I21.9

78 Infark serebral/stroke I63.9

79 Infeksi pada umbilikus P38

80 Infeksi saluran kemih N39.0

81 Influenza J11

82 Insomnia G47.0

83 Intoleransi makanan K90.4

84 Karies gigi K02

85 Kandidiasis mulut B37.9

86 Katarak H26.9

87 Kehamilan ektopik O00

88 Kehamilan normal O80.9

89 Kehamilan kembar/gemelli O300

90 Kejang demam R56.0

91 Keracunan makanan T62.2

92 Ketuban Pecah Dini (KPD) O42.9

93 Kolesistitis K81.9

94 Konjungtivitis alergi H10.1

95 Konjungtivitis infeksi H10.9

96 Laringitis J04.0

97 Lepra L30

98 Leptospirosis (tanpa komplikasi) A27.9

99 Liken simpleks kronis/neurodermatitis L28.0

100 Limfadenitis B70

101 Lipoma D17.9

102 Luka bakar derajat 1 dan 2 T30

103 Malabsorbsi makanan K90.9

104 Malaria B54

105 Malnutrisi energi protein E46

106 Mastitis N61

107 Mata kering/dry eye H04.1

108 Migren G43.9

109 Missed abortion O021

110 Miopia H52.1

111 Moloscum kontangiosum B08.1

112 Morbili tanpa komplikasi B05.9

113 Napkin eczema L22

114 Nekrosis pulpa K041

115 Obesitas E66.9

116 Otitis eksterna H60.9

117 Otitis media akut H65.0

118 Otitis media suppurative akut H66.0

119 Periodontitis kronis K053

120 Periodontitis akut K052

121 Pulpitis K040

122 Parotitis B26

123 Pedikulosis Kapitis B85.0

124 Perdarahan ante partum O469

125 Perdarahan post partum O72.1

126 Perdarahan subkonjungtiva H57.8

127 Peritonitis K65.9

128 Pertusis A37.8

129 Persalinan lama O63.9

130 Placenta praevia O44

131 Pitiriasis rosea L42

132 Pioderma L08.0

133 Pitiriasis versicolor B36.0

134 Pneumonia aspirasi J69.0

135 Pneumonia J18.9

136 Polimialgia rematik H53.3

137 Pre-eklampsia O14.9

138 Presbiopia H52.4

139 Rabies A82.9

140 Reaksi anafilaktik T78.2

141 Reaksi gigitan serangga T63.4

142 Refluks gastroesofageal/GERD K21.9

143 Rhinitis akut J00

144 Rhinitis alergika J30.4

145 Rhinitis vasomotor J30.0

146 Retensio placenta O73

147 Serumen prop H61.2

148 Sifilis stadium 1 dan 2 A51 (early), A52

(late)

149 Skabies B86

150 Skistosomiasis B65

151 Status epileptikus G41.9

152 Strongiloidosis B78.9

153 Syok B57.9

(septic,hipovolemik,kardiogenik,neurogenic)

154 SVT (supraventricular takikardi) I47.1

155 Taeniasis B68.9

156 Takikardi R00.0

157 Tension headache G44.2

158 Tetanus A35

159 Tetanus neonatus A33

160 Tirotoksikosis E05.9

161 Tonsilitis J03.0

(Akut),J35
(Kronik)

162 Tinea kapitis B35.0

163 Tinea barbae B35.0

164 Tinea fasialis B35.0

165 Tinea korporis B35.4

166 Tinea kruris B35.6

167 Tinea manum B35.2

168 Tinea Pedis B35.3

169 Tinea unguium B35.1

170 Tuberkulosis paru BTA + A15

171 Tuberkulosis paru BTA-/TBC klinis A16

172 Urtikaria (akut dan kronis) L50, L50.9

173 Vaginitis N76.0

174 Varisela tanpa komplikasi B01.9

175 Vertigo (benign paroxysmal positional R42

vertigo)

176 Veruka vulgaris B07

177 Vulvitis N76.0

178 Vulnus T14.1

 LAMPIRAN 2: KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR…….
TENTANG :
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

TERMINOLOGI YANG DIPERGUNAKAN DALAM PELAYANAN DI

PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG

No Kategori Singkat Keterangan

an

1. Hasil KU Keadaan Umum

Pemeriksaan

PF Pemeriksaan Fisik

BB Berat Badan

TB Tinggi Badan

TD Tekanan Darah

S Suhu

N Nadi

RR Resoiratory Rate

Dbn Dalam Batas normal

APS Atas Permintaan sendiri

Presbo Presentasi bokong

Preskep Presentasi kepala

presmu Presentasi muka

k

tak Tidak ada Kelainan

I Inspeksi
 P Perkusi

Pal Palpasi

Aus Auskultasi

C/P Cor/Pulmo

Abd Abdomen

H/L Hepar/Lien

BU Bising usus

Ekst Ekstremitas

Konj Konjungtiva

Tonsil
T0

KGB Kelenjar Getah Bening

NT Nyeri tekan

NK Nyeri ketok

NTE Nyeri tekan epigastrium

SN Suara nafas

BJ Bunyi Jantung

Permukaan Gigi M Mesial

O Oklusal

D Distal

V Vestibular (Bukal/Labial)

L Lingual/Palatal

Keadaan Gigi Sou Gigi sakit/normal

Non Gigi tidak ada/tidak diketahui

Une Un-erupted

Pre Partial erupted

 Imv Impacted visible

Ano Anomali

Att Atrisi

Abr Abrasi

Car Caries/karies

Crf Crown fracture/fraktur mahkota

Nvt Gigi non vital

Rrx Sisa akar

Mis Gigi hilang

Bahan Restorasi Amf Amalgam Filling

Gif GIC

Cof Composite filling

Restorasi Rct Root canal treatment/Perawatan

saluran akar

Protesa Prd Partial denture

Fld Full denture

Gigi I1 Gigi Insisivus pertama kanan

rahang atas

I2 Gigi Insisivus kedua kanan rahang

atas

I3 Gigi Kaninus kanan rahang atas

I4 Gigi Premolar pertama kanan

rahang atas

I5 Gigi Premolar kedua kanan rahang

atas

I6 Gigi Molar pertama kanan rahang

atas

I7 Gigi Molar kedua kanan rahang

 atas

I8 Gigi Molar ketiga kanan rahang

atas

21 Gigi Insisivus pertama kiri rahang

atas

22 Gigi Insisivus kedua kiri rahang

atas

23 Gigi Kaninus kiri rahang atas

24 Gigi Premolar pertama kiri rahang

atas

25 Gigi Premolar kedua kiri rahang

atas

26 Gigi Molar pertama kiri rahang atas

27 Gigi Molar kedua kiri rahang atas

28 Gigi Molar ketiga kiri rahang atas

31 Gigi Insisivus pertama kiri rahang

bawah

32 Gigi Insisivus kedua kiri rahang

bawah

33 Gigi Kaninus kiri rahang bawah

34 Gigi Premolar pertama kiri rahang

bawah

35 Gigi Premolar kedua kiri rahang

bawah

36 Gigi Molar pertama kiri rahang

bawah

37 Gigi Molar kedua kiri rahang bawah

38 Gigi Molar ketiga kiri rahang bawah

41 Gigi Insisivus pertama kanan

rahang bawah
 42 Gigi Insisivus kedua kanan rahang
bawah

43 Gigi Kaninus kanan rahang bawah

44 Gigi Premolar pertama kanan

rahang bawah

45 Gigi Premolar kedua kanan rahang

bawah

46 Gigi Molar pertama kanan rahang

bawah

47 Gigi Molar kedua kanan rahang

bawah

48 Gigi Molar ketiga kanan rahang

bawah

2. Diagnosis

1. BP UMUM DM Diabetes Mellitus

NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes

Mellitus

DB Demam Berdarah

DBD Demam Berdarah Dengue

DD Demam Dengue

DHF Dengue Haemorrhagic fever

DF Dengue Fever

ISK Infeksi Saluran Kemih

IDDM Insulin Dependent Diabetes

Mellitus

GO Gonorrhoe

CKD Chronic Kidney Disease

GNA Glomerulonefritis Akut

GNK Glomerulonefritis Kronik

TBC Tuberkulosis

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas

AB Asma Bronchial

RA Remathoid Artritis

AMI Akut Myocard Infark

CAD Coronary Artery Dsease

CVD Cerebrovascular Disease

OMA Otitis Media Akut

OMSK Otitis Media Supuratif Kronik

SN Sindrom Nefrotik

CC Common Cold

HT Hypertensi

GED Gastroenteritis Dehidrasi

CKR Cedera Kepala Ringan

Obs Observasi

GERD Gastroesophageal Reflux Disesase

CKB Cedera Kepala Berat/Sedang

/CKS

BP Bronchopneumonia

RFA Rhinifaringitis Akut

GE Gastroenteritis

TFA Tonsilo Faringitis Akut

KD Kejang Demam

MH Morbus Hansen/Kusta

DKA Dermatitis Kontak Alergi

 DKI Dermatitis Kontak Iritan

SNH Stroke Non Haemorrhagik

SH Stroke Haemorrhagik

LLA Leukemia Lymphocytic

/LLK Akut/Chronic

SLE Systemic Lupus Erythomatosus

CLM Cutaneous Larva Migrans

MDR Multi Drug ResistenResisten Obat

/RO

2. KIA/Ruan PEB Pre Eklampsi Berat

g Bersalin

PER Pre Eklampsi Ringan

KPD Ketuban pecah Dini

KET Kehamilan Ektopik Terganggu

HDK Hipertensi Dalam Kehamilan

PAP Pendarahan Ante Partum

DKP Disproporsi Kepala Panggul

Inpartu Intra Partum

Ab Abortus

3. Poli Gigi GP Gangren Pulpa

GR Gangren Radix

3 Laboratorium Hb haemoglobin

BTA Bakteri Tahan Asam

 GDS Gula Darah Sewaktu

GDP Gula Darah Puasa

GDPP Gula Darah Post Prandial

Ht Haematokrit

LED Laju Endap Darah

HCG Human Chorionic Gonadotropin

test test

SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic

Transaminase

SGPT Serum Glutamic Pyruvic

Transaminase

Tg Trigliseride

HDL High density Lipoprotein

LDL Low Density Lipoprotein

HbsAg Hepatitis B antigen

CT Clooting Time

BT Blooding Time

A.U Asam Urat

UL Urine Lengkap

UR Urine Rutin

DL Darah lengkap

DR Darah Rutin

H2TL Haemoglobin,haematocrit,trombosit
,leukosit

TCM Test Cepat Molekuler

4 Farmasi PCT Paracetamol

GV Gentian Violet

TM Tetes Mata

TT Tetes Telinga

SM Salep Mata

SK Salep Kulit

PK Kalium Permanganat

Dexa Dexamethason

Mp Pulv Dibuat dalam sediaan puyer

AC Ante Cunam (sebelum makan)

PC Post Cunam (Sesudah makan)

Syr Syrup

Supp Suppositoria

Vag tab Vaginal tablet

Dtd Dalam tiap dosis

Gtt tetes

ISDN Isosorbid Dinitrate

Bicnat Bikarbonat Natrikus

THP Tri Hexil Phenidil

Haldol Haloperidol

IM Intra Muscular

IC Intra Cutan

SK Sub Kutan

IV Intra Venous

SL Sub Lingual

Kalk Kalsium Laktat

SF Sulfas Ferrosus
 SA Sulfas Atropin

LAMPIRAN 3: KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR…….
TENTANG :
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP

REKAM MEDIS

No Petugas Kesehatan Puskesmas Tugas

Kecamatan Cakung

1 Pendaftaran Petugas Loket Mencari rekam medis lama/

Mengisi form register baru

Mengarahkan pasien ke tempat

pelayanan medis

2 Medis Dokter Umum Pelayanan di Poli Umum/UGD

 Dokter Gigi Pelayanan di Poli Gigi

3 Paramedis Perawat Pelayanan di Poli Umum/UGD

Perawat Gigi Pelayanan di Poli Gigi

Bidan Pelayanan di KIA/Persalinan

4 Farmasi Apoteker Pelayanan di Apotik

Asisten Apoteker Pelayanan di Apotik

5 Gizi Nutrisionis Pelayanan di ruang gizi

6 Kesehatan Sanitarian Pelayanan di klinik sanitasi

Masyarakat

= Penyuluh Pelayanan penyuluhan

l Kesehatan kesehatan

7 Laboratorium Analis Pelayanan di Laboratorium

8 Tenisi Medis Perekam Medis Pelayanan rekam medis lama

danmenyimpan kembali ke rak
rekam medis

1. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat

diberikan copy-an resume atau ringkasan peawatan pasien
berupa hasil pemeriksaaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

2. Penanggung jawab berkas rekam medis bertangguang jawab

atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis

3. Jika ada pihak luar yang membutuhkan akses terhadap rekam

medis harus membuat permohonan secara tertulis dan
mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur
yang berlaku. Pihak luar tersebut wajib menjaga kerahasiaan.

4. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:

5. Cara identitas pasien dipastikan minimal dengan dua cara dari
cara identifikasi sebagai berikut : nama pasien, alamat/tempat
tinggal, tanggal lahir, nama KK dan nomor rekam medis.

6. Rekam medis wajib disimpan untuk jangka waktu 2 tahun

terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. Setelah
batas waktu yang ditetapkan dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan dengan cara dibakar kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medis.

7. Rekan Medis Pasien Rawat Inap

 Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien dipulangkan.
 Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam
medis dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medis.
 Ringkasan pulang dan pesetujuan tindakan medis
disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung
dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut

8. Rekam Medis Pasien rawat Jalan

 Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat
 Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam
medis dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
 Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan
persetujuan tindakan medis tersebut

9. Rekam medis dimasukkan kedalam family folder dan disimpan

pad arak penyimpanan di loket pendaftaran
A. Isi Rekam Medis sebagai berikut:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pemeriksaan Umum,
Pelayanan KIA/KB, Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Mulut
a) Identitas pasien, data imunisasi
b) Tanggal kunjungan dan poli tujuan
c) Anamnesa (subjektif)
d) Pemeriksaan fisik, obstetric dan ginekologi,
Odontogram (Objektif)
e) Diagnosis/masalah (Assesment)
 f) Terapi dan tindakan (Planning)
g) Tanda tangan pemeriksa
b. Rekam Medis pasien UGD dan Rawat Inap
a) Identitas pasien
b) Label trise
c) Anamnesa
d) Vital sign
e) Pemeriksaan head to toe
f) Diahgnosis (dating dan pulang)
g) Terapi
h) Keadaan pulang
i) Catatan dokter dan catatatn perawat

B. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam
medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat atau mengisi rekam
medis atas perintah/pendelegasian secaratertulis dari dokter
dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

10. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan

ditindak lanjuti setiap tiga bulan oleh tim mutu pmkp

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

CAKUNG,

RITA WEDYA ASTUTI

NIP 197407032006042024